原因
硝子体出血は.何らかの原因で網膜血管の破裂や新生血管の発生により.網膜から血液が流れ出て硝子体腔に溜まることで起こります。 健常者では硝子体に血管はありませんが.網膜新生血管が硝子体に生着したり.硝子体繊維血管組織が増殖したりすることがあります。 眼外傷や眼底血管疾患は.硝子体出血の臨床的な原因としてよく知られています。
1.眼球の外傷や手術による硝子体出血。 外傷性硝子体出血は.眼球の貫通損傷や鈍的な挫滅によって引き起こされます。 角膜貫通損傷.強膜貫通損傷.眼球後部の異物損傷では.硝子体血腫の発生率が高くなります。 石破損傷による眼球の一過性の変形は.網膜脈絡膜の破裂と出血を引き起こし.前部硝子体血腫は.毛様体部の損傷によって引き起こされる可能性があります。
外科的硝子体血腫は.白内障手術.網膜剥離修復手術.硝子体手術などで見られることがあります。
2.自発的硝子体血腫。 含まれる病気はもっとあります。 主なものは.糖尿病性網膜症.網膜静脈閉塞症.イールズ病.網膜動脈瘤などの網膜血管疾患.後部硝子体剥離や網膜裂孔形成.湿性加齢黄斑変性.網脈絡膜の炎症・変性・腫瘍などです。 糖尿病と眼外傷以外の2つの原因を持つ単眼性硝子体出血151例の臨床分析によると.出血の主な原因は網膜裂孔形成が42％.網膜静脈分枝閉塞が37％であることがわかりました。 白血病や網膜神経鞘腫などの血液疾患も硝子体出血の原因となることがありますが.頻度は低いです。 糖尿病患者では.網膜新生血管の発生が硝子体血腫の前駆症状となります。 放置すると.5年以内に約27％の割合で硝子体血腫が発生します。 出血による視力低下は.約60％の患者さんで自己吸収により回復しない。
病態の解明
硝子体出血は.後方領域では網膜.視蓋.脈絡膜から.前方領域では虹彩.毛様体から出血することがあります。 無水晶体眼の場合.出血は後方から硝子体に入りやすくなります。 少量の出血は吸収されやすく後遺症はありませんが.多量の出血は吸収されにくく.コレステロールの沈着.ヘモグロビンの沈着.硝子体の部分液化.部分濃縮.後方剥離が起こることがあります。 また.大量出血により赤血球が変性してゴースト細胞となり.溶血性緑内障となることがあります。 出血を繰り返すと.眼球の増殖反応が促され.新生血管を伴う緻密な線維性増殖膜が形成されることがあります。 この膜は破れやすく.出血を繰り返し.収縮して網膜裂孔や網膜剥離を生じ.白内障や眼球萎縮などの合併症を引き起こすこともあります。
症状・徴候
硝子体出血の症状.徴候.経過.予後.合併症は.出血の主原因と出血量.頻度に大きく依存します。
自然出血は突然起こることが多く.ごく少量の出血である場合もあれば.高密度の血栓を形成する場合もあります。 少量の出血の場合は.自覚症状がなかったり.「飛蚊症」だけの場合もあり.出血量が多くなると.目の前に暗い影が浮かんだり.赤いガラスの破片で見えなくなったように見えることがあり.出血を繰り返すと「煙」を感じ.視力が著しく低下することがあります。 眼科的検査では.出血が小さく.細隙灯の視認に支障がない場合.レモン色の塵のような足場の硝子体ゲルの中に赤血球を見ることができる。 中程度の量の新鮮な出血は.黒く濃密な筋状の濁りとして現れることがあります。 出血量が多いと.眼底からの赤色光の反射がなく.光を感じる視力が低下します。
時間の経過とともに硝子体内の血液は消失し.色は薄くなり.硝子体は徐々に透明になります。 より大量の血液を吸収するには.6ヶ月から最長で1年以上かかります。 著しい眼底病変がなければ.視力は完全に.あるいはほとんど回復する可能性があります。 後眼部の外傷に大量の硝子体出血が重なった場合.患者の半数は有用な視力を失う可能性があります。
1.主な原因を特定する。 診断は.血球減少の原因と臨床症状に基づいて行われ.対側眼の検査が大きな価値を持つ。 診断には.主な原因.または外傷性であること.および併存疾患を含める必要があります。
2.出血量の定義。 出血量は硝子体混濁の程度により4段階に分類され.「±」またはレベルIは眼底観察に影響のないごく少量の出血.レベルIIは眼底の赤色光反射が顕著なもの.レベルIIIは眼底の一部で赤色光反射.下半分で網膜血管が見えるものレベル IVは眼底の赤色光反射なしとされています。
検査・鑑別
硝子体造血を引き起こす特定の原疾患については.ルーチンの血液検査.出血や凝固の指標など.必要な臨床検査を実施することができます。
特に眼底を直接見ることができない場合は.超音波診断の方が診断価値が高い。
1.少量のびまん性出血は.硝子体内の適切なエコー形成界面がないため.Bモード超音波検査で陰性となる場合があります。 これは.Aモード超音波検査ではベースラインのエコーが低いことがありますが.硝子体内には十分なエコー源性の界面がないことに起因します。
2.硝子体血液が濃い場合.Aモード.Bモードいずれの超音波検査でも低～中程度の振幅の散乱したエコーが見られることがあります。 高感度で撮影すると出血の濃さや分布がより鮮明になり.感度を下げて撮影するとエコー振幅が小さくなり.エコー斑がほとんどなくなるため.網膜剥離の併発の有無を判断することができます。
硝子体血腫による後部硝子体剥離は.超音波画像診断で網膜剥離と鑑別する必要があります。
硝子体内への血液貯留による後部硝子体剥離は.超音波画像で診断する場合.網膜剥離と区別する必要があります。 剥離した網膜は.感度を変えても網膜エコーがほとんど変化せず.高振幅のエコーとして現れることが多い。 剥離した網膜は.しばしば付着部や視床までたどることができ.陥入性の網膜剥離では陥入性のパターンが見られます。 単純な後部硝子体剥離では.眼球の回転時に後部硝子体界面の後方運動が大きく.エコー振幅が減衰すると機械の感度が低下します。 そのため.超音波検査では.硝子体血液の貯留を伴う後眼部の外傷の程度.網膜剥離などの複合病態の有無.視力の予後を判断することができ.必要に応じて繰り返し検査することが可能です。
硝子体出血の治療について
西洋医学の治療
1.薬物療法：過去に血中吸収を促進する目的でいくつかの薬剤が試みられたが.未だ有効性が確認されたものはない。 特定の薬物療法や非外科的療法の有効性を評価するための無作為化比較臨床試験を実施することは.臨床的に困難である。 ウロキナーゼやt-PAの硝子体内注射は.血栓中のフィブリノゲンを活性化して溶解・分解させ.また眼球毛細血管の透過性を高める可能性が報告されています。 その他.初期に止血作用のある薬などを雲南白葯として1日3回0.5gを経口投与し.止血作用を活性化することもある。 48～72時間後.出血の吸収を促進するために.アスピリン.化合物トロンボキサン.抗ヨウ素剤などの抗凝固剤を投与することができます。
2.物理療法：硝子体出血の治療に超音波を用いる報告もありますが.実験によると超音波は血液吸収の役割を促進するものではありません。 また.アルゴンレーザーは硝子体内の血栓の治療にも使用されており.血栓を蒸発させて緩めることができる。 また.イオン導入の方法も試みられている。 これらの方法は.臨床応用にはあまり向いていません。
3.外科的治療：硝子体手術は.眼球外傷（挫傷.裂傷.貫通損傷.破裂損傷など）による硝子体出血のほか.持続的な自然出血や網膜症の合併などに最も適しています。
(1）外傷性硝子体血腫：（1）眼球の貫通損傷による場合.早期の硝子体手術が行われることがあります。 この時期に眼球内の血栓や炎症性物質を除去することで.血液による修復過程の過剰な刺激を避け.牽引による線維組織の増殖や網膜剥離の可能性を低減できることが.実験・臨床研究により明らかにされています。 鈍的打撲による網膜脈絡膜破裂は.網膜剥離を伴わなければ.しばらく様子を見ることができます。 自然吸収が不可能で視力回復が危ぶまれる場合は.手術を検討する必要があります。 (3) 手術中や手術後の出血は.少量であれば特別な処置をしなくても通常すぐに吸収されますが.多量の場合は再度外科的な処置を行います。
(2) 自然発症の硝子体出血：原疾患の特徴に応じて手術のタイミングを決定する必要があります。 近年.糖尿病網膜症における硝子体造血の発生は手術の適応であり.早期の手術がより効果的であると考えられています。 血液の蓄積が網膜光凝固を妨げ.網膜虚血病変が悪化し続ける可能性があるため.効果的な光凝固による早期手術は合併症を管理でき.網膜虚血のコントロールに有効である。 その他の虚血性病変も同様である。
また.網膜周辺部の凝固を応用することで.網膜組織の一部を凝固させつつ.硝子体血液の吸収をある程度促進させることができるため.硝子体手術ができない症例で硝子体血液の蓄積を伴う重症糖尿病網膜症のコントロールに有用であることがわかります。
漢方治療。
1.血熱の妄想
治療法：清熱利水.血を冷やして止血する。
処方：生薬黄帝湯（陳大夫の経験則による処方）に香料を加えたもの。 また.肝陽亢進がある場合は.四逆散.夏侯惇を.頭痛がひどい場合は.五苓散.大黄を.出血が多い場合は.仙鶴草.血余を追加する。
2.陰虚火淫（いんきょかれん
治療：陰を養い.火を下げ.肝と腎を整える。
漢方薬：紫白地黄丸（メディカルジンガン）に風味を加えたもの。 上記に五味子.清湯.桑の葉.真珠母などを加えると.肝を澄まし.目を明るくすることができます。
3, 心臓と脾臓の欠乏
治療法：心を養い.脾臓を強くする。
治療法：脾臓のスープ（「自生式」）に味を加えたものに戻す。 Atractylodes Macrocephala (9g), Radix Rehmanniae Sinensis (9g), Radix Astragali (9g), Longan (9g), Fructus Jujube (9g), Radix Panax Ginseng (or Radix Codonopsis Pilosulae) (9g), Muxiang (2g), Radix Angelicae Sinensis (5g), Radix Angelicae Sinensis (9g), Yuanzhi (9g).
4.気の滞り.血の滞り
治療：気の循環を促進し.血の循環を活性化し.うっ血を分解し.結節を分散させる。
方向性：血行を促進し.瘀血を改善する。 Dan ShenとYu Jinを加えることで.気を動かし瘀血を散らす効果を高めることができます。濃い瘀血や有機質の筋がある場合は.血を活性化し瘀血を解消する製品を使用し.San Ling.Curcuma longa.海藻.昆布などを適宜加えて血を分解し瘀血を払い.結びをやわらかくすることができます。 鬱熱がある場合は.丹翡と山梔子を加えて清熱し.節を分散させる。
鍼灸：足太陽膀胱.足陽明胃.手陽明大腸.足太陰腎.道陰経が主なツボで.鍼が多く.お灸は少なめです。 厳選されたポイント：清明.鶴亀.四海.三陰交.大志。 血熱が妄想の場合.オプションで耳先.冠中.少陰.中陰.陰塘を追加し.三叉の葉を使って血を刺し.その量は1～2滴.毎回2～3点を選び.隔日で1回.交互に使用します。 虚火が靭帯を傷める場合は.腎兪・肝兪・光明・太陽・星麻・太衝・神淮を.心脾両虚の場合は.脾兪・胃兪・横痿・足三里・中義・奇海を.内証血虚は風池・太陽・承気・鳳龍・大中・光明・神淮・招財を使用します。
予後：合併症がない場合.硝子体に貯留した血液を適時に除去することが視力回復に有効ですが.原疾患の治療には再発防止に注意が必要です。