子宮内膜は.胚が着床し.さらに成長する場所である。 癒着が起こると.内膜が傷つき.胚が着床できず.さらに発育できなくなり.不妊症や流産につながります。
掻爬術の普及に伴い.腔内癒着の発生率が高まっています。 その結果.腔内癒着による不妊症の割合も増えています。 現在.国内外のデータから.子宮のあらゆる手術は.不妊症の一般的な主要原因の1つである子宮頸部癒着の発生率を増加させることが分かっています。
I. 共通の原因
1.擦過傷によるもの。 例えば.中絶後.中期陣痛誘発.正期産.帝王切開.診断用掻爬などの処置後。
2.感染症に起因するもの。 例：細菌.ウイルス.結核菌などの感染症。
3.婦人科手術の傷害に起因するもの。 例：子宮筋腫核出術.子宮頸部手術.変形子宮矯正.子宮内膜切除術などの手術後。
4.子宮頸部の焼灼.凍結.薬物腐食.放射線治療により.子宮頸部の癒着や無孔が生じることがあります。
II.子宮癒着が起こるメカニズム
1.子宮内膜修復の障害 子宮内膜の外傷を修復するメカニズムには.子宮内膜とそれに対応する小血管の再生と修復.外傷を覆うための線維性組織の増殖と瘢痕組織の形成の2つがある。 子宮内膜外傷後に子宮内膜の線維芽細胞リゾチーム活性が低下すると.一時的にコラーゲン線維の過剰増殖が起こり.一方で子宮内膜の増殖が抑制されるため.瘢痕形成や癒着が発生するのです。
2.傷や感染によって子宮内膜の完全性が破壊され.子宮壁組織の瘢痕化や癒着治癒.子宮腔の閉鎖が起こり.子宮腔が小さくなったり.消失したりすること。
3.子宮内膜の組織学的変化。 子宮内膜の組織型は.分泌型80％.過形成12％.萎縮型5％.過形成3％.子宮内膜65％.繊維組織25％.子宮内膜12.5％.基底膜6％.平滑筋組織4％です。 子宮内膜の組織学的変化は.卵の着床.胎盤の着床.胚の発育に寄与していない。
病理学的特徴
子宮頸管内癒着は.子宮頸管内または子宮腔内.あるいはその両方に生じます。 子宮頸管内癒着には.時に暗赤色の少量の子宮内出血を伴うことがあります。 子宮頸管内癒着は.子宮内頸部の充填欠損または子宮内頸部の線維性組織により定義される。 子宮鏡検査では.結合組織が凝集体として充填子宮液中に浮遊しているのが見られたり.結合組織が正常子宮内膜の間に島状に分布する淡い瘢痕として子宮腔を硬化させたり.重症例では付着した組織が様々な厚さの帯を形成していることがある。 子宮内膜には.一般的に線維性組織.平滑筋.変性した機械化絨毛.線維性石灰化などが存在します。
子宮癒着症の分類
癒着の位置により.完全癒着.部分癒着.辺縁癒着に分類され.子宮内腔の完全性と組織相により.子宮内膜癒着.瘢痕結合組織癒着.平滑筋組織癒着に分類され.臨床症状に関連した組織学的変化が認められる。
V. 子宮の癒着に関するグレーディング
子宮癒着の診断には.子宮鏡検査が最も信頼できる診断方法です。 子宮腔の閉塞の程度.特に両側の卵管開口部と子宮底の癒着の程度によって等級付けされ.3段階に分けられる。
1.軽度：子宮腔の1/4以下が密に癒着しており.眼底と卵管開口部の間に癒着が数カ所あるのみ.あるいは波がない。
2. 中等度：子宮腔の約3/4が癒着しているが.子宮壁は癒着しておらず.眼底.すなわち両側卵管開口部は一部アトラクティブな状態である。
3.重度：子宮腔の3/4以上の厚い癒着.子宮壁の癒着.卵管開口部や眼底の癒着。
VI. 臨床症状
1.月経が不規則である。 無月経が37％.散発月経と希発月経が33％.月経困難症が2.5％.過多月経が1％.正常月経が6％となっています。
2.一次性・二次性不妊が43％を占めています。
3.妊娠後の合併症：反復性（習慣性）流産.胎盤剥離.早産など。
4.複合頸管癒着は.月経血の滞留.子宮腔内の血液・液体・膿の貯留を引き起こします。
5.子宮内腔の癒着は.中絶手術後に無月経を引き起こすことがほとんどです。
VII. 診断
1.病歴.症状・徴候.掻爬歴.婦人科手術歴.婦人科感染症歴.不妊症.流産歴.月経障害歴。
2.画像検査：超音波.HSGなど。
3.子宮鏡検査：最も信頼性の高い診断手段です。
4.胚移植が何度も失敗すること。
VIII.治療
1.子宮鏡下離断手術：生殖能力を必要とする方には.子宮鏡下離断手術を行います。 手術後は再癒着防止のために避妊リングを装着し.感染予防のために抗生物質治療を行います。 避妊リングは挿入後3ヶ月で取り外し.感染予防のために抗生物質による治療を行う。重症の場合.効果を得るためには繰り返し治療する必要があります。
2.子宮内膜の成長を促す：エストロゲンとプロゲストゲンの大量投与サイクルを行う。
IX. 予防
1.激しい損傷や感染を避けるため.婦人科検診や子宮頸部処置を行う。
2.婦人科系の感染症にかからないようにする。
3.中絶を最小限にとどめる.または避ける。
4.月経の衛生に気を配る。
5.不潔な性生活を禁止する。
X. 予後
ほとんどの患者さんでは.子宮鏡による腔内癒着剥離＋IUD除去.エストロゲンと黄体ホルモンの補充療法を数サイクル行うと.子宮内膜の機能が回復し.妊娠が継続する方もいらっしゃいます。 IUD抜去後.子宮の癒着が続いていることが判明した場合は.癒着が消失するまで上記のプロトコールに従って治療を継続することができます。