I.
脳脊髄液漏出症
概要
脳脊髄液漏出症とは.くも膜と硬膜の両方が破れ.その破れ目から硬膜の外に脳脊髄液が漏出し.骨折の縫合部を通って体外に漏出することをいう。
鼻腔.外耳道.開放創からの脳脊髄液漏出は.頭蓋脳損傷の重大な合併症であり.頭蓋内感染の原因となり.その発生率は約2％～9％と言われています。
脳脊髄液漏出の部位と種類
広東省第二人民病院脳神経外科
林錦之介
脳脊髄液漏出は.頭蓋底の骨折で発生する。
小児では鼓室と乳様突起の空隙が早期に発達するものの，頭蓋骨は軟らかく柔軟で，副鼻腔がまだ十分に発達していないため，外傷性脳脊髄液鼻腔漏出の発生率は1％未満である。
脳脊髄液漏出の発症時期はさまざまで.多くは受傷直後から数日以内に発症する急性期脳脊髄液漏出症ですが.数ヵ月後と遅く発症する患者さんもおり.遅延型脳脊髄液漏出症と呼ばれています。
前者の場合は.1週間以内にほとんどが自然治癒しますが.後者の場合は.一度出現すると.止まったり漏れたりしながら持続することが多く.二次的な頭蓋内感染や髄膜炎の再発につながることが少なくありません。
臨床症状
脳脊髄液の鼻腔漏出は.前頭蓋陥没部の骨折で最も多く.その発生率は39％である。
急性期には.鼻腔からの血尿流出.眼窩皮下打撲.膜下出血.嗅覚の喪失や消失.時には視神経や動眼神経の損傷などがしばしば認められます。
脳脊髄液の漏出量は体位に関係し.座位や頭を下げた状態で増加し.横になると停止します。
鼓膜の破裂があれば外耳道から流出し.鼓膜が無事であれば脳脊髄液が耳管を通って咽頭へ.さらには後鼻甲介を通って鼻腔へ戻り.鼻孔から流出することがあります。
また.後耳介乳様突起部の遅延性皮下打撲（Battle徴候）は.側頭骨骨折の一般的な徴候である。
脳脊髄液漏出は.ほとんどの場合.火器脳貫通損傷による開頭損傷の不適切な初期管理の結果である。
硬膜の修復が不十分であったり.感染による傷の治癒不良が原因である。
診断と治療
1.診断
脳脊髄液漏出症の診断では.まず漏出物の性状を把握する必要があり.糖分が多いため尿糖試験紙で測定することが可能です。
漏出液に血液が混じっていることもあり.生化学的な測定では確認が難しいので.赤血球数で漏出液の血球数と血液の血球数を比較して判断することもできます。
ただし.正確な診断は.やはり頭蓋X線検査やCTスキャンなどの特殊な検査で行われます。
非外科的治療
また.鼻腔や耳腔を清潔に保ち.塞がないようにする必要があります。
鼻や耳をふさいだり.咳や息を止めることを避け.腸を保護し.水分摂取を制限し.脱水にはビンクリスチンやマンニトールなど.脳脊髄液の分泌を抑える適切な薬物を投与します。
1～2週間の保存的治療で約85％が治癒します。
脳脊髄液鼻腔漏出修復術.脳脊髄液耳介漏出修復術.脳脊髄液創傷漏出術など。
部分的な嗅覚障害の場合.後に改善がみられることもありますが.回復する前に焦げ臭いなどの異常な嗅覚が生じることが多くあります。
嗅覚障害が両側で2ヶ月以上持続する場合は.回復が困難な場合が多く.良い治療法はありません。
視神経損傷
視神経損傷の治療は困難であり.視神経を切断した場合の治療法はありません。
損傷が部分的または二次的な場合は.頭蓋内圧亢進の効果的な緩和を基本として.神経栄養剤や血管拡張剤を投与する必要があります。
受傷後早期に進行性の視力障害を呈し.視神経管に骨折による変形.狭窄.骨棘を有する患者には.視神経管減圧術を検討することができる。
1.頭蓋内アプローチ：患部の額から頭蓋骨を開き.眼窩上部の硬膜を剥がし.翼状稜の上縁に沿って.篩板部の嗅神経を傷つけずに視管上壁まで到達する方法
2.頭蓋外アプローチ：眼窩または鼻から篩洞の側壁.すなわち眼窩内壁から後篩板まで開き.顕微鏡下で視管内壁を丁寧に研磨またはチゼリングし減圧を実現させる方法。
関節神経損傷
完全な関節神経麻痺の患者は.眼瞼下垂.瞳孔拡張.光反射の喪失.やや側方.やや下方.上方.下方.内方への眼球運動.橈骨機能の喪失を呈する。
外傷性関節神経損傷に対する良い治療法は現在のところなく.主に神経栄養剤と血管拡張剤に頼っています。
顔面神経損傷
顔面神経損傷の原因としては.頭蓋骨中窩と乳様突起の骨折が一般的です。
顔面神経損傷の患者さんでは.顔面筋麻痺.患側の表情消失.不完全な眼瞼閉鎖.口角の健側への偏位がみられます。
顔面神経が球脊髄神経の近位で損傷した場合.舌の前方2/3が同側で失われます。
早期治療は非外科的治療を主体とし.デキサメタゾンと適量の脱水で外傷や局所浮腫を軽減し.神経栄養剤やカルシウム阻害剤で神経の代謝や血管の血液供給を改善し.神経能力の回復を促すことが多いです。
長く続く完全顔面神経麻痺に対しては.代替修復手術が行われることが多い。
例えば.顔面-舌下神経吻合術や顔面-小脳神経吻合術.顔面-傍系神経吻合術などです。
これは良好な結果を得ることができます。
聴覚神経損傷
頭蓋大脳損傷の約0.8％は，岩石骨折に伴い，中耳腔を巻き込むと報告されています。
聴神経損傷は治療法がなく.現在でも薬物療法が主体です。
後遺症として残る耳鳴りやめまいに対しては.フェノバルビタール.クロルプロマジン.プロメタジンなどの鎮静剤に頼って.症状を抑えたり軽減したりすることが必要です。
長期間治療を受けていない重度の耳鳴りやめまいのある人には.迷走神経を破壊したり.前庭神経を選択的に切断する耳鼻科手術が考慮されます。
大量の血性脳脊髄液が髄膜を刺激し.無菌性の炎症を起こします。
クモ膜と軟膜の間に癒着が生じ.クモ膜顆粒まで閉塞するため.脳脊髄液の循環・再吸収が障害され.交通性水頭症や閉塞性水頭症.あるいは脳室貫通損傷や血腫が脳室に侵入し.脳室間孔.水道管.4脳室（1中間孔と2側孔）の出口がふさがることによる閉塞性水頭症.剥離フラップを減張して脳の高度膨張・変位により脳脊髄液循環障害が生じたものなど。
(ii)類型と臨床所見
急性型は.血栓による脳脊髄液循環の閉塞（閉塞型）.血液赤血球によるくも膜の閉塞で脳脊髄液の吸収が妨げられる（交通型）ことにより受傷後2週間以内.早ければ受傷後1～3日目に発症する。
病状は急速に悪化し.頭蓋内圧が著しく上昇し.しばしば重度の脳挫傷も併発します。
慢性型は受傷後3～6週間.遅くとも6～12カ月後にみられ.脳脊髄液の吸収障害による交通性水頭症がほとんどです。
臨床症状は.ほとんどが正常な頭蓋内圧水頭症です。
徐々に認知症.歩行不安定.無反応.行動異常が出現します。
症状の変動を伴いながらゆっくりと進行し.また.数ヶ月間浅い昏睡状態が続き.その後徐々に回復していく様子が見られます。
診断と治療
保存的治療の効果は不明である。
手術では.骨折部の周囲に穴を開け.骨を輪切りにして.洞の両側に牽引線を引き.筋肉や筋膜の断片を準備してから.洞に刺さった骨片や金属異物を取り除き.吸引して傷口を確認する必要があります。
出血がなくなれば.硬膜に縫合固定することができる。
上矢状静脈洞の前1/3は修復が困難であれば結紮し.中・後1/3は可能であれば人工血管や伏在静脈の吻合で修復する。
横静脈洞の結紮は避けたほうがよい。
頭蓋顔面損傷
頭蓋底の入り口では頭蓋内血腫が高率に発生します。
前頭洞は.空気洞の中で最も受傷確率が高い。
乳様体洞です。
レントゲン.CTスキャンなどで頭蓋内骨折片がなく.緊急に手術が必要な臨床症状がない場合は.状態をよく観察する。
頭蓋内骨折片がある場合は.開頭して頭蓋底の入り口を探り.頭蓋内血腫.骨片.不活性化した脳組織を除去する必要があります。
副鼻腔から骨片を除去し.副鼻腔壁の粘膜を削り.副鼻腔を筋肉片で満たし.硬膜を縫合します。
翼状副鼻腔損傷の場合.鼻からのアプローチで副鼻腔壁の粘膜を削り取り.副鼻腔に筋片を充填します。
また.同時に顔面路を確保します。
外傷は脳室内血栓を除去し.動く金属異物を取り除き.生理食塩水で繰り返し洗浄し.術後も継続して脳室のドレナージを行い.通常3日程度で終了します。
代表的な症状：①脈動性眼瞼下垂.②頭蓋内雑音の減弱・消失.頸動脈雑音の圧迫.③眼球運動障害.④眼球結膜の水腫・充血があります。
治療：現在.外傷性CCFの治療法としては血管内塞栓術が第一選択であるが.様々な理由（動脈硬化.捻転.狭窄など）でカテーテルを適切に留置できない場合は.他の治療法を検討することになる。
これには経動脈的アプローチと経静脈的アプローチがあり.大腿動脈が最もよく使われるルートである。
一般的に使用される塞栓材は.着脱式バルーンやマイクロスプリングコイルです。
着脱式バルーンカテーテルは.瘻孔を塞いで内頸動脈を開存させるのに最も適した方法です。
凧揚げ」法も瘻孔を塞いで内頸動脈を開存させるために用いることができます。
内頚動脈の海綿静脈洞セグメントの破裂は.頭部外傷による鼻出血.片目または両目の失明.重度の鼻出血を引き起こすことがあります。
緊急処置：止血のための鼻タンポナーデ.ショック時の血液量補充のための輸血.輸液を行います。
重症例では外科的治療が必要で.内頸動脈の結紮や仮性動脈瘤の分離.翼状片洞タンポナーデなどが行われます。
(翼口蓋動脈または篩骨動脈の損傷による鼻出血。
翼口蓋動脈や頸動脈の結紮術を行うこともあります。
術前治療は.臨床症状および病変部位を特定するための頸動脈造影に基づき.適切かつ効果的な管理を行います。
(1）早期脳膨隆（1週間以内）.より広範囲の脳挫傷.急性脳浮腫.頭蓋内血腫.あるいは頭蓋内感染などによる早期合併症など。
対症療法後.頭蓋内圧の上昇を解除し.膨隆した脳組織を頭蓋内に戻すことができ.脳機能は大きなダメージを受けず.良性脳膨隆と呼ぶことができる；（2）晩期脳膨隆（1週間以上）。
多くは.最初のデブリードメントが不完全で.頭蓋内の骨片が異物として滞留し.脳感染.脳膿瘍.亜急性.慢性血腫などを引き起こし.頭蓋内圧が上昇するためである。
埋没.感染.壊死などの膨張した脳組織は.隣接する非膨張脳組織の血液循環障害.悪性脳膨張または難治性脳膨張の形成に影響を与えることができます。
脳の膨らみを扱うときは.適切に保護し.脱水や抗菌剤で治療.血腫や膿瘍のために.削除する必要がありますウール状の円に囲まれている必要があります。
デブリードが不完全な場合.膿瘍の発生率は10～15％程度であり.早期かつ徹底したデブリードが膿瘍の発生を防ぐ重要な対策である。
治療：迅速な外科的治療を行う。
初期の膿瘍は.創を広げて排膿し.異物を除去することが必要である。
重要な機能部位の膿瘍は.まず穿刺により吸引する必要がある。
後期の膿瘍は.異物や副鼻腔と一緒に除去することができる。
初期の発作は.脳挫傷.脳浮腫.血腫.陥没骨折に関連しています。
遅発性の発作は.脳膿瘍.脳瘢痕.脳萎縮が原因であることが多い。
臨床像は.限定発作または大発作である。
主な内科的治療としてフェノバルビタール.フェニトインナトリウム.メトトレキサート.パーキンソンが使用されることがあります。
また.原因に応じた外科的治療が適応となることもあります。
初期には.局所の発赤.腫脹.疼痛.膿性の分泌物がみられます。
後期には慢性副鼻腔が形成され.硬膜外炎症性肉芽組織や膿瘍が存在し.X線では死んだ骨や骨欠損部の縁の破壊が認められます。
管理：急性期には.抗菌剤を使用して感染を抑え.限定的にとどめます。
後期には副鼻腔を切除し.死んだ骨を取り除き.硬膜外肉芽組織と膿を除去します。
直径3cm以上のもので.臨床的にはめまい.頭痛.時には吐き気.嘔吐.てんかんを伴います。
打撲に対する恐怖感など不安感がある。
顔面前頭部の修復が必要です。
傷は治癒後3ヶ月で修復可能ですが.感染した傷は受傷後6ヶ月以上経過しないと修復できません。
最近の感染.不完全な剥離.頭蓋内圧がまだ高く脳の膨隆がある場合は.当分の間修復は勧められない。
また.外傷後脳損傷症候群.脳震盪後症候群.外傷後脳損傷神経症などとも呼ばれ.名称も様々で.この症候群がまだ統一的な理解や診断基準を欠いていることを示している。
その病因は.軽度の脳の器質的損傷と病的変化（脳出血.脳浮腫.小脳軟化巣.軽度の脳萎縮）に.心理・精神的要因が加わったものと思われます。
患者さんは.めまい.頭痛.吐き気.食欲不振.疲労感.焦燥感.耳鳴り.過汗.動悸.記憶喪失.精神萎縮.不眠.性腺機能低下.月経障害などをよく訴えます。
症状は軽度から重度まであり.精神状態や情緒状態と関連しています。
軽度の兆候は検出されるものの.症状を局限することが困難な場合もあります。
これらの死傷者の中には.軽度または中等度の脳波異常や.CT脳スキャンで軽度の脳萎縮などが見られることがあります。
治療：予防は治療と同じくらい重要である。
急性期には.ベッドで静かに休み.あまり深く考えず.長い本を読むのをやめるなどしてください。
急性期が過ぎたら.早めに体を動かしてもよい。
存在する臨床症状に対して適切な鎮静剤と鎮痛剤を与え.負傷者の痛みをケアし.いわゆる「後遺症」が治らないという負傷者の心の緊張と不安を取り除き.漢方の治療で物理療法.気功.太極拳などを行い.血行を活性化して瘀血を取り除き.症状が進行したら.徐々に通常の生活.勉学.仕事に移行するように奨励することです。
症状が進行したら.負傷者が徐々に通常の生活.勉強.仕事に移行するように促すこと。
頭蓋脳外傷の治療原則
頭蓋脳外傷の管理のステップと方法
重症外傷性脳損傷の患者さんでは.受傷後1時間が蘇生処置のゴールデンタイムとなります。
したがって.蘇生処置の成否が.頭蓋脳損傷患者の現場での適時正しい蘇生処置のポイントになる。
窒息・出血をまず管理する
救急外来での専門的な脳神経外科的管理
頭蓋大脳の損傷は.死亡や障害を引き起こす可能性が高い。
頭蓋脳損傷の主な死因は.頭蓋内出血と脳挫傷であり.両者は相互に関連しあって脳ヘルニアに発展することがある。
脳ヘルニアは2～3時間で障害が残り.時間が経つほど蘇生が成功する可能性は低くなり.6時間以上かかると生存の可能性は低くなります。
脳出血は脳挫傷よりも予後が良く.脳出血の硬膜外血腫は最も予後が良く.適時蘇生を行えば完治する。
病院の救急室では.医療スタッフが適時果断に対処し.患者の精神状態.瞳孔などのバイタルサインの変化をよく観察し.頭蓋CT検査を行って頭蓋の損傷状態を把握するとともに.直ちに脳神経外科医と連携し.脳機能を最大限に回復させるために適切な治療処置を行う必要があります。
頭蓋脳損傷の治療が適時に行われれば行われるほど.患者さんの予後は良くなります。
脳外傷の治療中は.医師は患者さんの全身に傷がないかどうかを調べることに注意を払い.まず頭部のCTスキャンを行い.脳ヘルニアがある場合は直ちに救急外来で術前準備を行い.総合的な治療につなげる必要があります。
救急部に手術室を設置できる体力のある病院では.頭蓋脳損傷手術を行い.その後.負傷者を脳神経外科に戻して.さらに治療を行う。
患者治療の分類
傷病の分類
傷病と診察時の状況に応じて.次の4つの状況に分け.別々に治療することができる。
緊急蘇生
急性傷害の閉鎖性頭部外傷.持続的な昏睡または一旦覚醒してから昏睡.GCS
3-5.頭蓋内圧の上昇.片側または反対側の瞳孔が拡張し始め.生命徴候の明らかな変化.さらなる診察には遅すぎる危機的状況.損傷のメカニズムと臨床特徴に従って配置する.直接穿孔と開頭蘇生する必要があり.それが脳幹の主要損傷.脱脳強直.生徒の場合は.?
脳幹の一次損傷.脱脳緊張.大小の瞳孔.高体温.バイタルサインの乱れ.しかし頭蓋内圧亢進がない場合は.気管挿管や切開.冬眠や低体温.過呼吸.脱水.ホルモン.頭蓋内圧モニターなど非外科的治療を行う。
手術の準備
負傷が重篤で.6時間以上の昏睡.再び昏睡.GCS6～8点.バイタルサインが頭蓋内圧の上昇変化を示唆する場合.直ちにCT検査など必要な補助検査を行い.局所を明らかにし緊急手術を手配する；補助検査で頭蓋内血腫が見つからない場合.手術以外の治療を行う.12～24時間は頭蓋内圧モニタリングを行いCTを定期的に見直す；開創性の場合
開放性損傷の場合は.血液量不足を是正しながら外科的デブリードメントの準備をする。
入院での観察
傷害が重篤で.昏睡の持続時間が20分～6時間.GCSスコアが9～12.神経学的兆候が陽性または疑わしい.バイタルサインの変化が軽度.補助検査で血腫のない限定的脳挫傷を認める場合は.入院して観察し.必要に応じてCTを再確認.頭蓋内圧上昇の兆候がある場合は頭蓋内圧モニターを施行すること。
救急室での観察
傷害が軽度で.昏睡の持続時間が20分以内.GCSスコアが13～15.神経学的検査が陰性.バイタルサインが基本的に安定しており.補助検査で明らかな陽性所見がない場合は.救急室で4～6時間観察し.状態が悪化した場合は入院してさらに検査または観察し.状態が安定または改善していれば自宅安静とするが.以下のいずれかの状態にある場合は直ちに帰宅させること。
次のいずれかに該当する場合は.再来院して経過観察すること：
①
頭痛や嘔吐が強くなった。
(2)
再度の意識障害。
(3)落ち着きがない。
(4)
瞳孔の大きさが不揃いになる。
(5)呼吸抑制。
(6)徐脈。
(7)四肢のマヒ。
(8)失語症。
(9)けいれん発作。
精神異常。
頭蓋脳損傷の手術は.主に頭蓋脳開放性損傷.頭蓋内血腫を伴う閉鎖性損傷.頭蓋脳外傷による併発症や後遺症を対象としています。
手術は治療の一部に過ぎず.手術以外の治療やケアを犠牲にして手術に注力しないことが重要である。
手術には.硬膜外血腫除去.急性・慢性硬膜下血腫除去.低侵襲頭蓋内血腫ウロキナーゼ溶解・排出.脳組織のデブリードマンと減圧が含まれます。
注意すべき点は.1.診断後の迅速な手術.CTスキャンで手術用フラップ開口部位を正しく選択する.2.血腫除去・止血のための骨フラップ開口部の術前設計.3.多発血腫の可能性に注意し血腫を残さないようにする.4.減圧：脳挫傷や重度の脳浮腫の場合は減圧することである。
急性硬膜外血腫の手術療法
血腫量が30mm3未満で.厚さが15mm未満.正中線の移動が5mm未満.GCSスコアが8以上で局所機能障害がない患者は.ダイナミックイメージングと脳神経外科センターによる厳重な観察下で非手術的治療が可能である。
しかし.開頭手術により血腫をより完全に除去することができる。
1．
GCS
スコアに関係なく.CT
スキャンで
10mm
以上の厚さまたは
5mm
以上の正中線移動を示した場合.血腫の外科的除去の適応となる。
昏睡状態（GCSスコア＜9）の急性硬膜下血腫の患者はすべて.頭蓋内圧をモニターすべきである。
厚さ10mm未満.正中線移動5mm未満.昏睡状態（GCSスコア9未満）の急性硬膜下血腫の患者は.入院時のGCSスコアが受傷時よりも2ポイント以上低いか.瞳孔が不同または固定で拡張しているか.頭蓋内圧が20mmHgを超えていれば.外科的に除去する必要があります。
スコア
1cm.前頭洞破裂.重度の美容上の醜状.創感染
の臨床または画像証拠.気胸または重度の創汚染）は.非手術的治療を行うことができる。
創部感染がなければ.元の骨折片を回収することも手術の選択肢のひとつです。
開放性（複合）頭蓋骨陥没骨折の患者さんには.抗生物質で治療する必要があります。
頭蓋脳損傷に対する手術は，主に開頭損傷，頭蓋内血腫や併発症を伴う閉頭損傷，頭蓋脳外傷に起因する後遺症を対象としている。
手術はあくまで治療全体の一部であり.決して手術だけを重視し.手術以外の治療やケアをおろそかにしてはならない。
手術患者でも.術後は手術よりも複雑な非手術的治療を行う必要があり.治療全体を成功に導くために必要です。
脱水症治療
経口投与でよく用いられる製剤は.1.ジヒドロクロロチアジド25～50mg.1日3回.2.アセタゾラミド250mg.1日3回.3.アミノグルテチミド50mg.1日3回.4.タキファイア20～40mg.1日3回.5.50％グリセロール食塩水60ml.1日2～4回.など。
1.20％マンニトール250ml.急速点滴.1日2〜4回.2.30％尿素変換糖または尿素ソルビトール液200ml.点滴.1日2〜4回.3.タキゾー20〜40mg.筋肉内または静脈内注射.1日1〜2回.さらに.2倍血漿100〜200ml静脈内注射を集中することも可能.20％：静脈注射用の一般的に用いられる製剤は以下のとおりである。
ヒト血清アルブミン20-40mlの静脈内注射は.脳浮腫を除去し.頭蓋内圧を低下させるのに有効である。
冬眠低体温療法
体表の冷却は.脳代謝の低下.脳組織の酸素消費量の減少.脳浮腫の発生・進展の防止に寄与し.頭蓋内圧を低下させる役割もある。
バルビツール酸塩療法
高用量のペントバルビタールまたはチオペンタールナトリウムは.脳代謝を低下させ.酸素消費量を減らし.低酸素に対する脳の耐性を高め.頭蓋内圧を低下させることが可能である。
初期投与量は3～5mg/kgを静脈内投与し.投与期間中は血中濃度を測定する。
有効血中濃度は25～35mg/Lとする。頭蓋内圧の上昇を認めた場合は直ちに増量し.2～3mg/kgで計算することが可能である。
ホルモン療法
デキサメタゾン5～10mgを1日2～3回静脈内または筋肉内投与.ハイドロコルチゾン100mgを1日1～2回静脈内投与.プレドニン5～10mgを1日1～3回経口投与し.脳浮腫を除去し頭蓋内圧上昇を緩和させる。
神経栄養剤の適用
これらの薬剤には.ケタミン.グルタミン酸.アデノシン三リン酸（ATP）.チトクロームC.コエンザイムA.クロロエステロール.シチジルコリン.γ-アミノチロシン.等が含まれる。
これらは症状に応じて使い分けたり.組み合わせたりすることができる。
よく使われる組み合わせは.チトクロームC
15〜20mg.コエンザイムA
50μ.アデノシン三リン酸
20〜40mg.通常のインスリン
6〜10μ.ビタミンB650〜100mg.ビタミンC1g.塩化カリウム1gを10％ブドウ糖液500mlに加えたもので.エネルギー配合点滴と呼び.毎日1〜2回.10〜15日を治療経過としています。
初期には肺炎.尿路感染症の予防を中心に.後期には栄養補給の確保.褥瘡の予防.機能訓練の強化などが必要である。