脊椎疾患研究の発展と画像診断の進歩.特にMRIの普及に伴い.臨床における脊椎疾患の診断がより明確になってきたと同時に.より多くの混乱と論争が生じている。 特に椎間板ヘルニアの診断です。 ここで.関連文献を参照して.簡単に概観してみよう。 1.胸腰椎椎間板ヘルニアの概念胸腰椎セグメントは.下部胸椎T11.T12と上部腰椎L1.L2セグメントを含む.胸椎の腰椎前方凸への変換であるだけでなく.部位を傷つけやすい。 胸腰部脊柱管内の神経構造には.腰髄上部の円錐.円錐体.馬尾および神経根が含まれる。90％の人の脊髄はL1椎体またはL1/L2椎体間で終末するが.一部の人の脊髄はT12椎体の下1/3からL3の中1/3で終末する。 臨床症状と診断 この疾患の初期症状は非典型的で.腰背部痛や不快感として現れ.しばしば腰背部筋膜炎.慢性筋緊張などと誤診されます。後期になって脊髄圧迫症状が明らかになると.しばしば椎間孔内腫瘍.頚椎椎間板突出症.腰椎椎間板ヘルニアなどと混同されやすくなります。 胸腰椎椎間板ヘルニアは主に背部痛.下肢痛.歩行機能障害.括約筋機能障害を引き起こします。T11/12椎間板ヘルニアは主に上部運動ニューロンの損傷を引き起こし.背部痛.下肢痛として現れ.痛みの位置がわかりにくいことが多く.痛みのため歩行障害は明らかで.腱反射は亢進し.コーンビーム徴候は陽性です。T12/L1椎間板ヘルニアは下部運動ニューロンの損傷を引き起こします。 T12/L1椎間板ヘルニアは.下部運動ニューロンの損傷と上部運動ニューロンの損傷を引き起こし.神経根の圧迫もありえます。 症状としては.大腿前面および外側の輻射性疼痛.歩行障害.括約筋機能障害などがある。 L1/2椎間板ヘルニアは主に神経根圧迫として現れ.大腿前面および外側に明らかな輻射痛があり.腱反射は基本的に正常で.錐体徴候は現れず.大腿神経プルテストはほとんどが陽性である。 これらの臨床症状は基本的に胸腰部の神経解剖学的特徴と一致しており.胸腰部椎間板ヘルニアの臨床症状には一定の規則性があるが.解剖学的変異や突出部のタイプの違いにより.同じ椎間板ヘルニアでも臨床症状が異なり.その結果.臨床症状に特徴がないことを示している。 胸腰椎椎間板ヘルニアの可能性を示唆する症状として.①胸背部痛.大腿前面痛.鼠径部痛 ②下肢痛が広範かつ漠然としており.位置の特定が困難 ③歩行障害があるが.腰椎の検査では説明が困難 ④膝の反射亢進や足関節のクローヌス.軽度の異常であっても注意が必要 ⑤明らかな腰仙部神経根症の症状があるが.腰仙部の画像診断では臨床症状を説明することが困難.と考える学者もいる。 ほとんどの胸腰椎椎間板ヘルニアは.ゆっくりと始まり.長い経過をたどり.徐々に悪化する。 最も顕著な臨床症状は下肢の脱力感としびれで.下肢のこわばりや柔軟性のなさを示す患者もおり.下肢全体のしびれを訴えることも多い。 さらに.排尿・排便時の痛みや困難もよくみられる。 腰椎椎間板ヘルニアによる神経根損傷の徴候や症状を示す患者さんさえほとんどいません。 関与する可能性のある神経は脊髄腰部膨隆部.脊髄円錐部.馬尾であるため.胸腰椎椎間板ヘルニアの症状は複雑で多様です。 椎間板ヘルニアがT10~11に位置する場合.主な臨床症状は上部運動ニューロンの損傷.すなわち下肢の生理的反射亢進.病的反射陽性.筋緊張亢進などであり.椎間板ヘルニアがT11~12またはT12~L1に位置する場合.上部運動ニューロンの損傷と下部運動ニューロンの損傷が同時に現れ.すなわち下肢の生理的反射が弱くなり.病的反射が誘発されることがある。 椎間板ヘルニアがL1~2節に位置する場合.主に馬尾の損傷として現れる。 これらの症状や徴候は胸腰椎椎間板ヘルニアに特有なものではなく.臨床的には胸腰椎の圧迫性障害でも胸腰椎OPLLや後方凸変形など.上記のような症状を呈することがある。 注意深い理学的診察によってこの特徴を理解することは.病変部位をより正確に決定するのに役立つ。 ある学者は.X線フィルムで患者の胸腰椎の凸変形が増大したり.椎骨の楔状変化が1～2個見られたり.椎体の後縁に楔状変化が見られたりした場合.胸腰椎椎間板ヘルニアを強く疑うべきであり.さらにMRI検査で診断を確定することができると指摘している。 3.結論 特に強調しておきたい。 MRIでは.胸椎椎間板ヘルニアの15％までは神経学的徴候や症状を伴わないので.臨床症状を総合的に勘案して初めて診断が確定する。