性分化・発育異常の患者は.原発性または続発性無月経.外性器奇形.思春期不全.身長異常などで受診するのが一般的である。臨床症状は複雑で多様であり.病因も複数あるため.その診断や鑑別診断には困難が伴う。診断を示唆するいくつかの特異的な症状に加えて.診断と鑑別診断は婦人科内分泌測定に依存し.一部の疾患は手術と病理診断によってのみ診断が可能である。性分化・発育異常は.性分化・発育の重要な3要素である性染色体.性腺.性ホルモンにより.性染色体異常.性腺発育異常.性ホルモン・機能異常に分類される[1]。 また.性分化・発達の過程は様々なレベルの要因に影響され.視床下部-下垂体-標的腺（卵巣.副腎.甲状腺）-標的臓器の分化・発達と相互作用の過程で.そのいずれかに異常が生じると性分化・発達の異常発現につながることがあります。また.内分泌ホルモンはその特異的な受容体を介して作用する必要があり.各種受容体の異常もまた.性分化・発達の様々な異常の原因となり得る。性分化・発育異常の婦人科内分泌の測定と解析は.性染色体.性腺.性ホルモンと視床下部.下垂体.標的腺.標的臓器の2つの軸で行われます。 1.性染色体の決定 正常なヒトの核型は46XXまたは46XYである。性染色体異常には.性染色体の数および構造の異常が含まれます。 1.性染色体数異常：XまたはY染色体の数の増減を含む。例えば.X染色体が1本欠けた45Xの先天性卵巣低形成（ターナー症候群）.X染色体が2本以上ある47XXX.48XXXのスーパーメスなど。男性の核型では.X染色体やY染色体の増加にかかわらず.追加の性染色体の影響が大きく.クロイツフェルト・ヤコブ症候群の47XXYのように.精巣の発達に重大な影響を与え.性徴や兆候に変化をもたらす可能性があります。1,2 染色体構造異常：染色体は.分裂や切断の際に様々な要因の影響を受け.切断された断片が様々な形でつながり.様々な染色体構造異常を形成することがあります。染色体構造異常は.基本的には遺伝物質や遺伝情報の付加.欠失.位置の変化であり.様々な欠失や転座が含まれる。 性染色体の数と構造の異常は.45X/46XY性腺形成不全やターナー症候群や真性二卵性における様々なキメラ型のように.単独.または正常なものと一緒に存在することがあります。性染色体の判定は.性分化や発育異常を特定するための重要な第一歩となります。 2.ホルモン測定 性ホルモンの合成の原料は.循環または局所的に合成されたコレステロールに由来します。性分化・発育異常の患者さんでは.主に特定の性ホルモンの欠乏や過剰が認められ.一般的に測定されるホルモンにはゴナドトロピン（主にFSHとLH）とがあります。後者は.エストロゲン.プロゲステロン.アンドロゲンを指します。エストロゲンは主に卵巣から分泌され.精巣や副腎から少量分泌されます。アンドロゲンは主に精巣で合成.分泌されますが.副腎や卵巣からも少量分泌されます。したがって.性染色体の結果を理解した上で.性ホルモンの異常は.ホルモン欠乏症とホルモン過剰症に分類することができます。 (1) アンドロゲン過剰：46XXの患者を指し.一般的には先天性副腎皮質過形成.真性両性具有.外来性アンドロゲン過剰である。先天性副腎皮質過形成症では.17ヒドロキシプロゲステロンとアンドロステンジオンが有意に増加する。(3) エストロゲン欠乏症：46XX患者では.エストロゲン欠乏症にゴナドトロピン値の上昇が組み合わさり.性腺機能低下症（例：XX単純性腺機能低下症）が示唆される。(3) エストロゲン欠乏症：46XXの患者では.エストロゲン欠乏症にゴナドトロピン値の上昇が組み合わさり.視床下部-下垂体異常が示唆される。 (4) エストロゲン過剰：稀で.46XY真性両性具有症候群またはアンドロゲン不感症の患者に見られる。また.外性器の分化・発達は5a還元酵素によるテストステロンの局所的ジヒドロゲン化によって決定される。5aリダクターゼからジヒドロテストステロンへの変換；したがって.5aリダクターゼの異常は.外生殖器の分化異常にもつながる可能性があります。アンドロゲン作用が不十分な場合.外性器は.小さな陰茎.低膀胱.陰嚢の一部融合など.部分的な男性化のみとなり.中には盲端膣の場合もあり.外性器の性別があいまいとなります。この場合.原因を特定するためにいくつかの機能検査が必要です。 3.機能検査 内分泌機能検査は内分泌腺の機能状態を反映することができ.刺激または興奮検査と抑制検査に分けられる。刺激試験は.刺激された腺の反応が正常であるかどうかを観察し.抑制試験は.機能が上昇した腺を抑制することができるかどうかを観察するものである。刺激できること.抑制できることは.正負のフィードバック機能が正常であることを示す。 (1) GnRH刺激試験：LH.FSH.エストロゲンまたはアンドロゲンが低い場合.視床下部GnRH分泌不全か下垂体分泌不全かを区別する必要があり.GnRH静脈注射試験を用いることができる。LH値が2～3倍に上昇すれば正常な反応であり.臭覚消失を伴う性腺刺激性腺機能低下症（カルマン症候群など）で認められます。LHが変化しないかわずかに上昇しFSHがほとんど変化しない場合は無反応か低反応であり.下垂体組織自体の異常（損傷など）やGnRH受容体の異常が示唆されます。 (2) ACTH興奮試験.デキサメタゾン阻害試験：卵巣や精巣から.あるいは副腎から.アンドロゲン過剰が起こります。ACTH励起テストとデキサメタゾン阻害テストは.アンドロゲンのソースを特定するために使用することができます。 (3) hCG刺激試験：hCGはLH活性を持ち.精巣の間質細胞の機能を調べるために使用することができます。性ホルモン欠乏症の原因解明に役立ち.5a-リダクターゼ欠乏症.アンドロゲン合成障害.不完全型アンドロゲン不感症の特定に使用することができます。 (4) アンドロゲン興奮試験。主にアンドロゲン合成障害と不完全アンドロゲン不感受性症候群を識別するために使用されます。 分子生物学の急速な発展に伴い.一部の疾患は.特定の診断ツールを使用することにより.細胞レベルおよび分子レベルで診断することができます。 (1)SRY検査。Y染色体短腕には.Sex-determining region of the Y（SRY）と呼ばれる構造遺伝子があり.現在.精巣決定因子として最も優れた候補遺伝子と考えられている。白血球を分離した末梢血.および外科患者の皮膚と両側性器生検からゲノムDNAを抽出し.ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）によりSRY遺伝子の保存塩基配列を増幅させた。SRY検査の意義は.SRY遺伝子は精巣形成の決定因子として最有力候補であるが.唯一の決定因子ではないこと.末梢血性染色体は生殖腺の性別を表さないこと.性発達異常の患者はYがなくてもSRY検査をルーチンに行うべきことである。 SRYが陽性なら.Y染色体がなくても生殖腺の探索が必要である[2]。 (2) アンドロゲン受容体結合および受容体遺伝子アッセイ：アンドロゲンの標的組織への結合を測定することで.46XY外性器性別不明症の原因を特定し.アンドロゲン不感症の原因をアンドロゲン受容体遺伝子の変化を直接測定することによって理解することができます[3]。 (3 ）5a還元酵素活性測定：標的組織における5a還元酵素活性の測定は.いくつかの外性器性同一性障害の病因の診断に重要である[4]。 (4 ) 先天性副腎皮質機能亢進症で最も多いのは21水酸化酵素欠損症であり.約95％以上を占めている。先天性副腎皮質過形成の患者の95%は21水酸化酵素遺伝子の欠失を有している。点変異や欠失は.現在ではそのPCRプローブを用いて診断することができる[5]。