概要：目的 肺炎型肺癌の画像的特徴，病期分類とその診断的価値を検討する。方法 気管支鏡下生検.穿刺生検.開胸生検.手術で確認された肺炎型肺癌30例の臨床.病理.連続画像データをレトロスペクティブに解析し.その画像特徴をまとめ.画像形態による病期分類を行い.画像診断における応用価値を評価した。結果 肺炎型肺癌30例のうち，21例が細気管支肺胞癌，9例が腺癌であった。画像所見は単純なground glass density shadow 2例，ground glass density shadowと結節の共存5例，小葉と肺葉セグメントのsolid shadow 5例，空胞とハニカムを伴う小葉または肺葉セグメントのsolid shadow 8例，線維化と腫瘤を伴うsolid shadow 6例，混合影4例の6型に分類される．肺炎を伴う肺癌の画像における動的変化は以下の通りであった。(1）病変の範囲が徐々に拡大する，（2）病変の形態が単純なground glass shadowやsolid shadowから徐々にnodule，fibrosis，honeycomb，massの複合へと進行する，（3）癌性リンパ管炎，縦隔リンパ節転移，遠隔転移まで出現しうる，などである。結論 肺炎型肺癌の画像パターンは様々であり.単純なground glass shadowやlobe lung segment shadowとして現れる場合は.診断が難しくなる。しかし.その動的画像性能は一定の特徴を持ち.その病態変化過程をある程度反映し.病変が空胞.線維化.honeycomb.あるいは塊状に結合した固体病変に発展する場合は.画像性能がより特徴的になり.臨床と組み合わせることで診断を示唆できるようになった。河南省人民医院放射線科 黎志丹
キーワード：肺炎型肺がん，画像診断，病理診断，応用研究
肺炎型肺癌の画像型と画像診断の臨床的意義
黎志丹，賈武麟，任英，石大鵬，温徳軍，馬西涛
(河南省人民病院放射線科，鄭州市，中国）。
目的 肺炎型肺癌（PTCL）の画像特徴と画像タイプについて考察し.その特徴を調べる。 方法 気管支鏡下生検または吸引生検で証明されたPTCL30症例の臨床.病理.連続画像資料をレトロスペクティブに分析した。PTCLを6つのタイプに分類し.画像診断の臨床的応用を検討した。PTCLの主な画像的特徴は，①単純なground-glass opacityを示す症例が2例，②ground-glass opacityとnodeが共存する症例が5例，③単純な肺郭清と肺葉の混濁が認められる症例が5例，④単純な肺郭清と肺葉の混濁が認められる症例が8例，となった． 8 例は肺分節性.肺葉性圧密だけでなく.空胞.ハニカムシャドウを認めた ⑤6 例は圧密.線維症.腫瘤を認めた 6 4 例 画像形態学的な動的変化の特徴として.①影の範囲が徐々に拡大した。PTCL のタイプは.ground-glass opacities や consolidation から.node.fibroses.honeycomb へと進行している。単純なground-glass opacityやsolidationでは診断が難しい。しかし.PTCLの画像形態学的動態変化は.相対的な画像特徴を持っています。空虚な小胞.結節.線維.ハニカムシャドーや腫瘤を表現する場合.その画像特徴は比較的典型的である。臨床材料との組み合わせにより，PTCLを診断することができる．
キーワード：肺炎型肺癌，画像診断，病理学，応用研究．
病理学 ; 応用研究
肺炎型肺癌（PTCL）は決して稀な疾患ではないが，中国での報告は少なく[1-4]，肺炎に画像的に類似していることと臨床的な特異性がないことから診断が困難である[5]．我々は1997年から2006年にかけて画像.臨床.病理データが揃ったPTCL30例を集め.レトロスペクティブな包括的解析を行い.PTCLの画像ステージングの根拠.各タイプの形態的特徴.動的変化.ステージングの診断価値を調べ.この疾患の正しい診断率を向上させることを目的としている。
1 データと方法
PTCL30例のうち.やせ.食欲不振.悪阻を伴う症例は4例であった。身体検査13例はwet stalls.5例はVelcro woven J flute maple a frightened ESR: 66~85mm/h.CEAは5例で陽性であった。肺機能検査 7 例で軽度の拘束性換気障害を認めた。
1.2 画像診断法 全30例でX線胸部フィルム.CT.HRCTの画像データがあり.そのうち26例で連続画像データがあった。胸部X線撮影はKODAK社製従来型X線装置とDirect View CR 950 system.CT装置は島津製作所製従来型CTとGE社製Light speed 4.0 multilayer spiral CTを使用した。従来型CTは6例で層厚10mm，層間隔10mm，高分解能スキャンは3例で層厚2mm，層間隔10mmであった。21例は.プレーンCTとスパイラルCTの両方が使用されていた。スパイラルCTの症例はすべてプレーンとHRCTの両方の検査を受けていた。プレーン層厚は7.5mm.ピッチファクターは1.5：1.再構成間隔は5mm.標準アルゴリズム再構成.マトリックスは512×512.範囲は胸郭入口から肺底部.肺窓と縦隔窓の観察であった。
1.3 解析方法 経験豊富な放射線科医3名がPTCL30例の様々な兆候を注意深く分析し.要約して解析した後.開肺生検7例と外科的PTCL11例の画像発現を呼吸器科医と病理医と病理・臨床データと比較し.画像特性や画像診断の臨床応用価値について議論しました。
2 結果
2.1 病変の部位と範囲 病変は.左右の肺葉の各区分に位置し.それぞれ限局性とびまん性に分布し.具体的な症状は表1の通りであった。
表1 PTCL30例の分布特性（症例）
純粋なground glass ground glass density shadow 単発の肺葉または肺葉.肺葉セグメントの固形病変 固形病変と混在
ガラス密度影 結節と共存 分節性固形影 空胞やハニカム塊を伴う影
制限された分布 1 5 4 6 6 3
びまん性分布 1 0 1 2 0 1
2.2 病変形態の画像的特徴 PTCL 画像の形態的特徴によると.以下の 6 タイプの病変があった。(1) 単純なground glass density shadow 2 例［図 1a.図 1b］.これは lamellar, large lamellar, diffuse distribution で.軽度に増加した density shadow の境界がぼけており.影内の血管や気管支はカバーされていな いものであった。(2)擂潰密度影と結節の共存は5例で.擂潰密度影内に高密度の中心葉結節.肺胞結節.間質結節が認められた［図2a.図2b］。(3)肺葉または肺節単独に固形影を認めた5例［図3a.図3b］は.主に肺葉や肺節に沿って分布する固形影で.地上のガラス影より高密度で.血管や気管支が不規則な形態で不明瞭であり.腫瘍-肺境界標識が一部陰性.一部陽性であった。(4) 空胞およびハニカムを伴う固形肺葉・肺節8例で，固形影の中に空胞およびハニカムの陰影を認めた。(5) 肺に線維化や腫瘤を伴う固形病変を認めたPTCL6例［図4a，図4b，図4c］は，固形影の中に軟組織の腫瘤を認め，腫瘤の縁や固形影の周囲には線維性索が位置していた。(6) 混合陰影の4例は，上記の陰影が4つ以上共存するものであった。
2.3 病変の動態変化 PTCL26例の連続画像データのうち，発症後1，3，6カ月にCT検査を受けた症例は21例，発症後1，3，6カ月にCT検査と胸部フィルム診察を1回のみ受けた症例は5例であった。(1)病変の範囲 限定病変の範囲は15例で拡大の程度が異なり，その中でも単純なground glass density shadowとsolid shadowの進行が著明であった。(2)病変の形態。CT データを解析した 21 例のうち，PTCL の形態が変化した症例は 19 例であり，単純杞憂影，結節を伴う杞憂影，葉肺区分の単純固形影，空胞と蜂巣を伴う葉肺区分の固形影，結節を伴う杞憂影，単純固形影，空胞と蜂巣の固形影，線維塊と混合影と進行の順序が異なることがわかった。(3)リンパ系転移。CT 追跡例では，癌性リンパ管炎が 5 例に，肺門リンパ節転移および縦隔リンパ節転移が 3 例にみられた。(4) その他の転移：CT の連続データがある PTCL 21 例中，胸膜転移 3 例，胸壁転移 1 例，心嚢転移 1 例であった。
2.4 病変の病理所見 (1) 間質性肺炎と誤診され開胸生検を受けた単純な地中ガラス密度陰影2例と結節を伴う地中ガラス密度陰影5例であった。病理所見は次の通りであった。(1) 単純なground glass density shadowの場合，癌細胞が肺胞壁に沿って増殖し，分泌された粘液が肺胞腔を一部満たしており，癌細胞が肺胞壁に沿って増殖したために肺胞腔に凹凸が生じた。(2) 結節を伴う基底膜密度影の3例は，基底膜密度影の病理学的変化は単純基底膜密度影と同じであるが，結節は小葉と肺胞腔の中心部が癌細胞や粘液で完全に満たされ，その間に癌細胞がクラスター状に増殖していた。(2) 生検で確認された単純肺葉の固形影2例，空胞やハニカムを伴う固形肺葉2例，線維化や腫瘤を伴う固形複合4例，混合影3例に対して手術を施行した。術後の病理所見は以下の通りであった。(1) 単純肺分節の固形陰影の癌細胞および癌細胞から分泌された粘液は，ほとんどあるいは完全に肺胞内腔を満たし，肺胞孔および細気管支に沿って広がっていた。線維化と腫瘤を伴う固形病変4例の病理所見は，腫瘤様の腫瘍組織に加え，腫瘤周囲の空洞が癌細胞や癌細胞が分泌する粘液，血球でほとんどあるいは完全に満たされ，明らかな線維化が見られた。（4）混合影3例では上記の病理所見のほか，1例で病変周囲の炎症性の滲出液が見られた。(4)混合影3例では上記の病理変化に加え.1例では病巣周囲に炎症性の滲出液が.もう1例では血球が見られた。
3 考察
3.1 PTCLの画像所見と病期分類 PTCLとは.主に画像上葉影.分葉影.ground glass density shadowを呈する肺癌を指し.末梢性肺癌の特殊型である[1. 2]。画像所見により謝敏[3]は3つのタイプに分類し.この分類は臨床において一定の役割を担っている。しかし.スパイラルCTやHRCTの普及により.潜行部位病変.微妙な肺病変.ground glass density shadowが映し出されやすくなり.PTCLの画像所見に対する更なる理解が求められている。同時に.PTCLの臨床研究がさらに深化する中で.より科学的な病期分類が早急に必要とされています。当グループのPTCL30例のX線.CT.HRCTデータを分析しまとめることで.PTCLのタイピングは臨床.画像所見.治療方針.予後と合わせて検討すべきと考える。病変の分布は限局型とびまん型に分けられ.画像パターンは単純なground glass density shadow.結節を伴うground glass density shadow.肺葉と分節の単純なsolid shadow.空胞とハニカムを伴う肺葉と分節のsolid shadow.線維化と腫瘤を伴うsolid shadow.混合型影の6タイプに分けなければならない。したがって.この分類は画像症状の分布.形態変化.動的変化に基づいており.人々の観察・認識習慣に適しているため.臨床診断.治療作業.予後判定に適している。
3.2 PTCLの病理学的根拠 PTCLはほとんどが腺癌と細気管支肺胞癌である。我々のグループでは細気管支肺胞癌が21例.腺癌が9例であり.これは文献と同様である[4]。謝敏[3]はPTCL14例を分析し.がん細胞の増殖パターンが完全増殖.壁画状増殖.重度の間質性肺障害と浸潤を伴う軽度完全増殖の3種類であると結論づけ.このグループの開肺生検7例と手術11例の病理診断では.がん細胞が肺胞壁に沿って増殖.肺胞腔を埋め.間質にクラスター状に増殖しており.謝敏の報告と同様の状態であることを明らかにした。しかし.このことは.腫瘍の「肺炎」様変化の十分な理由とはなり得なかった。本論文では.「肺炎」様変化の主な理由として.がん細胞の増殖パターン.増殖部位.がん細胞が分泌する粘液による肺胞腔の充満.線維組織の増殖.複合出血.二次感染などが関係していることを明らかにした。主なメカニズムとしては (i) グラウンドグラス密度影の2例は.歯槽腔の部分的な充満と歯槽構造の変形と密接に関連していた[6. 7].(ii)中心小葉結節と肺胞結節の5例は.原発巣内の粘液や肺胞内の癌細胞が完全に充填されたもので.この変化はJungの報告と同様である[7].(iii)間質結節は間質内の癌細胞のクラスターでの増殖に関係するものであった。(病理学的根拠は.肺胞腔内に腫瘍組織が広がって腫瘤を形成したことであり.周囲の固形病変は腫瘤周囲の肺胞腔ががん組織で満たされた結果.出血や二次感染を起こしたものであった。上記の病理学的根拠は.Ping Liら[4]が述べたPTCLのメカニズムと同一ではなく.両者の研究対象サンプル数が異なることと関連していると思われる。しかし.PTCLに関するより深い研究により.そのメカニズムはより完璧なものになると思われる。
3.3 PTCLの動的変化 一連の画像データを有するPTCL26例では.18例が抗炎症治療または抗結核治療を受けたが.病変はいずれも拡大の程度が異なり.病変形態の多くは単純から複雑.非典型から典型へと進展し.さらにリンパ節転移6例.胸膜または胸壁転移4例.心膜転移1例であった。転移の特徴は.Run-Ming Liの報告[9]と同様であった。以上の動的変化と彰の見解[10]を合わせると.(1)ground glass shadow が結節を伴う ground glass shadow や solid shadow に.さらには solid plus fovea, solid plus mass, mixed shadow に進行したら PTCL を考えるべきであると考えられる。(2) 単純な固形病変が固形＋fovea.腫瘤.混合影に進展する場合も PTCL を考慮すべきである。 PTCL の画像形態の進展は.ある程度.その病理学的進行の特徴を反映するものである。
3.4 PTCL画像病期分類の診断的意義と画像診断における留意点
3.4. 1 画像分画の診断的意義 PTCLの画像形態学と病理学的対照研究および26人の患者シリーズデータの観察を通じて.PTCLの画像形態はより多様であり.純粋にground glass shadowとsolid shadowを診断することは難しいが.ground glass shadowまたはsolid shadowと空胞.honeycomb, また.単純な地中影や固形影から徐々に結節.線維化.ハニカム.腫瘤.さらには癌性リンパ管炎.肺門縦隔リンパ節転移.遠隔転移へと病変が進行する場合は.PTCLと診断でき.さらに確認のために生検が勧められます。したがって.その画像形態学的な進化の特徴と合わせて.PTCLの画像病期分類は.病変の異なる段階での画像特性をより科学的に反映し.画像診断の考え方に正しい方向性を与えることができると考えることができる。
3.4.2 画像診断における留意点 PTCLの診断は難しいため，本研究と合わせて以下のような考察を提示した。Shi Mulan ら[11]は.PTCL の診断には.solid shadow の中の hollow vesicular と foveal shadow および perifocal ground glass shadow がより信頼できると考え.solid shadow の中に hollow vesicular と foveae および mixed shadows があれば.診断を勧めるべきであるとする。病変観察の短期フォローアップに注意を払い.できるだけ早く診断を提案する必要があり.推奨される検討時間は1.3.6ヶ月で.できれば3ヶ月以内に見つけることができ.病気を遅らせないように.6ヶ月を超えないようにします。通常の胸部X線フィルムの高い空間分解能.CTの高い密度分解能.HRCTはPTCLの微細構造.特に間質性変化をよりよく映し出す。肺病変を観察する一方で.肺門.縦隔.鎖骨上下のリンパ節腫大の有無.胸壁の心膜.胸膜.胸椎への転移病変の有無など.間接的な兆候も観察する必要がある。特に.刺激性の空咳.血痰.白色泡状痰などの症状や.喀痰検査.腫瘍マーカー検査などの臨床検査が重要である。
まとめると.地中ガラス密度影.結節を伴う地中ガラス密度影.固形肺区分影.空胞と蜂巣を伴う固形肺区分影.腫瘤と線維化を伴う固形区分影.これらの影の混合共存と病変の動的変化がPTCLの基本的な画像特徴で.特に空胞と蜂巣を伴う固形肺区分影.腫瘤と線維化を伴う固形区分影.混合影と動的進行性症状の特徴がある。臨床症状との組み合わせにより.診断が可能である。
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