経皮的腎結石除去術PCNLは.「腰に穴を開ける」と表現されるように.腰にペン程度の太さの小さな穴を皮膚から腎臓まで開け.直視下で腎結石除去鏡や尿管鏡を使って結石を除去する方法である。 低侵襲な治療。 結石破砕装置としては.ホルミウムレーザー.空気圧弾道.超音波がよく使われている。 この方法は.ほとんどのPCNL患者さんに対して1段階で行うことができます。つまり.1回の手術ですべての結石を破砕時に除去することができるのです。
経皮的腎臓術は.経皮的骨盤アクセスにより腎盂.膀胱.上部尿管の疾患を診断・治療するもので.内腔泌尿器科の重要な部分を担っています。
PNLの開腹手術に対する利点は.直視下で結石を発見し.結石を破砕して除去できること.1回の手術で結石を破砕し.一度にすべて除去できること.いつでも手術を中止し段階分けできること.ESWLと併用して結石治療できること.開腹手術より損傷が少なく.ESWLの繰り返しより少ないこと.などです。
効能・効果
1.あらゆる腎結石.上部尿管結石が経皮的腎結石術の適応になります。 経皮的腎臓内視鏡検査は.以下の場合に優先される。
1. 62.5pxを超える腎臓結石.特に鋳造結石。
2.複雑な腎結石.腎蔕の症候性憩室結石.骨盤接合部狭窄を併発した腎内型の結石など。
3. シスチン結石.シュウ酸カルシウム一水和物結石で.ESWLが有効でないもの。
2.上部セグメントまたはジャンクションの尿管狭窄。
3.腎盂・尿管上部の異物除去。
術前準備
1.明確な診断：静脈性尿路造影で腎盂・膀胱の構造を把握し.膀胱に最も適した穿刺を選択する。 患側の視認性が悪い場合は.逆行性造影や水中写真撮影を行う。
2.禁忌を除く：全身機能が手技に耐えられない方.出血傾向のある方は.安定性をコントロールすることができます。
3.尿路感染症の治療：術前の尿路に異常があり.発熱がある場合は.感受性の高い抗生物質を使用する。 腎臓の蓄膿が疑われる場合は.まず穿刺・ドレナージを行い.コントロールしてから第II相の手術を行う。
麻酔.体位.術中薬物療法
1.麻酔：単純腎瘻造設術は局所麻酔で可能であり.I期PNLでは手術時間の延長と患者の息止めを容易にするために硬膜外麻酔を使用する。 経皮的腎臓内視鏡検査では.腰椎麻酔の血圧への影響に加え.患者の体位変化が大きく.腰椎麻酔のレベルが不安定になります。
2.体位：麻酔後.まずリソトミー体位にし.F5-7尿管カテーテルと尿道カテーテルはそのままにしておく。 尿管カテーテルの目的は.1）水を注入して腎盂内の圧力を高め.腎穿刺を成功させやすくすること.造影剤を適切に注入することで目的の膀胱を可視化し.穿刺針の方向を誘導すること.2）腎盂の尿管を識別する目印とすること.3）結石破砕時に尿管に結石剤が入り込まないようにすること.4）加圧・注水して手術シースからの結石の排出を容易にすること.である。 腎臓の穿刺と手術体位：腹部を高くした伏臥位。
3.術中薬物療法：抗生物質の予防的使用。 術中出血を抑えるため.結石破砕を1～2kU行う。 患者の悪寒を治療するためにプロメタジン25mgとデキサメタゾン5mgを投与する。
操作方法
PNLで重要なのは.妥当な経皮的腎瘻アクセスを確立し.維持することです。 また.顕微鏡で腎盂.膀胱.尿管の向きを確認することも結石を見つける上で重要です。 そこで.結石除去のための有効な方法として.結石破砕術が重要になります。
1.穿刺対象腎顆の選択：穿刺する腎顆の選択は.結石と腎盂・腎顆の具体的状況に応じて策定する必要がある。 原則：下部腎郭清の後群を選択するのが最適です。 下顎骨穿刺後は.下顎骨.腎盂.中上顎骨の結石の治療が可能で.中顎骨穿刺後は.中顎骨.腎盂.上下顎骨.上部尿管の結石.PUJ狭窄の治療が可能です。 穿刺ルートは.腎臓の側縁から後方に腎実質に入り.蔕の軸に沿って蔕に入る。 腎実質の洞路を通らずに腎盂を直接穿刺すると.灌流液の溢出が起こりやすく.腎臓の変位.瘻孔路の変質.操作不全の原因となるので避けること。 術後は尿道嚢胞ができやすい。
2.穿刺方法：皮膚穿刺位置は通常.背骨の横.腋窩線後方から12肋骨下または11肋骨間の10～300px開いた位置が選ばれる。 まず.透視/b-超音波下で穿刺部位と方向を決定する。 穿刺部位の皮膚を小さく切開する。 穿刺針は腎腹膜に入り.呼吸とともに上下に動き.その時点でさらに1.5～50px進め.尿をこぼしながら腎膀胱に入る。 ガイドワイヤーを穿刺針から腎郭清.骨盤.尿管に送り込みます。 ガイドワイヤー前部の柔らかい部分が完全に腎盂に入るようにする。 そうでなければ.ダイレーターを腎腑に正しく導くことができないからです。 ダイレーターは.ガイドワイヤーを一歩一歩たどって.希望のチューブ径にするために使用します。 ダイレーターの方向は.穿刺針の進入方向と一致させる。 ダイレーターの進入深さは.穿刺針の進入深さを超えないようにすること。 拡張後.手術用シースを腎腑に留置する。
3.結石破砕法：通常.結石の縁に沿って破砕するため.結石は容易に粉々になり.灌流液で洗い流される。 鋳造石の骨盤部分を砕いた後.蔕の縁に沿って石をはじくことで骨盤内に移動させることができます。
4.結石摘出法：小さな結石は洗浄液で排出し.大きな結石は異物鉗子で挟んで摘出します。
術後処理
1.一般治療
手術の最後には.瘻孔からD-Jチューブを並べ.腎瘻チューブはそのままにしておきます。 術中出血が多い場合は.瘻孔をクランプで閉じて止血を容易にする必要があります。 術後は安静にし.過度の出血や吸水の有無に注意し.適時の管理.抗生物質の適用を行う。
2.残存石材の処理
1.副鼻腔から取り出せる残留結石については.第II相で5～7日後に結石を除去する。
2.副鼻腔から回収しにくい小さな結石には.ESWLを実施する。
3. 副鼻腔から容易に回収できない大きな残留結石は.第2チャンネルを穿刺して結石破砕することができる。
4.シスチンや尿酸結石の残存.瘻孔からの結石破砕。
3.瘻孔の治療
1週間以内に瘻孔が外れ.回収が困難なため再チューブを行う。1週間以上経過すると瘻孔が外れ.その時点で元の副鼻腔路から回収できることが多い。
瘻孔の抜去：II期の処置が成功し.当日1日間瘻孔をクランプで閉じた後.発熱.背部痛.尿路外滲出がなければ抜去可能である。 瘻孔は.ステージIの手術後.出血を止めるために3～4日間そのままにしておきます。
合併症とその管理
1.出血：ステージIの経皮的腎臓内視鏡検査でよく見られる合併症である。 術中の腎実質出血は.手術用シースによる圧迫でコントロールできるが.術中出血がひどい場合は.手術を中断し.バルーンカテーテルで圧迫する必要がある。 出血量が多く輸血が必要な場合や.出血のコントロールが悪い場合は.選択的腎動脈塞栓術や.必要であれば開腹手術による探査を行う。
2.腎盂穿孔：器具の動きすぎで起こりやすく.造影剤を注入して明らかにすることができる。 腎盂穿孔を発見した場合は直ちに手術を中止し.尿管ステントチューブや腎瘻チューブを留置し.十分なドレナージを行い.結石の治療を第II相で行います。
3.希釈性低ナトリウム血症：水分の過剰吸収によって起こる。 手術を中止し.電解質を緊急にチェックし.高張力塩の投与.利尿.酸素投与などを行う。
4.腎周囲膿瘍：予防に重点を置く。 術前準備を十分に行い.術後は尿管カテーテルや腎瘻チューブを開放しておく必要があります。
5.隣接臓器の損傷：11肋間穿刺は胸膜を損傷する可能性があるが.超音波ガイド下穿刺を使用することで回避できる。 患者が気胸であることが判明したら.直ちに処置を中止し.気胸管理の原則に従って処置する。 腸管の損傷は.多くの場合.保存的治療が効果的です。