子宮頸管機能不全とは.妊娠中期または後期に無痛性子宮頸管拡張.胎膜早期破裂.または妊娠終了に至る胎便を引き起こす微小収縮の発生を指し［1］.先天的な子宮頸管低形成と後天的な子宮頸管損傷によって起こり.後期習慣性流産や早産の重要な原因の一つとなっています。
1. 子宮頸管縫合術の適応と手術ルート
1.1 子宮頸管機能不全の診断基準 (1)妊娠中期に多発性自然流産の明らかな既往があること (2)流産はしばしば前兆症状がなく.以前の子宮収縮がなく.頸管と羊膜嚢の突出が消失すること (3)非妊婦.No. 8の子宮頸管拡張器を子宮腔まで抵抗なく入れることができる；（4）非妊娠時の子宮卵管造影で.峡部の管状肥大を確認できる；（5）上記の診断基準のうち（1）と他の4項目のうちいずれか1つを満たすことで.子宮頸管機能不全と診断することができる。
1.2. 手術ルート 子宮頸部閉鎖不全に対する主な治療法は.子宮繊維の緊張を緩和し.子宮下部分への負担を軽減して妊娠を維持することである。現在.子宮頸部セラージュの主な手術経路は経腹腔と経膣の2つです。伝統的な手術方法は経膣式子宮頸部縫合術である。現在は.MacDonald法がほとんどで.組織を切開せずに頸膣接合部で縫合し.分娩前に抜糸を行うものである。
1965年.Benson [4]は子宮頸管機能不全に対する経腹的子宮頸管峡部結紮術を提案したが.当初は解剖学的異常（短頸部.円錐切除後の組織欠損や重度の瘢痕.子宮腟部）を伴う子宮頸管機能不全に対してのみ行われていたが.1982年にはNovy [5]は本法の適応を拡大し.繰り返し経膣的セルクリッジに失敗する患者にもこの方法を適用している。
経膣的腹腔鏡手術が失敗した子宮頸管無力症患者に対する腹腔鏡手術は国内外の文献に報告されているが.すでに妊娠中期流産を経験した子宮頸管無力症患者.特に不妊症で生殖補助医療を必要とする患者に対しては.二次流産を避けるために最も安全な治療法であるはずである。腹腔鏡およびロボット支援による腹腔鏡下子宮頸部縫合術の成功に関する文献報告がいくつかあり［7-9］，腹腔鏡下子宮頸部縫合術の成功率が経膣縫合術より高いことは議論の余地がない。したがって.子宮頸管機能不全と診断されたら.腹腔鏡下子宮頸管切開術を優先すべきと考える。
2. 腹腔鏡下子宮筋腫結紮術のタイミング
腹腔鏡下子宮筋腫核出術は非妊娠時.妊娠時に行うことができる。非妊娠時の子宮の大きさは正常であるため.視野が確保しやすく.子宮腔内にマニピュレータを配置することで手術操作がしやすくなります。文献によると.妊娠中の手術は妊娠初期に行われることがほとんどです。妊娠中に行われる手術は.手術刺激により子宮収縮が起こり.手術の失敗率が高くなる.縫合が緩すぎると胎児膜の早期破裂.必然的流産.早産のリスクが高まるなど.妊娠に影響を与える可能性がある。妊娠中の子宮の肥大は.手術操作の視野を制限し.手術を困難にする。また.妊娠中の豊富な骨盤内血流.血管の増加.血管面積の増加により.術中出血は著しく多くなる[12]。現在のところ.妊娠中の周産期結紮術の成功率が非妊娠時の手術より高いというエビデンスはない[12-13]。
Whittle[13]は.腹腔鏡下子宮頸部閉鎖不全患者65名に対し.妊娠中（16週以前）31名.非妊娠時34名に腹腔鏡下子宮頸部閉鎖術を行い.手術合併症と術後妊娠経過を観察する前向きコホートスタディを実施した。その結果，子宮血管出血のため5例，手術視野に影響を及ぼす肥満のため2例が開腹手術に移行し，そのうち6例が妊娠中の手術，2例が術後に他の合併症なく自然流産を起こし，平均妊娠維持週数は32.9週，34. 5週であったことから.子宮頸部縫合の時期は妊娠維持期間に影響しないと結論づけたが.本研究では 開腹手術に移行する確率は妊娠中19.4％.非妊娠中2.9％であった。 9％.妊娠24週以前の流産率は：両群でそれぞれ22.6％.5.9％であり.統計的に有意な差はなかったが.妊娠前の割礼では開腹手術への移行率.流産率が低いことが示された。したがって.妊娠前の手術は比較的容易で安全に行うことができる。
3. 経腹腔鏡下卵管形成術の手術方法とポイント
3.1. 手術方法 非妊娠時の腹腔鏡下峡部環状手術は.月経清拭後3-7日目に行う。患者を膀胱切開位とし.臍と下腹部の両脇に3点ずつ穿刺し.腹腔鏡と手術器具を挿入して手術操作を行った。経腟式子宮リフターを装着して子宮を押し上げ.スコープ下でモノポーラ電気凝固法で膀胱の腹膜逆流を切開した。その後.両端に縫い目のあるポリプロピレン製リング結紮具（メルシレンバンド）を用いて.頸部リング結紮を行う。縫合部は湾曲から直線にし.針は前方から後方へ.出口はやはり峡部と子宮血管の間の無血管域を選んで進める。子宮鏡検査を行い.リングタイバンドが頸管内にあることを確認した後.メルシレンバンドを引き締め.峡部はリングタイにし.結び目を峡部の後方で結びます。腹膜反射のために縫合は必要ない場合もある[11]。峡部の支持を強化するために.峡部に2本のリングタイを入れることが望ましい。
妊娠中に峡部結紮術を行う場合.子宮内リフターを子宮腔内に設置する必要はない。手術は以下のように行われます。手術は4つの貫通孔を使用して行われる。 メルシレンループの曲がった針で.峡部の手前で結び目を作る。結紮後.ループタイを切らずに.ループタイの針を血管の内側から前方へ子宮頸部後面を迂回して穿刺し.峡部の反対側の血管の内側から後方へ前方へ峡部前面に到達し.峡部を再びループさせて峡部のダブルループを完成させる。
3.2. 手術のポイント
3.2.1 縫合糸の選択 以前は7ゲージまたは10ゲージの絹糸やナイロン糸の2本取りで行っていたが.1982年にNovyが峡部の結紮にポリプロピレン製のループ結紮糸（Mersilene tape）を採用して以来.頚部セルクレーションではMersilene tapeが主流となった。この縫合テープは5mm幅で.縫合時の抵抗がやや大きく.結び目からズレにくい。縫合糸の侵食を避けるためにポリプロピレン製のメッシュテープ縫合糸が提案されているほか［13-14］.縫合時の操作が容易で抜糸しやすい1号アクリル縫合糸（A#1 Prolene, Ethicon）なども提案されている［9,12-13,15］。しかし.その有効性と安全性は.より多くの研究によって確認される必要がある。
3.2.2 ループタイの締め付けのコントロール
非妊娠時のループ結紮の締め付けのコントロールは.結紮後の頸管径を基準としている。ループ結紮の際.頸管内に5～8mmの拡張片を入れるが[12-13,16].5～6mmの拡張片を入れることが推奨され.結紮後の頸管径は6mmの拡張片が抵抗なく通過することが適当とされる。頸管を広げすぎると.子宮内感染や胎児膜早期破裂の原因となるため.避ける。妊娠初期に胚の異常が見つかったときに.妊娠の終了や子宮の掃除が困難にならないように.あまりきつく縛らないようにすること。前結びは癒着を起こしやすいとする学者もいるが.抜糸の際に識別して見つけやすく.後ろ結びはゆとりがあって癒着を起こしにくいので.後ろ結びを推奨している[17]。絹糸を使って.結び目を結んだ後.子宮の下段に最末端の結び目を縫い付ける学者もおり.一方では補強と滑り止めの役割を果たし.他方では結び目が盛り上がることによる癒着を回避することができる[15]。妊娠初期では.頸部峡部結紮時に頸管径を確認できないため.峡部をできるだけ強く結紮することが標準となっており.峡部が軟化していると結紮しやすくなる。このような症例では.満期帝王切開分娩時に頸管径を確認し.頸管が完全に閉鎖していれば抜糸し.悪性液が子宮腔内に排出され滞留しないようにする必要があります。
4. 妊娠中絶の方法と効果
4.1. 経膣的止血術を受けた患者は.分娩前に抜糸することで経膣分娩が可能ですが.経腹的止血術を受けた満期妊娠患者や生存早産児は帝王切開で妊娠を終了させる必要があります。妊娠中期胎児異常.死産.生存不可能な胎児を伴う制御不能な早産.妊娠月齢が大きく経膣分娩ができない場合.3つの分娩方法があります。しかし.この縫合の位置が高く.癒着と合わせると経膣的に抜糸することが困難であること.妊娠中は骨盤腔がうっ血し.術中の出血が多く.腸管を傷つける危険性が高くなることなどがあります。第三の方法は.腹腔鏡もしくは腹部小切開で縫合糸を切断し.その後経膣分娩し.次の妊娠の準備ができたら腹腔鏡下十二指腸結紮術を行う方法である。後者の2つの手術法は子宮の完全性を保つことができ.腹腔鏡小切開/腹腔鏡による抜糸と生存できない胎児の経膣分娩は現在ほとんどの著者が推奨している方法である。
4.2. 手術結果
環形術の成功は.再接着後の単胎分娩と28日以上の新生児の生存と定義される。
文献によると.腹腔鏡手術後.患者の妊娠週数は19.7週から32.9週に延長し.生児出生率は11.9%から88.3%に増加したと報告されている[13]。最近の研究では.34週以上で90.9～100％の生児出生率が達成され［12-14,16-17］.受胎前セルクラージ後の妊娠率は42.9～90.9％であった［12-14,16-17］。 患者の年齢や子宮頸部手術の既往は妊娠に影響する可能性があるが.これらの要因を排除することはできず.腹腔鏡下峡部セラージュは妊娠や胚移植に影響しないことが分かっている［2012年.妊娠前に腹腔鏡下峡部セラージュを受けた16例と妊娠終了のために帝王切開を受けた8例が術前流産平均20週（18～22週）.出産平均37.9週（31～39週）だと報告されました］。術前の流産の平均妊娠週数は20週（18-22週）.分娩の平均妊娠週数は37.9週（31-39+1週）であった。
4.3 残留縫合糸の管理
1回の環状出血で複数回の妊娠が可能であり.経腹的環状出血の患者が術後3回の満期妊娠に成功し.患者が抜糸を希望したため最終的に腹腔鏡で難なく抜糸した例が報告されており［3］.抜糸は難しくないことがわかる。 Gibb [21]は.妊娠前の頸部環状手術は縫合糸の腹腔内滞在時間を長くし.後で抜糸が困難になると考えていたが.実際には全ての妊婦が帝王切開で妊娠を終了させるため.出産前にわざわざ外科的に抜糸をしなくても術中.同時に抜糸が可能なのだそうだ。妊娠を継続する必要がある患者さんには.縫合糸を残すことができます。メルシレンバンドの浸食と子宮下部への侵入が文献上報告されている[22]。Whittle [13]は縫合糸の浸食を起こし.後前庭から膣内に外れ.分娩時に後前庭から除去した患者を報告している。Mark [17] は出産後の慢性骨盤痛を持つ2名の患者に対し腹腔鏡で縫合を除去し症状を軽減させることに成功したと報告している。しかし.ほとんどの女性でループタイ縫合糸の保持による重大な副作用は見られていない。したがって.無症状の場合はループタイ縫合糸を保持し.骨盤内炎症性疾患の再発や慢性骨盤痛がある場合は腹腔鏡下での抜糸を検討することが可能である。
結論として.腹腔鏡手術は開腹手術よりも低侵襲であり.またネガティブ手術にはない利点があり.効果は開腹手術やネガティブ手術よりも優れており.腹腔鏡の多くの利点が患者にとってこの種の手術を受けることを容易にするものである[12]。腹腔鏡下峡部結紮術の成功率が経膣結紮術より高いことは議論の余地がないが，腹腔鏡下峡部結紮術が頸部閉鎖不全治療の標準・術式になり得るかどうかは，多施設無作為比較臨床試験の結果で確認する必要がある。