近年.肛門周囲疾患の研究が深まるにつれて.痔核に対する考え方もほとんど新しいものになってきている。 痔核に対する臨床外科医の理解を深め.治療の標準化を図るため.専門家を招いて討論を行った。 以上の討論を通して.近年.痔核の研究は大きく進展しているものの.痔核の病態.解剖.病態生理が解明されていないため.臨床における痔核の理解にはまだ議論の余地があることがよくわかった。 1.痔核の定義について.唐宗江教授（広西医科大学附属第一病院）：以前の教科書（外科学。 Beijing: People’s Health Publishing House, 1994.494）：「痔核は歯状線の両側の直腸上・下直腸静脈叢の静脈瘤によって生じる腫瘤であり.その結果.腫瘤から出血.塞栓.脱出する」とあり.歯状線の両側の直腸上・下直腸静脈叢の静脈瘤が強調されている。 最近の文献を検討すると.痔核の診断と治療に関する暫定基準（Chinese Journal of Surgery, 2000, 12:891）では.肛門クッションの病的肥大と変位.肛門周囲の皮下血管叢の血流停滞が強調されている。 後者は現在ほとんどの外科医に受け入れられているが.その定義は痔核（特に外痔核）の臨床症状をすべて説明するものではない。 上記の定義によれば.内痔核は3点.7点.11点の三陰交に発生することが多いはずであるが.臨床の現場では.上記の位置に発生するだけでなく.1点.5点.9点に程度の差こそあれ孤立性内痔核を認める患者もしばしば見受けられる。 この現象は.肛門クッションの病的な肥大・下方変位だけでなく.肛門クッションに隣接する粘膜の肥大・下方変位とも考えられ.局所動静脈吻合の機能障害に起因すると考えられるのでしょうか？ 張東明教授（第二軍医科大学解剖学）：痔核の正確な概念を論じるには.まず「肛門クッション」の解剖学的構造を理解する必要があります。1960年代にドイツの学者が.肛門管の粘膜下血管が非常に複雑でスポンジ状であることを指摘しました。 Thomson(1975)は.正常なヒトの肛門鏡検査42例において.肛門管のこの海綿体は右前方.右後方.左側方に配置され.Y字型の溝状に分離していることを発見した。 形の溝状分離であった。 彼は.生理学的見地から.直腸内の組織がクッションの役割を果たし.肛門がしっかりと閉じるのを助けると考え.「肛門クッション」（analcushions）と名付けた。 そして.切断した痔核組織と「肛門クッション」組織を比較したところ.それらは拡張した静脈.Treitz筋.結合組織で構成されていることがわかり.「痔核は肛門管の正常な構造である（”hemorrhoidsarenormalstructure”）」と明確に提唱した。 痔核は肛門管の正常な構造（”hemorrhoidsarenormalstructureoftheanalcanal”）」と提唱した。 この記述によって.肛門パッドと痔核の概念は常に混同されてきた。 最近の私の度重なる考察の結果.痔核の現代的定義は「肛門クッション組織の異常と痔核と呼ばれる症状の組み合わせ」であるべきである。 したがって.痔核そのものが病気であり.肛門クッションの異常が臨床症状であり.その結果である。 痔核の漢字には “疒 “という部首があるが.これはすでに正常な肛門クッション組織とは根本的に異なる病気であることを示している。 艾中利教授（武漢大学中南病院）：肛門管の歯状線上約1.5～2.0cmに.特徴的な血管を豊富に含む海綿状組織が環状に分布し.3つの部分に肥厚した粘膜下隆起を形成している。 断面図では.3つの隆起は肛門管の右前方.右後方.左側方に位置していた。 顕微鏡的には.血管.平滑筋.弾性結合組織を含んでいる。 その機能は.肛門括約筋と協力して肛門管の正常な閉鎖を確保し.ガス.水.便を細かく識別することであり.Thomson（1975）によって肛門クッションが「analcushions」と呼ばれていることはよく知られている。 したがって.肛門クッションは生理学的な概念である。 肛門クッションは病理学的に変化し.肥大し.下方に移動して痔核となるが.その理由は多岐にわたる。 例えば.(1)肛門クッションの弾性構造の破壊。 例えば.Treitz筋の変性（30歳以降）が起こるまで；さらに.長期にわたる便秘.下痢.妊娠.肛門括約筋の力障害などが.Treitz筋を過伸展させ.破裂させ.その結果.肛門クッションが下方に変位することがある。 (2)肛門クッションの動脈・静脈吻合叢が血液量調節の障害となり.肛門クッション内に血液が停滞する。 この肛門クッションの病的な肥大と変位.およびその血管叢の血液停滞によって形成された腫瘤を内痔核と呼ぶ。 重症例では.出血.疼痛.脱肛.嵌頓などの症状を併発することがあります。 したがって.痔核は病的な概念であり.肛門クッションと混同してはならない。 夏志平論説（中国外科実践雑誌編集委員会）：内痔核の外見から.脱出した組織はほとんどが肛門クッションの病変であり.現在痔核の「肛門クッション下向き」説が台頭しているのは.この紛れもない事実によるものであろう。 しかし.私は「肛門クッション変位説」ではすべての痔核を説明することはできないと考える。 外痔核はさておき.臨床的には.内痔核の1.2段階が出血に至り.多くの患者の痔核がジェット状に出血し.その量は非常に多くなることがある。 このような初期の痔核の症状は.「肛門クッションの変位」という学説では説明できません。 臨床において肛門クッションと痔核を区別するために.「肛門クッション変位」の学説を提唱する「痔核の診断と治療に関する中間基準」では.症候性痔核を痔核症と呼ぶことにしています。 私自身は.肛門クッションと痔核を厳密に分ける考え方は正しいと思うが.「痔核と痔疾患」を区別するために「痔核と痔疾患」を用いるのは.次の2つの理由から不適切であると考える。(1)「痔疾患と呼ばれる症候性痔核」は.無症候性痔核は疾患ではないことを暗に示しており.誤った認識である。 無症候性痔核は肛門のクッションである」という結論から.痔核は肛門のクッションであるという「盗まれた概念」による誤り。 (2)痔核そのものが疾患であり.肛門クッション粘膜下動静脈吻合部「洞」の調節機能障害.肛門クッションの病的脱出をカバーしている。 痔疾患」という言葉は不必要に繰り返され.痔核＋痔核合併症の「症候群」と誤解されやすい。 例えば “腫瘍 “であるが.体内の多くの良性腫瘍は無症状であり.治療の必要はないが.”腫瘍 “は病気ではないと言うことはできない。 “痔核 “という概念は.”痔核 “という病気の問題に対処していない。 結論として.痔核の概念は「出血」をカバーできていない.あるいは少なくとも不完全である。 さらに.これまでの痔核の定義と痔核の部位と臨床症状から.痔核は内痔核.外痔核.混合痔核に分けられる。 肛門クッションの亜脱臼」という学説は.内痔核を定義するだけで.外痔核を説明することはできません。 血栓性外痔核であっても.出血性内痔核の臨床症状はない。 正確には.外痔核は遠く歯線肛門周囲皮下血管叢血栓形成局所腫瘤.局所激痛のパフォーマンスからです。 痔核の診断と治療のための中間基準では.外痔核を痔核の範疇に定義するために.「および肛門周囲皮下血管叢血流停滞腫瘤」という表現を使っているが.これは明らかに非常に突飛な表現である。 外痔核は痔核ではない」という直接的な記述はないが.「混合痔核とは.外痔核の成分を含む痔核である」という記述はある。 つまり.外痔核は痔核ではなく.無名の「外来成分」なのである。 したがって.私の個人的な見解では.必要な追加を条件として.痔核の定義に「肛門クッション」の学説を用いることができる。 「外痔核」は別の疾患であり.痔核の範疇に含めるべきではありません。 2.痔核の病期分類について 張東明教授：痔核の病期分類の必要性については.いまだに世界的な議論が続いている。 痔の病期分類の方法は国によって異なりますが.病期分類に反対する人もいます。 反対派の理由は.痔核の病期分類が主に内痔核の臨床症状を重視しており.病理学的根拠がないからである。 言い換えれば.痔核の臨床症状は肛門クッションの病理学的変化と一致しないため.痔核の病期分類には明白な臨床的価値がなく.Thomsonの1981年の著書『Colorectal Disease』は「痔核の病期分類は臨床的価値も科学的意義もない」と強調している。 (1990)は.病期分類をあからさまに提唱せず.内痔核を症状に応じて5つのカテゴリー.すなわち出血性痔核.血栓性痔核.内痔核.外痔核.急性痔核に分けるべきであると提案している。 個人的な意見ですが.痔核の臨床症状は肛門クッションの病理学的変化と一致しないので.厳密な病期分類ではなく.異なるタイプに分けた方が良いと思います。 唐宗江教授：『痔核診断治療暫定基準』における痔核の分類は.主に内痔核を対象としています。 つまり.内痔核の臨床症状（出血.疼痛.脱出.挿入など）に応じて.4度（Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ.Ⅳ）に分けており.病理学的根拠はありません。 等級分けの主な目的が治療法の選択であり.異なる治療法の有効性の比較を容易にすることであるならば.内痔核を臨床症状に応じていくつかのタイプに分類する方がよい。 例えば.血液型.脱肛型.内痔核絞扼性脱肛型などである。 3.痔の治療教授愛中立：痔の概念の最近のアップデートの観点から.「痔」の治療の以前の様々な慎重な態度を取る必要があります（外痔核を除く）。 治療の原則：無症候性痔核については.米国マリノ教授が提唱した「肛門徴候のない症状を治療せず.症状のない肛門徴候を治療しない」に同意する。 併存疾患を伴う痔核に対しては.患者の症状に応じて治療法を選択する必要がある。(1)理学療法：水分を多めに摂り.繊維質の多い食品を多く摂って腸を開かせ.下痢を起こさないように食事衛生に注意し.温水座浴などを行う。 (2)薬物療法：坐薬.軟膏.内服薬による腸粘膜の保護.硬化剤注射などによる肥厚性肛門クッションの萎縮。 (3）外科的治療：外科的処置の選択は.外痔核に加えて.痔核の根治的切除の誤った見解の放棄.特に外科的スタイルのリング切除の肛門クッションの生理的機能の深刻な破壊に注意を払う必要があります。 唐宗江教授：無症候性痔核は治療の必要がない.この主張は正しい。 健常人の50％が痔を患っており.そのうち血便や痔核脱出の症状を示すのはわずか5％である。 症状のない痔も病気である。 しかし.治療の必要はない。症状のある「安静型」痔核については.介入的な治療の必要はなく.食生活の構造を変え.良好な排便習慣を身につけることで.痔核の再発を抑えることができる。 内痔核脱出の有無にかかわらず.血便.滴状出血.ジェット状出血のある方には.上記の治療と同時に局所薬物療法を行います。 薬物療法の効果が明らかでない場合は.実績のある硬化療法を行います。 具体的な方法は.内痔核と粘膜下層に薬剤を注入することで.無菌性の炎症反応を局所的に生じさせ.粘膜下層組織の線維化を促し.痔核の肥大や脱肛をある程度まで抑制し.萎縮.リセット.固定させ.肛門クッションの役割を果たすようにします。 藍教授：硬化療法は合併症のある内痔核に限られ.閉塞性内痔核には使用すべきではない。 注入部位は粘膜下血液停滞の拡張した血管叢に限定すべきである。 薬物治療の合併症を減らすために.段階的な注射を行い.薬の量は控えめにし.過量よりむしろ少量という原則に従うことが望ましい。 痔核（内痔核）に対する多種多様な外科的治療法の中で.上記の原則（肛門クッション組織を破壊しない.あるいはできるだけ破壊しない）に沿った手術法は.現在のところほとんどないと考えられています。 重症度が低い症例では.痔核や粘膜下層に硬化剤を注入したり.赤外線を照射することで粘膜下層の線維化を引き起こし.肛門クッションの止血と固定を達成する傾向がある。 重症例では.放置された痔核.特に円周痔核の根治的切除がコンセンサスオピニオンとなっている。 現在.重篤な脱肛に対しては.閉塞した痔核を戻すこともできないため.吻合直腸粘膜輪切除術（PPH）が行われるようになっている。 この方法は1993年にイタリアの外科医Antonio Longoによって提案された。 彼は歯状線3cm（肛門クッションの上）の直腸粘膜輪状切除を1週間吻合することで.肛門クッションが上方に脱出するようにし.肛門クッション脱出の治療目的を達成した。同時に.下部動脈静脈の直腸静脈端を切断.結紮することで.未脱肛の痔核への血液供給を減少させ.最終的に痔核を徐々に萎縮させ（術後10-15日）.治療目的を達成した。 当院は中国で最も早くPPH手術を実施した病院であり.これまでに82症例が臨床を終えている(Chinese Journal of Practical Surgery, 2001, 38:342)。 平均手術時間は9分（8~12分）である。 平均手術時間は9分(8~12分)で.有効率は100%.半数近く(36/82)の患者に術後の痛みがなく.肛門失禁.肛門周囲感染.吻合部狭窄はなかった。 姚立青教授（復旦大学中山病院）：近年の痔核の新しい概念によれば.痔核（内痔核）治療の原則は以下の通りである。 (2)症状のある人は.まず痔の誘因（便秘.下痢など）を治療し.腸に負担をかけないような食生活を心がける。 (3)粘膜の損傷による出血を主症状とするものには.直腸粘膜保護剤などの薬剤による治療が望ましい。 (4)上記の治療が無効な場合は手術を考慮する。 痔核を形成している肛門クッション組織に破壊的な手術を行わないようにすることが原則である。 肛門科の臨床外科医の大多数が.痔核の研究と臨床治療のレベルをさらに向上させるために.たゆまぬ努力を続けることが望まれる。