子宮頸がんによる全国死亡者数は15分に1人
ヒトパピローマウィルスは.ヒトの発がんにおいて唯一同定可能な発がん性ウィルスであり.高リスクHPVの持続的な感染は子宮頸がんの主因となる。 現在の研究では.HPVの感染予防が子宮頸がんを予防すること.HPVの感染がないと子宮頸がんを予防することが証明されています。
子宮頸がんの原因が明らかになり.早期発見・早期治療ができるようになりました。 しかし.中国における子宮頸がんの発生率は.依然として全世界の年間発生率の30％.死亡率の12％を占めています。 統計によると.中国では15分に1人が子宮頸がんで死亡しており.ここ10年で発生率は上昇し.若年化する傾向にあります。
HPVの感染経路
HPVの最も重要な感染経路は.性交渉および/または生殖器における皮膚と皮膚の接触です。 感染は通常.顕微鏡でしか見えない生殖器管上皮の微小な外傷や裂傷から起こり.その多くは子宮頸部の扁平上皮と円柱上皮の接合部にある変形帯予備細胞で見られる。
子宮頸部におけるHPV感染のサイクル
子宮頸部上皮の病変は.軽度から重度.そして子宮頸がんに進行するまで約8年かかると言われています。 早期に発見された軽度の病変は元に戻りますが.感染が長期化し重症化すると.子宮頸がんに進行する可能性があります。
スクリーニング診断の個別化が必要
HPVには15種類の高リスク型があり.そのうち16型と18型は主に子宮頸がんを引き起こします。
WHO 2013では.HPVの値が1.0ng/Lを超えると陽性とされていますが.HPV検査の値が高くても病変の重症度を完全に表すわけではありません。
HPV検査は.CIN2以上の子宮頸部病変を調べるものであり.ウイルスが陽性だからといって病気というわけではありません。
HPVは主に扁平上皮癌と腺癌を引き起こし.少数の子宮頸癌はHPV陰性となる可能性があります。
スクリーニング年齢
1. 25歳以下の若い女性はHPV感染率が最も高いが.感染の大部分は2年以内に治癒するため.この集団ではHPVを一次スクリーニングに用いることは避け.液体ベースの薄層細胞診検査で意義不明の非定型扁平上皮細胞を検出した後にのみHPV検査をトリアージに用いること。
2.40歳以上の女性における高リスクHPVの持続的な感染は.一般的に子宮頸がんの発症に10～15年かかるものの.約25％の患者が5年以内に子宮頸がんを発症する可能性があるため.深刻に受け止める必要があります。
3.30歳未満の女性にはTCT一次スクリーニングとHPVトリアージ戦略.すなわちTCTでASCUSが得られたらHPVを検出し.30歳以上の女性にはTCTとHPV検査の併用で対応する。
子宮頸がんが遺伝性であるかどうかの報告はありませんが.子宮頸がんの家族歴のある女性は高リスク群として.厳重かつ定期的に検診を受けることが推奨されています。
子宮機能温存の要求が高いため.手術による治療が選択されている
従来は放射線治療が中心でしたが.近年.発症の若年化に伴い.治療後の機能温存の要求が強くなり.ネオアジュバント化学療法が登場し.現在は手術.術前化学療法.機能温存が優先される治療モードになっています。
1.精密な放射線治療
近年.さまざまなハイテク設備が急速に発展し.治療前にCT.MRI.PET-CTなどの画像検査で場所を特定し.手術後に放射線治療を行うことができるようになりました。
しかし.放射線治療の最も重要な副作用は.卵巣や誘導機能にどうしてもダメージを与え.一生元に戻らないということです。
したがって.放射線治療は若い患者さんには好まれず.この治療法は主に進行した病気の患者さんや.卵巣機能や性機能を温存する必要のない中高年の患者さんを対象としています。
2.外科的治療
子宮頸がんの精密手術の発達に伴い.広汎子宮全摘術の範囲がより正確になり.ステージによって異なる手術ができるようになり.同じ患者でもステージによって非対称型の広汎手術ができるようになったのです。
3.外科的アプローチ
経腹手術：広汎子宮全摘術の基本的な手術で.他の種類の手術の基礎となるものです。
経膣手術：経腹手術.膣式子宮摘出術をベースとしたものであること。
腹腔鏡手術：経腹腔手術の基礎となるもの。
ロボット腹腔鏡手術：上記に準ずる。
生殖機能温存のための広汎な子宮摘出術
これは経腹腔的または経膣的に行われ.子宮内膜より下の子宮頸部を切除し.さらに仙骨靭帯.主靭帯.膣をそれぞれ2cm切除し.子宮内膜より上の子宮体部と膣切片を吻合します。
この手術後の妊娠・出産率は.12ヶ月以内が37％.2年以内が60％となっています。
4.ネオアジュバント化学療法
術前のネオアジュバント化学療法は.腫瘍を小さくして外科的切除率を上げる.がん細胞の生存率を下げて術中播種や術後転移を抑える.不顕性病変をなくして再発のリスクを下げる.「病期を下げて」手術の機会を提供できる.などの効果があります。
ネオアジュバント化学療法は.外科的治療の遅延.急性および亜急性の毒性.治療サイクルの延長.比較的高価である一方.術後生存率を増加させないことを示唆する研究もあり.まだ議論の余地があります。
この点については決定的な証拠はなく.中国ではネオアジュバント化学療法が5年無腫瘍生存率の延長に有効であるとする研究がある。
制御不能と再発の割合が高い
手術後6ヶ月以内と放射線治療後3ヶ月以内に見つかった新たな病変は制御不能とし.手術後6ヶ月と放射線治療後3ヶ月以降に見つかった新たな病変は再発とする。
未制御・再発率は治療全体の約30％を占め.95％は治療後2年以内に発生しています。未制御・再発は.治療が不適切.不規則.ほとんどが不十分で.治療が困難で.QOLが悪く.予後が悪い場合に多く発生します。
子宮頸がん患者の20～40％は初回治療時にすでに進行しており.再発しやすい。 治療後の定期的な見直しの重要性を患者さんに伝える必要がある。
1.再発部位
広範な子宮全摘術を受けた患者の60％に.膣切片の再発.または骨盤内に限局した中心部の再発が起こる。
従来の放射線治療を受けた患者では.70％が骨盤腔内に限局して再発したが.1980年代以降.放射線治療の機器と技術が改善され.骨盤内再発は41％.遠隔再発は59％にとどまり.骨盤内再発は骨盤壁内に53．
2.モニタリングの手段
再発の検出手段は限られており.細胞診.超音波.CT.MRI.血清検査は早期再発の検出が難しく.比較的骨盤内検査が信頼でき.必要ならPET-CT検査も可能である。
3.コントロールできない病気や再発した場合の治療法について
治療方針の選択は.コントロールできない病気や再発の程度.前回の治療の種類や強度などを考慮し.患者さんの体調や心理.家族.経済状況などを考慮して決定します。 放射線治療.手術.緩和ケアの選択は個人差があり.若年・中年の患者さんでも安易に治療を断念してはいけないと思います。
4.放射線治療後.病勢がコントロールされず再発した患者に対する外科的治療法
中心性再発の場合は骨盤輪郭形成術が可能で.「再発」が骨盤底や骨盤壁に及ぶ場合は.拡大骨盤輪郭形成術.拡大骨盤輪郭形成術＋術中放射線治療が行われる。