骨盤の解剖学的構造を包括的かつ深く理解することは.直腸手術が円滑に行われるための基礎となるものである。直腸の前方および後方の筋膜構造とその関連性については長い間多くの研究がなされてきたが.直腸の側方の筋膜構造とその関連性についてはこれまでのところ文献上では精緻な説明がなされていない。海外の学者は直腸筋膜の外側をvesicohypogastric fascia (VHGF) という概念を提唱し [1] .その最下部の境界を “inferior rectal artery” と考えているが.その形態と相互関係の記述は明確ではなく.臨床医に直腸鏡手術に対する混乱をもたらすものである。しかし.その形態や相互関係の記述は明確でなく.円滑な直腸手術のために臨床医に混乱をもたらす。本研究では.まず直腸外側膀胱の下腹筋膜の形態的構造と相互関係.およびそれに関連する臨床的意義について検討し.臨床的直腸手術において損傷や合併症を減らすための形態的参考となることを目指した
1. 材料と方法 (1) 研究材料 死体標本は.2008年9月から2009年9月にかけて.第二軍医科大学赤十字社が収集し.第二軍医科大学解剖研究部から提供された10体の成人死体から得られたものである。そのうち7人が男性.3人が女性で.平均年齢は（66.80±11.09）歳であった。
装置 データはSF2000電子デジタルノギス（桂林光路デジタル測定制御有限公司製造）で測定した。
（2）方法 死体の準備 右大腿動脈をカニュレーションし.大腿動脈から赤ラテックス液を3～3.5kg/cm2の圧力で注入し.表在側頭動脈が十分に満たされていることを確認した。動脈への充填を良好にするため，10分間加圧を維持した．
骨盤標本は第4腰椎面から大腿上部1/3まで標本を採取し.標本を切断した。前腹壁は恥骨結合上縁.鼠径靭帯.腸骨稜から切除し.小腸とS状結腸より上の結腸は切除し.骨盤腔は腸管内容物を除去するために洗浄した。
膀胱の腹膜下筋膜の露出 Free the rectum：S状結腸を持ち上げて右側に引き.S状結腸間膜の左根部で腹膜反射に沿って切断し.直腸膀胱トラップ（女性の場合は直腸子宮トラップ）まで伸展させた後.S状結腸間膜の腹膜反射を除去する。骨盤壁の腹膜を左に剥離し.左尿管を現出させる。S状結腸間膜を腹部大動脈分岐部まで右に遊離させ.S状結腸を左に回し.右根を切開して下腸間膜動脈根まで上方に分離し.直腸膀胱溝（または直腸子宮溝）まで下降して対側を接合する。直腸の側腹膜を切開し.S状結腸とその腸間膜を持ち上げ.直腸の両側の腹膜を尿管内側に切開し.子宮前直腸陥凹部あるいは膀胱直腸陥凹部とした。を膀胱側に後退させ.直腸後方の前仙骨裂孔を完全に露出させ.前仙骨裂孔内の弛緩組織をメスで鋭く分離して仙骨直腸靭帯に到達させた。腹膜切断部の最下部にある骨盤底前葉を血管クランプで締め上げ.前膀胱あるいは子宮膣部を深引きフックで前上方に引き.強靭なデノンビリア筋膜を露出し.この筋膜より前方でフリー化を続け精嚢や前立腺に到達させる。露出が困難な場合は.前部恥骨結合をクランプして後部恥骨腔を露出させ.正中矢状位で前部直腸臓器を剥離することも可能である。
膀胱の腹腔下筋膜の露出：尿管が骨盤に入るところで.臍帯動脈索を確認し.その上縁で腹膜を切って骨盤の側壁と膀胱の間の横の空間に入り込む。尿管を骨盤内側へ持っていくと.直腸と骨盤壁の間に仙骨や膀胱と連続するラメラ構造が見え.これが膀胱の腹膜下筋膜となる。
（3）観察 膀胱の腹膜下筋膜の位置.その形態的構造.直腸との関係を観察した。
（2）結果 （1）膀胱の腹膜下筋膜の位置膀胱の腹膜下筋膜は骨盤の両脇に位置しており.膀胱の腹膜下筋膜の位置は.骨盤の両脇に位置している。骨盤の内側から見ると.直腸背側筋膜組織は.この間膜組織の骨盤内筋膜部分と続いていることがわかる。膀胱の外側の隙間の方向では.この膀胱の腹膜下筋膜は膀胱の内臓筋膜とともに骨盤外壁に向かって続いており.したがって膀胱の腹膜下筋膜は膀胱と内腸骨血管鞘の間の移行構造になっている。膀胱の下腹筋膜と肛門裂の表面を覆う上骨盤横隔膜筋膜の間には.明確な移行が見られる。
(2)膀胱下腹筋膜の形態的構造 膀胱側腔を完全に露出すると.膀胱下腹筋膜の上端.後端.下端を確認することができる。後縁上部は内腸骨動脈から臍帯動脈が分岐する点から始まり.骨盤から出る内陰部動脈に相当する点まで下降している。
骨盤壁と内臓経の筋膜を切開し.内腸骨動脈内臓枝の幹と骨盤横隔膜から出ている内恥骨動脈に対応する内臓枝動脈の始点を露出させる。各内臓枝動脈の始点をたどることにより.上膀胱動脈（女性では子宮動脈）.下膀胱動脈.下直腸動脈を一つずつ分離することができる。骨盤に入った尿管に付着している筋膜構造も.膀胱の腹膜下筋膜の構成に関与している。精管は膀胱に向かって膀胱下腹筋膜の骨盤内側の連続した部分の中に隠れているのが見える。
(3) 膀胱下腹筋膜と直腸の関係 膀胱側腔の膀胱下腹筋膜の外側層と骨盤壁の筋膜とのつながりや境界は比較的はっきりしており解剖学的関係も比較的固定的である。しかし.骨盤内腔では.膀胱の腹下筋膜の内側層と骨盤内臓器との関係は.骨盤壁の筋膜との関係ほど固定されてはいないが.期待するほど流動的な関係ではない。膀胱の下腹筋膜は後直筋膜と続いており.このつながりは仙骨3に対応する平面で最も明白かつ強固である。膀胱下腹筋膜の直腸表面筋膜への移動の平面は.骨盤内臓器および壁筋膜への移動のそれと同じである。
膀胱下腹筋膜の内側層とDenonvilliers筋膜は.後腹膜の下で外側直腸靭帯の腹側を形成しているのである。
3, Discussion 骨盤内筋膜構造は骨盤内臓器や壁への分布により.骨盤内臓筋膜と骨盤壁筋膜に分けられる。直腸.膀胱.神経血管などを取り囲む筋膜構造は骨盤内臓筋膜であり.骨盤底全体を閉鎖する内側咬筋.肛門裂.梨状筋の表面に付着する筋膜構造は骨盤壁筋膜を形成している。したがって.膀胱の腹膜下筋膜は原則として骨盤内臓筋膜に属する。
（1）膀胱下腹筋膜の由来膀胱下腹筋膜はフランス語（aponévrose ombilico-prévésicale ）の訳語であります。内腸骨血管（かつては腹壁血管と呼ばれていた）.腹壁神経.尿管にちなんで名づけられた。筆者は20個の骨盤外側標本で.内腸骨動脈が腹側に伸び.閉塞動脈と臓側枝動脈に分かれていることを確認した。膀胱の腹膜下筋膜は臍帯動脈より下の内臓枝動脈の表面を覆う筋膜構造であり.骨盤内での位置はまさに骨盤壁と骨盤内臓器の間である。
（2）膀胱下腹筋膜の構造的特徴 本論文の解剖学的観察から.膀胱下腹筋膜は骨盤内の矢状位置にあり.直腸と直腸傍の内臓筋膜の二層で構成されていることが判明した。上方に狭く下方に広い。臍帯動脈は膀胱の腹膜下筋膜の明確な上縁である。内腸骨動脈の臓側枝の血管は膀胱の腹膜下筋膜の中にある。
尿管を境にすると.その上には臍帯動脈と上膀胱動脈があり.その下には下膀胱動脈と下直腸動脈がある。尿管より下は筋膜組織が著しく肥厚し.内容物が増加する。海外の文献ではこれを血管神経束と呼んでいるが.「束」は筋膜内構造の秩序ある配置を無視したものである。また.「下尿管筋膜」とも呼ばれるが.この用語は臍帯動脈から下の自然な構造を切断している。
（3）膀胱下腹膜と骨盤内臓器・壁筋膜との関係 膀胱下腹膜の外側は.骨盤内臓器と壁筋膜との遊走融合により形態的によく表現されている。本論文の結果から.膀胱下腹部の筋膜には明確な境界があることがわかる。上部の境界は臍帯動脈であり.下部の境界はLinらが示唆した肛門裂腱弓ではなく.骨盤壁筋膜と上骨盤横隔膜筋膜の間の移動により形成された筋膜弓であり.上骨盤横隔膜筋膜の肥厚部である。膀胱下腹筋膜の後縁は外層と骨盤横隔膜の間の冠状移動で.前方は膀胱後恥骨腔の側縁で終わっている。骨盤内臓筋膜と壁筋膜の移行は.下方に挙筋腱弓内で融合している。膀胱の下腹筋膜の内側層は直腸の表面筋膜と連続している。
(4)膀胱下腹筋膜と外側直腸靭帯の関係 外側直腸靭帯は直腸の前方および後方の解放が完了した後に見える構造である。直腸の前方解放はDenonvilliers筋膜の前方で行われ.本研究の解剖学的特徴から.この過程でDenonvilliers筋膜の切断などの処置は行われず.この時点でDenonvilliers筋膜は外側直腸靱帯の前方の主筋膜となった。我々は.直腸外側靭帯は結合組織と血管神経によって形成され.膀胱の腹部下筋膜から直腸間膜前方のDenonvilliers筋膜へと続く.骨盤神経線維の関与する結合組織マトリクスによって形成された筋膜・神経複合構造であると考える。
(5)膀胱下腹膜と下直腸動脈の関係 下直腸動脈は肛門裂のすぐ表面.膀胱下腹膜の一番下の部分にある。下直腸動脈の分布の特徴から.直腸癌手術で中下部の直腸を解放する際に下直腸動脈の損傷を完全に回避し.直腸切片への血液供給を確保することができる。
（6）膀胱下腹筋膜と骨盤神経叢の関係 この論文の観察から.骨盤神経叢は膀胱下腹筋膜の下.膀胱下腹筋膜の内層のすぐ外側に位置していることがわかる。骨盤叢の損傷を避けることは.直腸の中・低位手術を行う際に術後合併症を減らすための一つの鍵となる。骨盤の冠状像では.骨盤神経叢のある筋膜と直腸の間に明確な境界がある。
骨盤内の筋膜構造は全体として考えるべきで.骨盤内臓と壁筋膜の間には自然な移動がある。膀胱の腹膜下筋膜は直腸の外側にある重要な筋膜構造であり.これを深く理解することは.重要な骨盤内血管や神経と直腸の隣接解剖学的関係の理解を深め.直腸手術の合併症を回避または軽減するのに役立つ。