長寿化に伴い.骨盤底機能障害（PFD）の有病率は年々増加し.中高年女性のQOLに深刻な影響を及ぼしています。 従来.骨盤臓器脱（POP）に対する手術療法は.経膣的子宮摘出術と単純な膣壁前方・後方修復が中心で.術後の再発率も高い。 POPの病因や骨盤解剖の研究の進展.手術器具や修復材の開発により.POPの外科的治療の成績は著しく向上しています。 しかし.ポリプロピレンメッシュの経膣使用に伴う合併症やメッシュ使用の適応については.臨床的に早急に解決しなければならない課題として残っています。 メッシュの合併症や術後再発には.メッシュのしわが関係していることが示唆されています。 当院で経膣PROSIMAメッシュとHigh Uteroligament Suspension（HUS）を併用した重症POP70例の臨床成績と超音波下のメッシュ計測の経過観察結果を報告する。
材料と方法
I. 基本情報
70名の平均年齢は66±10.42歳（44～80歳），平均肥満度は23.59±2.28kg/㎡，平均妊娠・出産回数は4（1）回であった． 内科的合併症は56例（80％）で.高血圧45例.糖尿病16例.冠動脈疾患21例.脳血管障害7例.旧脳梗塞と白質病変.気管支拡張症2例.その他子宮筋腫.子宮腔内貯膿など各1例であった。
骨盤臓器脱の程度は骨盤臓器脱定量的病期分類法（POP-Q）で判定した。70例中68例がPOP Q stage III.2例がPOP Q stage IV.20例が複合尿失禁.1例が軽度便失禁を認めた。70例はすべてPOP手術初回患者であった。 脱腸の部位別では.子宮脱と膣前壁の重度の膨隆が70例.膣後壁の重度の膨隆が15例.旧II度の会陰裂傷が60例であった。 脱腸の前に尿漏れの既往があり.咳.くしゃみ.笑い.運動.屈伸.起立のいずれかがあり.さらに咳.綿棒.パッドテスト.排尿日記.脱腸矯正後の尿力学検査でストレス性尿失禁（SUI）が認められた場合にSUIと臨床診断された。 骨盤内病変や尿路閉塞の存在を除外するため。 術前の子宮頸部細胞診のスミアはルーチンに行われます。 術前にエストロゲン配合の軟膏を塗布し.油を塗ったガーゼロールで7～14日間子宮を戻し.毎日座浴とドーチングで膣の準備をします。 手術前に定期的に腸内洗浄の準備を行います。
II.手術の方法
1.麻酔：5例を除き.硬膜外＋クモ膜下ブロック併用で麻酔を行った。 麻酔の0.5時間前にCeftriaxone sodium 1gまたはAzithromycin 0.5gを静脈内投与した。
2.手術方法：手術は同じ主治医と2-3人の副主治医が担当した。 全例に経膣的子宮摘出術を行い.その後HUS[1]を行い.腹膜の閉鎖を行った。 プロシーマメッシュは.膣切開部を縫合する前に設置されました。 その設置方法は.文献に記載されています[2]。 骨盤の前方および中央部の欠損が主な症例では前プロシマと高位仙骨靭帯懸垂を併用し.後壁膨隆ステージIII以上の症例ではフルプロシマとHUS懸垂を併用する。 抗SUI：SUI患者20例において.ProsimaメッシュとHUSの使用終了後.de Levalの記載した方法に従い.尿道中部膣前面粘膜に古典的な後尿道TVT（tension-free vaginal tape：TVT）を行い.合計20例に経尿道TVT-O（Gynecare TVT TM Obturator System）を実施した[3]。 手術終了時に膣全長（TVL）.膣容量（指で計算）.性器裂孔（GH）.会陰体（PB）を測定し.TVLの長さに合わせてVaginal Support Device（VSD）を設置した。 設置後.VSDを両側の肛門挙筋に2針で固定し.膨張させる。
3.術後管理：術後24時間後に膣内バルーンを抜去する。 4週間後に外来でVSDを摘出し.3ヶ月間は腹圧が上がらないように重いものを持ったり（5kg以上）.激しい肉体労働を避けたほうがよい。
4.術後経過観察：術後1ヶ月に外来でVSDを除去し.患者の婦人科臨床検査を実施する。 手術成功の客観的基準は.脱出の最遠位端で≦0cm（♀レベル）であり.≦0cmを解剖学的再配置成功.＞0cmを解剖学的再配置失敗と定義した[4]。 また.労作時の膣容積とTVL.GH.PBデータを測定し.排尿.失禁.排便.VSD設置に対する耐性について質問した。 また.術前・術後のPFIQ-7とPFDI-20の質問票により.患者さんの症状やQOLの改善度を評価しました[5]。
5.超音波検査：術後1ヶ月と2-3ヶ月に.アメリカのZowie社製カラー超音波診断システム（ZONARE 4.0）にC6-2/CH3-6 MHZプローブを装着し.経会陰超音波で患者の前網の位置と長さをそれぞれ測定した。 患者の膀胱を適度に満たし.平らに切り詰めた状態で.プローブ表面をカップリング剤で覆い.保護フィルムで覆い.保護フィルムの外側で再度カップリング剤を塗布し患者の会陰部に設置した。
III.統計手法
統計解析にはSPSS 10.0を使用し.正規分布データにはPaired t-testを使用した。
RESULTS
I. 手術
HUSにPROSIMAメッシュを併用した症例は.前方メッシュのみ（PROSIMA A）55例.フルメッシュ（PROSIMA C）15例の計70例であった。 子宮摘出術は70例.両側付属器切除術は10例.会陰部修復術は60例.TVTおよびTVT-Oは20例で行われた。 全例に術中膀胱鏡検査を実施し.両側の尿管開存と膀胱壁の損傷がないことを確認した。 平均手術時間は195±46.57分（135～210分），PROSIMA A＋HUSは189分，PROSIMA C＋HUSは210分，平均出血量は160±63.70ml（80～300ml）で輸血は不要であった． 術後カテーテルは平均7.0±0.94日留置され，平均在院日数は10.1±2.9日であった．
II.主観的・客観的有効性と経過観察
術後経過は平均13ヶ月（2-19ヶ月）で.経過観察時の脱腸の最遠位部は子宮上.平均膣深度は約8.5cm.平均容量は2指.恥骨裂は術前6.1cmから術後3.3cm.会陰部は術前2.3cmから術後4.3cmへと増大し.目的治癒率100%を達成しました。 7例（10％）はいずれも1cm未満で.2011年IUGAとUCSによる膣メッシュ合併症の分類では1-2A-B/T2-3/S1-2の小型局所露出に分類され.いずれも外来でのエストロゲン投与と露出部局所切除で治癒し.術後の下肢痛は不要であった。 術後4週間経過した70例のうち，VSDを4週間未満で留置して脱落した2例を除き，68例は4週間留置し，いずれも違和感のため早期に抜去した。68例中10例は膣分泌物の過剰を訴えたが，検査で明らかな局所感染や創感染はなかった。抗SUI術後1年後に尿漏れが著しく改善した20例，咳の後に軽い漏れがあった2例で，再度抗SUI術は要しなかった。 1例は軽度のSUIを新たに発症し.術前評価ではSUIを認めず.現在も経過観察中である。 自覚症状質問票の結果，重症POP70例では術前にPFIQ-7，PFDI-20質問票スコアが53.57，51.43，術後に19.20，18.55であり，70例では経会陰超音波検査で膀胱下部と膣中上部にメッシュが位置しており，術後1カ月と2～3カ月後に測定した平均前後メッシュ径は3.5 cmであった． メッシュの前後径は2.8cmで.1ヶ月と2-3ヶ月の測定値に統計的な差はなかった。
表1 70人の手術前後のPOP-Q指標（cm）の変化
表示ポイント 術前術後13ヶ月 P
Aa 2.0±0.5 -3.0±0.00 <0.05
Ba 4.0±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05
C 3.5±1.0 -8.5±0.5 ＜0.05
gh 6.1±0.4 3.3±0.4 ＜0.05
pb 2.3±0.4 4.3±0.5 ＜0.05
tvl 7.7±0.3 8.5±0.4 ＜0.05
Ap -1.5±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05
Bp -1.8±0.3 -3.0±0.00 ＜0.05
D -1.5±0.5 – –
ディスカッション
I. プロシーマ・メッシュ・リペア・システムの特徴
ここ20年ほどの間に.POPの治療にポリプロピレンメッシュを適用することで.従来の自家組織によるPOP修復の高い再発率を補い.全体の成功率は71～100％となっています[6]。 未切断の合成メッシュは.前壁を両側の骨盤筋膜腱弓に縫合し.後壁を直腸の膨張の程度に応じて切断し.膀胱と直腸の表面に平らに敷いて固定する必要があり.高い解剖学的知識と外科的技術が必要で.操作が難しく時間がかかるうえ.メッシュを平らに置くことは簡単ではありません。 プレカットされた骨盤底メッシュを複数のガイド針で穿刺し.体表の皮膚に固定するプロリフトシステムは.手術を大幅に簡略化し.POPQステージIII～IVの患者さんの治療で平均87％（75～94％）の客観的治癒率を達成しました。 しかし.これらの体皮固定式骨盤底筋修復カセットは.メッシュ面積が大きいことやガイド針のブラインド穿刺により.膣壁の硬直.メッシュの露出.臀部や大腿部の穿刺部での痛みなどの合併症も併発しています。 さらに外傷や合併症の発生率を下げるため.2007年にオーストラリアのマーカス・キャリー教授によって.ボディピアスの穴のない「GYNECARE PROSIMA TM骨盤底修復システム」が発明・報告されました。 このシステムは.膣壁の前方および後方を修復するために.一端が分岐し.もう一端が台形の.全体として「Y」の形をした2つの同じメッシュで設計されています。 前壁修復の場合は.メッシュの台形部分を膀胱表面から内転筋.骨盤筋膜腱弓まで.両分岐を坐骨棘の前方に配置し.後壁修復の場合は.メッシュの台形部分を直腸の前方に.両分岐を仙骨棘靱帯のすぐ外側に配置します。 また.カット＆ステッチ方式のメッシュ配置に比べ.より深く.より強い位置でメッシュを配置することができます。 体表に固定点を持つプロリフト型修復術に比べ.穿刺部位が浅いため骨盤底の固定力がやや弱く.重度のPOP治療には不向きですが.手術部位の分離面積が小さく.前壁と後壁は前上座棘と仙骨棘靭帯まで分離すればよく.「Y」字型のメッシュは前と後ろのインサーターを合わせて挿入するなど.独自のメリットがあることが分かります。 Y」字型のメッシュは.支持する前方-後方挿入器を用いて挿入することができ.ブラインド穿刺や皮膚穿刺による出血.感染.術後疼痛などの合併症を回避でき.習得が容易で普及が進みやすいと言えます。
II.プロシマ骨盤修復システムおよびプロシマと高位仙骨靭帯懸垂術の併用適応症
PROSIMAメッシュ骨盤底筋修復システムは.理論的にもデザイン的にも.POPQステージII～IIIで膣壁の前方および後方の膨らみが優勢な方を対象としており.重度のPOP.特に骨盤中央部の欠損には推奨されないものです。 PROSIMA前葉および後葉修復術により後方耳介の位置が2cm改善したという文献報告があるが [4].この手術法が重度の頭頂脱出に対しても十分な支持を与えるかどうかについては証拠が不足している。 PROSIMAパッチ式骨盤底筋修復システムの臨床使用は.純粋な前壁と後壁の膨隆を伴うPOPの患者数が少なく.ほとんどが若年者であること.メッシュ合併症のためパッチによる外科的治療が一般に好まれないことなどの理由から.制限されています。 POPの手術を必要とする患者の大半は.膣壁の前方および後方の膨らみと様々な程度の子宮脱を有するステージIII～IVの患者であることから.本研究では.骨盤中部欠損の正確かつ確実な治療とともに.膣壁の前方と後方の膨らみを治療するプロシーマ修復システムの適用により.プロシーマ法の適応を大幅に拡大し.同時に外傷とメッシュ関連の低減を達成できると結論付けています。 外傷やメッシュに関連する合併症を減らすことが目的です。 以上の考え方に基づき.本研究では重症POPに対してプロシマと高位仙骨靭帯吊り上げ術を併用し.プロシマの手術適応を拡大し.満足のいく臨床成績を得ることができました。
III.プロシーマメッシュと高位仙骨靭帯の併用による有効性の解析
仙骨靭帯吊り上げ術（US）.仙骨靭帯固定術（SSLF）.仙骨コロペクシー（SC）は.骨盤中部欠損の治療において最も成績の良い3つの手術方法と考えられています。 著者らは.重症子宮脱に対する経膣HUSの豊富な臨床経験を蓄積し.確実な治療成績.客観的な中長期成功率98％～100％の術式.より長期の臨床根拠に基づく前・後膣壁修復の充実を実現している[1]。 本研究では.重症POPに対して.ProsimaとHUSの両方の利点を兼ね備え.骨盤全体再建と同等のコンセプトで.骨盤中部欠損をHUSで治療し.骨盤1段目から吊り下げ.骨盤前後欠損と2段目をPROSIMAメッシュ修復システムで治療しながら.経腟式 1回の手術で.骨盤の前方.中間.後方.1段目.2段目の総合的な修復を実現しました。 本研究では.70名の重症POP患者に対してプロシーマメッシュとHUSを併用したところ.主観的にも客観的にも優れた結果が得られ.平均13ヶ月の追跡期間中に全体の客観的治癒率は100％となり.この結果も頂部脱に対する仙棘靭帯固定の治癒率64-97％より高いものでした［7-10］。 文献では.子宮卵巣摘出術後の治療における経膣メッシュの1年後の治癒率は85.7％と報告されており［11,12］.この試験の結果は文献で報告されているものよりかなり優れていた。T. SayerはProsimaメッシュ単独での29ヶ月（平均24～34ヶ月）での中間追跡結果を報告したが.POP Qステージ0～Iを治癒基準にすると.解剖学的治癒率はわずか69.1％となった。 しかし.これらの症例の84.5%は脱腸の最遠位部が子宮より上にあり.II期を解剖学的治癒の基準とした場合.骨盤症状および性機能の有意な改善を伴う成功率は84.5%となることが示唆された（p＜0.01）。 文献によると.メッシュの露出率は9.1％.新たな失禁は5％.再発した脱腸の3.3％で更なる脱腸手術が行われたと報告されている[13]。 文献によると.子宮を温存した骨盤再建は.頸部の伸長とより高い鼻孔脱出のリスクを伴う可能性があり [14, 15] .そのため本研究ではすべての患者が子宮摘出を併用している。 PROSIMA骨盤底修復の1年追跡調査では.PROSIMAメッシュ露出率は8.0％ [4] で.これは他の完成品メッシュ修復システムより著しく低く.本研究では10％とした。 . 坐骨棘の前方に固定できるため.患者の咬合解剖や術者の手術レベルに関係なく.膀胱表面.膣粘膜下層に後壁メッシュのようにテンションフリーで平らに敷くことができるのである。 メッシュを平らにするために.前部と後部のインサーターでアシストします。 インサーターの矢印の方向で示される.湾曲した前方インサーターのユニークなデザインは.パッチの左右の側枝が坐骨に到達し.よく接着するようにアシストしています。 また.後方インサーターにより.メッシュの側枝が傍脊柱から坐骨に確実に到達します。 パッチの「Y」字型デザインは.前後径6cm.最大左右径8cmで.Proliftよりもメッシュ面積が非常に小さく.侵襲率も低くなっています。 メッシュの面積はびらん率と有意な相関があること.膣前壁と膣後壁の修復のメッシュはバラバラのローブであるため.膣前壁と後壁を別々に修復し.膣先端部をメッシュで覆わないため.最もびらんしやすい先端部のびらんを回避できるというコンセンサスがあります。 本研究で手術時間が長くなったのは.子宮摘出術.ステップ数.術中膀胱鏡検査が関係している。 結論として.プロシーマメッシュとHUSの組み合わせは.本研究の主観的なアンケートスコアに反映されているように.重度の脱出症の治療において.解剖学的構造を回復し.それによって骨盤底臓器の機能を改善する.合理的に有効であることがわかった。
IV. PROSIMAにおける膣内サポートデバイス（VSD）の優位性
Prosima修復システムのメッシュのデザインを考えると.VSDの配置は.手術の使用と合わせて.手術の効果を確保する上で重要なステップとなります。 組織の生着初期に膣を継続的に支持し.腹圧や動作によるパッチのズレを防止し.組織との融合初期にメッシュのシワを防止することができます。 また.VSDは膣の長さに合わせて適切な大きさで設置することが肝要です。 VSDが大きすぎると.縁が子宮の外に出てしまい.患者さんに不快感を与えるため.通常の生活に支障をきたすことがあります。 VSDが小さすぎると.膣内支持がうまくいかず.患者の動きで膣から抜け落ちたり.吸収糸が切れてメッシュが組織と融合しない可能性があります。 術後VSDを設置した70例のうち.15例が大.46例が中.9例が小であった。 大と中の設置割合が高いのは.HUSを同時に行ったため.膣が深くなったことと関係があると思われる。 非吸収性のポリプロピレンメッシュは.約28日間.組織と安定的に融合することができた[16]。 動物実験では.メッシュを埋め込んでから最大張力に達するまでの時間は25日であることが示されている[17]。 そのため.ProsimaシステムでのVSD設置は3～4週間が推奨されています。 文献によると.1年後のフォローアップでは.21日未満のVSD設置患者のうち.0/I期のPOPを維持できたのは52.9%のみであった。 一方.VSD留置後21日以上経過した患者の80.5％がPOPステージ0/Iであった[4]。 膣内バルーンは.ガーゼロールよりも膣壁を均一に圧迫することができます。 また.患者さんの腟の容積に合わせてバルーンの膨らみを適切に調整することで.より適度な腟内圧力を得ることができます。
V. 超音波照射によるメッシュの崩壊
動物実験では.ポリプロピレンメッシュはメッシュの潰れに伴う組織内の激しい炎症反応を引き起こし.動物モデルではメッシュの直径が約16％短くなり.面積が約28％減少した18。Tunnら[19]は.13例の前壁ペリジメッシュ修復後6週間で.メッシュは元のメッシュ長の45％しかなかった.と報告しており.メッシュの短さの測定値が様々である理由を示唆している。 手術手技の理由や.メッシュの尾側での張力の違いによりメッシュにしわが寄ることも考えられる。 loらは.ポリプロピレンスリング移植後3年目の変化を観察し.時間の経過とともに尿道下スリングの厚さと幅が増加していることを示した[20]。 これは.メッシュの肥厚や繊維化が同時に発生し.メッシュが予想以上に小さな面積で覆ってしまうことに関連すると考えられます。 また.術中にメッシュが広がらず.メッシュの折れが生じることが.超音波検査でメッシュが短くなる主な原因であるとされており.Kamilらは.Proliftの前葉の長さを超音波検査した結果.2つのメッシュの測定値に差が生じる原因が術中のメッシュ折れにあると文献で報告しており.術式にさらなる改善が必要ではないかという指摘がなされています。 彼の論文では.術後4日目に経膣的に測定したメッシュの長さが術前と比較してそれぞれ57.1mm対90.3mmと有意差があり.術後3～5ヶ月の超音波検査でのメッシュの長さも57.1mm対48.3mmと差が小さく.術中の折り返しによるメッシュ短縮が考えられると結論付けている [21]． この研究の限界は.超音波下でのメッシュの測定が術後すぐではなく.術後1ヶ月目に行われたこと.メッシュの厚みの追跡が行われなかったことであり.メッシュのしわの真の原因が術中のメッシュが広がらないことによるものか.術後の組織の線維化によるものか明らかにすることができないことです。 本研究では.術後2-3ヶ月で前嶋前葉の53％のしわが認められたが.これは外科的再建の客観的結果に影響せず.頂部懸垂が第一レベルの骨盤支持を確保し.前壁メッシュが最も再発しやすい膀胱膨隆を防止するという我々の手術設計と関係していると考えられる。
結論として.Prosimaメッシュ修復システムは.機械的支持により骨盤底の筋膜組織を補強し.施行が簡単で.中等度の骨盤臓器脱に対する治癒率が高く.低侵襲であり.HUSと組み合わせて骨盤全体を修復すれば重度のPOPも治療でき.1年間のフォローアップで良好な結果が得られると思われる。 長期的な結果はまだ観察中です。