世界保健機関（WHO）によると.21世紀には.不妊症は腫瘍.心疾患に次いで3番目に多い病気になると言われています。 現在.中国における不妊症の発生率は年々増加しており.全人口の約5～15％を占めています。 調査統計によると.全不妊症のうち。
男性不妊と女性不妊の主な原因は.1.排卵機能障害.2.卵管因子.3.生殖器官の異常発達.4.生殖器感染.5.免疫学的因子の5つにまとめられる。男性不妊の主因は.1.性機能障害.2.精液品質異常.3.精索静脈瘤.4.免疫学的因子.5.精巣炎・精嚢炎など生殖器感染である や前立腺炎など
セクションI：卵管機能不全のインターベンション治療
I. 概要
女性不妊症の原因となる多くの要因の中で.卵管閉塞は最も一般的な原因の一つであり.その発生率は女性不妊症患者に占める割合として文献に報告されています。 卵管性不妊症の約半数を占める近位卵管閉塞は.生殖器系の炎症.結核.中絶後の感染など.非特異的な炎症性疾患によるものがほとんどである。
診断名
卵管性不妊症の診断は比較的容易であり.通常.子宮卵管造影により行われるが.卵管痙攣.膜性癒着.粘液栓閉塞.操作などにより.ルーチンの子宮卵管造影では偽陽性率が最大30％である。
III.治療
卵管要因は不妊症の治療上の課題としてよく知られています。 卵管閉塞の治療には様々な臨床方法があり.診断精度や効果も様々です。 卵管の特殊な解剖学的位置と形態により.薬物治療では満足な結果を得ることが難しく.腹腔鏡検査や解剖は技術的に複雑で外傷性があり.その適用は限定的で.洗浄検査や抗炎症治療も満足な結果を得ることはできません。
卵管再疎通は.従来の子宮卵管造影法と現代のインターベンショナルラジオロジー技術を組み合わせた新しい技術で.ガイドワイヤーの機械的な動きを利用して卵管内腔の癒着を緩め分離し.マイクロカテーテルによる薬剤注入で治療することが可能です。 インターベンションによる再疎通は.閉塞患者に対する新たな治療の道を開くものであり.非常に効果的で.簡便かつ安全で経済的な方法である。
インターベンションによる再疎通は可視化されており.医師の主観的な感覚や薬剤注入の抵抗.経験だけに頼る盲目的な錯覚を避けることができるので.卵管閉塞の部位や程度.性質を診断するのに役立ちます。 しかし.腹部遠位部や臍部では.ガイドワイヤーによる再疎通は推奨されない。 子宮角の重度の閉塞.卵管吻合部の結紮後の閉塞.重度の心不全.活動性の結核.ヨウ素アレルギーの場合.インターベンションによる卵管再疎通は禁忌とされています。 また.生殖器の急性炎症.発熱.月経がある場合.卵管結核と診断された場合.卵管のコンプライアンスが低下するため.ガイドワイヤーによるインターベンション再疎通は禁忌とされています。
インターベンションによる再疎通は.通常.月経後5～7日目に行われます。 手術の前に.定期的に血液検査.胸部X線検査.心電図.骨盤超音波検査またはCTスキャンを行う必要があります。 また.術前にヨウ素アレルギー検査を行う必要があります。
卵管の漿膜下穿孔や筋壁の損傷を防ぐため.優しく手際よく処置する必要があります。 また.子宮腔内感染の原因となる長時間の手術は避け.術後に抗感染症治療を行うことが重要です。 術後は1～2時間横になってもらい経過を観察し.特に違和感がない場合のみ退院してください。 また.術後に腹痛や少量の膣内出血が起こることもあります。 これは通常.怪我によるもので.通常.術後2～5日で消失します。
術後の卵管再癒着防止のため.術後洗浄治療が必要で.抗感染治療を強化する必要があります。 一般的には.術後抗感染治療を1週間行い.定期的に婦人科子宮卵管洗浄を術後2～3日目に行い.1日間隔で1回.合計2回行い.再疎通した管を開放しておくことが必要です。 そして3ヶ月連続で.月経後3～7日目に子宮洗浄を月2回行い.卵管の特許を固めてください。 優生学と子宮外妊娠の発生を防ぐため。 患者さんには.介入後3ヶ月待ってから妊娠するようにお願いしています。
介入時にX線を浴びるため.数ヶ月の間隔を空けての妊娠は優生学に資するものであり.卵管妊娠の可能性も3ヶ月の外来維持洗浄治療で減少させることができます。 治療後1～2ヶ月は性交を禁止するか.子宮外妊娠を防ぐためにコンドームで避妊する必要があります。
第2節 男性精索静脈瘤のインターベンション治療
I. 概要
男性の精索静脈瘤は.精索静脈の血流が阻害され.異常な屈曲と海綿体叢の拡張が生じる.若年成人によく見られる疾患で.有病率は10～15％です。 ほとんどの患者さんには明らかな症状がありませんが.中には陰嚢の痛みや腫れがあり.歩行や労働によって悪化し.横になると緩和される方もいます。 精索静脈瘤は.不妊症の男性の39％にみられるように.男性不妊症の重要な原因であり.血管の拡張とうっ血.局所の加温.血中カテコラミン濃度の上昇により.造精機能に影響を与え.精巣萎縮を伴うことがあります。
精索静脈瘤は.その発生要因によって.一般に原発性精索静脈瘤と続発性精索静脈瘤に分けられます。
静脈瘤 原発性精索静脈瘤の多くは.陰嚢とその内容物に血液が豊富に供給されていると推定される15歳から30歳の間に発生し.性欲が旺盛で過度の性的刺激により反射的に骨盤や精索に静脈の鬱滞を起こし.精索静脈瘤の発生に至ることが多いのです。 二次性静脈瘤は.戻る途中の精索静脈が圧迫されて起こるもので.多くは35歳以上です。
左内精索静脈は長く.直角に腎静脈に入り.血流に多少の抵抗があるため.95％が左側に発生します。 左腎静脈に近い左内精索静脈は弁がないため血液が逆流しやすい。左内精索静脈はS状結腸の裏側にあり.腸内の糞便で圧迫されやすく.血液の逆流に影響する。
診断名
診断は難しくなく.検査中は立っていてもらいます。 患側の陰嚢は著しく下垂し.時に皮膚表面の静脈が湾曲しているのが確認できます。 陰嚢の静脈は塊状に巻き付き.男性の検査ではミミズのように蛇行・拡張した精索静脈を認めることがあります。 診察では.精巣上部の精索に圧縮可能な柔らかい静脈瘤が触知されます。 時には.小さな血栓の結節を触知することがあります。 また.精巣の下部後方に同じ性質の腫瘤を触知することもある。 横になっていると.腫瘤はすぐに消えます。 横になっても消えない場合は.二次的なものと考えた方がよいでしょう。 適切な調査が必要です。 精巣造影は.現在最も信頼性の高い原発性精索静脈瘤の診断法であり.精索静脈瘤の有無.範囲.解剖学的変異の有無に関する情報を提供するだけでなく.手術または塞栓術が適切かどうか.手術後も精索静脈瘤が存在する理由の検討.手術時期の決定などを行うことができます。
治療法
1.外科的治療
従来の手術法としては.精索の後腹膜群結紮術.内精索の鼠径部高位結紮術.腹腔鏡手術などがあります。 精巣脊髄炎や精巣動脈損傷などの術後合併症の発生率や精索静脈瘤の再発率も高い。
2.インターベンション治療
精索静脈と精管.外精索静脈の間.および深部静脈群と表層静脈群の間には広範な交通があります。 精索静脈と僧帽神経叢を塞いでも.精巣と精巣への血液の還流には影響しません。 精索静脈の塞栓は.精索静脈瘤の直接的な原因である逆流をなくし.逆流による塞栓物質の移動もほとんどありません。 これが精索静脈塞栓術の経皮的穿刺の基本です。 インターベンショナル・ラジオロジーの発達により.静脈塞栓術を行うことが外科的治療の一部に取って代わり.従来の手術に比べ.簡便で痛みが少なく.再発しにくいという利点があるため.再発率が低くなっています。
(1) 効能・効果
重度の臨床症状を伴う男性不妊症や精子異常を伴う精索静脈瘤は.いずれも塞栓術の適応となります。 最近では.小児期や思春期に精索静脈瘤を治療することで.生殖能力を向上させることが提唱されています。
(2) 禁忌事項
左総腸骨静脈の閉塞.腹部臓器や腫瘍の圧迫による合併症の場合は.塞栓術は禁忌とされています。 塞栓は血行障害を悪化させ.精巣の障害を悪化させます。
(3)注意事項
術前に患者に塞栓術の意義を説明し.患者の協力を得る。 X線の過剰照射を避けるため.手術中は患者の陰嚢部分を鉛の皮で覆ってください。 画像診断の結果やカテーテルの過選択の程度に応じて.適切な塞栓物質を選択する。 側副血行路が小さく.広く分布している場合は硬化剤を使用する。 分岐していない1本の精索静脈の場合.硬化剤.ステンレスリング.剥離可能なバルーンなどが選択肢となります。 塞栓物質を放出する前に.カテーテルを適切な位置に挿入し.塞栓物質をゆっくりと押し出す必要があります。 塞栓試験中にフローティングカテーテルを引っ張ると.バルーンが早く外れてしまうことがあります。
(4) 合併症
塞栓物質の選択とサイズが適切であれば.一般的に重篤な合併症や後遺症はありません。 発熱.腰腹部や陰嚢の痛みなどはよくある副反応で.対症療法が可能で.通常は手術後2-3日で消えます。 ステンレス製のリングやバルーンが腎静脈や肺動脈に脱落することは.より深刻な合併症ですが.非常にまれで.そのほとんどは不適切な取り扱いや必要に応じての外科的除去に起因するものです。
(5) 有効性・限界
術後24時間で陰嚢の腫れの不快感は消失し.精索静脈瘤は術前に比べて後退し.各種塞栓剤も良好な結果を得た。 経皮的穿刺精索静脈塞栓術の成功率は59％～93％.塞栓効率は96.2％～98.7％.術後再発率は1.4％～2.5％であった。 治療後.精液は50％～80％改善し.30％～50％の患者が生殖能力を取り戻した。 精索静脈塞栓術は血管内手術であるため.精索静脈の開存部が多枝状細血管でカテーテル塞栓術が困難な場合は.速やかに中止し.代わりに外科的治療を行う必要があります。
セクションIII 血管性インポテンスに対するインターベンション治療
I. 概要
インポテンツの患者さんは.男性の性機能障害の約37％～42％を占めています。 国内の関連調査によると.インポテンツは成人男性の約10％に発生し.年齢とともにその発生率は上昇することが分かっています。 そのため.インポテンスは.男性患者とその家族を深刻な危険にさらす一般的な病気になっています。
インポテンスとは.勃起しない.あるいは勃起しても硬さが足りず.通常の性行為ができない状態を指します。 勃起の生理的過程は.神経学的に制御された血管反応であり.勃起の硬さと持続時間は.陰茎海綿体の血液充填と静脈還流の程度に関係する。
陰茎に血液を供給する動脈は主に内腸骨動脈と内陰茎動脈からきており.これらの血管が外傷.骨盤手術.動脈硬化.内分泌疾患などの影響を受けると.血管性インポテンツを引き起こすことがあります。 レセルピンなどの血圧や血糖を下げる薬.グアネチジン.ジゴキシン.バリウム.タキヒラー.胃薬などの一部の薬物はインポテンツを引き起こす可能性があります。 神経系や泌尿器系の病変もインポテンツの原因となります。限局性てんかん.脳炎.脳出血や圧迫などの脳の局所的な障害.脊髄損傷.脊髄腫瘍.慢性アルコール中毒.多発性硬化症.骨盤手術.末梢自律神経の障害などはインポテンツの原因となることがあります。
第二に.診断
インポテンスの診断は慎重に行わなければならない。 医師は詳細な病歴を聴取し.婚姻歴.性歴.性交ができない理由.家庭での状況.生活習慣.外傷歴.治療過程.患者の心理社会的状態の評価などの関連調査を実施する必要がある。 また.患者の心理的.精神的な状態を評価し.循環器疾患.内分泌不全.泌尿器系などの疾患についても検査します。 器質性インポテンスは.陰茎がいつでも動くわけではなく.性的興奮時に勃起するわけでも.自然に勃起するわけでもないのが特徴である。 一方.機能性インポテンスは.自発的に勃起するが.その後すぐの部屋では勃起しないことが特徴である。 大多数の人は心因性インポテンスであり.インポテンスの本質を明らかにしてこそ.適切な治療が行えることを忘れてはならない。
また.器質的な場合は.超音波検査や血管造影などの血管の検査も行い.陰茎への血液供給や静脈の流れなどを明らかにすることができます。 最初の検査は通常ドップラー超音波検査で.陰茎動脈／上腕血圧指数（PBI）を測定し.PBI＞0.75は正常.PBI＜0.6は動脈性インポテンスと診断されます。 PBIが0.6～0.75の場合.診断は確定的ではなく.他の検査が必要です。 あるいは.陰茎動脈の直径と血流量を測定することで診断を確定することも可能です。 また.血管造影（DSA）は血管性インポータンスの有無を確認することができますが.侵襲的な検査であるため.超音波検査で血管性インポータンスの可能性が指摘され.治療が提案された場合に実施されます。
III.治療
インポテンツの治療は.インポテンツの原因によって異なる治療が必要です。 心身の場合は.心理カウンセリングなどで良好な治療効果が得られます。 器質的な疾患については.主たる原因に対して治療を行う必要があります。
1.伝統的な治療法
これには.心理療法.薬物療法.手術が含まれます。 心理療法は.主に患者の心理社会的な指導を行い.必要に応じて適切な薬物を用いて治療を行うものです。 患者さんには.大きな病院に行って対応する検査や治療が必要であることを念押しすることが大切です。 部分処方や先祖代々の秘伝のレシピなどを使って.この病気のことは話しにくいという患者さんの心理につけ込んでお金を取る詐欺師も少なくないようです。 外科的治療は.陰茎動脈血行再建術.海綿体動脈吻合術.陰茎海綿体移植術など.主に血管因子の治療を目的としたものです。 手術方法も多く.手術の成功率も様々で.国内のデータでは25％～90％と報告されていますので.慎重に.大きな病院で治療を受けるのがベストです。
2.インターベンション治療：経静脈的血管形成術（PTA）治療
血管性インポテンスに対しては.インターベンション技術が強力な治療手段となる。 大血管狭窄による狭窄に対しては.PTAが非常に有効で.小さなバルーンによる切開・拡張なしに陰茎海綿体への血液供給不足の問題を解決できる可能性がある。 しかし.動脈硬化や糖尿病後の狭窄がある患者さんでは.大血管の狭窄が解消されても.小海綿状血管に狭窄が残っている場合があるので注意が必要です。 遠位小血管の特許があまりない場合でも.ある程度の大きさのバルーンを選択して拡張術や血管形成術を行うことができます。 この場合.拡張術や血管形成術に.血液凝固阻止剤.血管拡張剤.血栓溶解剤などの特定の薬剤を併用し.術後は抗凝固療法を行う必要があります。 そのため.適応症の選択は非常に重要である。
現在.内膜動脈形成術の適応は以下のように考えられている。
(1) 完全なアテローム性インポテンス。
(2) 近位大血管に閉塞性病変がないもの。
(3)陰茎静脈瘻がないこと。
(4) 両側性動脈病変の場合.病変の軽い側に血管形成術を施行する。
1.陰茎排泄静脈塞栓術
インターベンション治療は.動脈狭窄によるインポテンツだけでなく.陰茎排泄静脈塞栓術によって静脈瘻によるインポテンツにも対応することができます。 画像診断で陰茎静脈に瘻孔が見つかった場合.スプリングリングを用いた塞栓術を行うことができますが.睾丸は放射線に弱いため.保護するための注意が必要です。
結論として.インポテンツの治療は.原因を特定した上で.最適な治療法を選択することが必要です。