近年.腎臓がんの罹患率は上昇の一途をたどり.コンコルディアに通う患者さんも増えています。 私の記憶では.かつての時代には腎臓がんに対して根治的腎摘除術を受ける患者さんがほとんどでしたが.最近では腎臓を温存したまま腎臓がんの手術を受ける患者さんが増えています。では.なぜこのような劇的な変化が起きているのか.何が正しくて何が間違っているのか。 医師が違えば患者さんの意見も違うし.当然迷うし.自分の選択が正しかったのかどうかもわからず.後悔することもある。 巨大な腎臓腫瘍の場合.悪性・良性にかかわらず.体積や直径が腎臓の3分の1を超えれば.基本的にはすべての腎臓を摘出する.つまり根治手術を考えなければなりません。 悪性腫瘍が疑われる場合は.手術の際に転移が疑われる周囲の構成要素.例えば脂肪包.リンパ節.副腎を完全に切除することも加わります。 しかし.この種の大きな腫瘍を摘出する前に注意しなければならないのは.もう片方の腎臓が他の理由ですでに機能不全に陥っている.あるいはその機能を潜在的に危険にさらす要因があるということである。 この要因を考慮せず.何の遠慮も恐れもなく病気の腎臓を摘出してしまうと.反対側の腎臓は術後.体の解毒や水分除去の要求を満たすことができなくなり.遅かれ早かれ腎不全に陥ってしまいます。 したがって.手術前にそれぞれの腎臓の機能を評価し.正しい手術方法を選択することが重要である。 巨大腎腫瘍の切除は危険で複雑な手術である。 周囲の臓器との癒着や出血を伴う。 癒着とは.腫瘍が腸.大血管壁.肝臓.脾臓などの周囲の臓器と部分的または完全に一緒に成長し.独立して分離できないことを意味し.腎腫瘍の非侵襲的切除を達成することが不可能となり.その結果.深刻な術中および術後合併症を引き起こし.生命を脅かすことさえある。 出血とは.腫瘍表面に太い血管が多数存在することであり.そのため.摘出・分離時に血管が破裂しやすく.出血が多くなるとショック状態に陥りやすい。 その場合.腫瘍をきれいに切除できたかどうかを考慮することができず.止血して救命することは容易ではない。 以上の2点から.外科医は大胆かつ細心の注意を払い.明晰な頭脳を持ち.繊細かつ慎重に手術を行い.手術中の安定した精神と手技を持ち.合理的な判断を下し.完全な手術を達成するために助手が適切に協力する必要がある。 そうでなければ.手術中や手術後に小さな障害から大きな問題を引き起こすことになりかねない。 現在.検診の普及や国民の健康意識の高まりにより.多くの中小腎腫瘍が絶えず発見され.患者さんも積極的に治療を希望しています。 私たちは.効果的な腎臓の温存と腫瘍のきれいな摘出手術の分野で多くの経験を積み重ねてきました。 早期腎腫瘍とは.一般的に直径4cm以下の腫瘍を指す。 患者は基本的に自覚症状がなく.時に腰部膨満感に反応し.まれに肉眼的血尿を認めるが.これらはすべて超音波検査やCTで検出される。 以前は.基本的にCT検査で診断を確定した後.根治的腎摘除術.すなわち全摘術を選択していた。 しかし現在では.「腎単位を温存した腎腫瘍摘出術」を行うことが多くなっています。 生活水準が向上し.解毒・排液が非常に重要になり.平均寿命が延びている現在.腎機能をできるだけ温存することが患者の新たな要求となっている。 実際.泌尿器科領域の研究はこのことを裏付けている。腫瘍が適切に切除されていれば.正常な腎組織を効果的に温存しても腫瘍の再発率は上昇せず.患者の余命は延長する。 多数の症例を対象とした後方視的研究でも.科学的に腎臓を温存した腎癌手術の術後腫瘍再発率は.根治的腎摘除術と同じであることが確認されている。 この結論は.医師と患者が腎温存術を大胆に選択するための科学的根拠を提供するものであり.米国.欧州.中国の泌尿器科学会でも推奨されている治療法である。 手術方法の難しさ.手術リスクの増大.術後合併症の脅威から.多くの医師や患者がこの方法を確実に選択することは不可能である。 患者の年齢や虚弱さを考慮すれば.腎全摘術を選択することは患者に対する責任ある態度でもある。 いずれにせよ.腎全摘術は腎部分切除術に代わる方法である。 特に.局所リンパ節転移.腫瘍の腎血管への浸潤などが評価される場合は.腎全摘術を選択すべきであり.腫瘍をきれいに取り除くことが絶対的な最優先事項である。 私は通常.腫瘍が良性か悪性かを判断するための術中迅速病理検査は勧めない。 なぜなら.術中迅速凍結切片の診断率は高くないし.ほとんどの悪性腫瘍は明らかな断端があるからである。論理的に言えば.手術を選択する以上.外科医は正確な判断をしてきれいに切除するのが普通であり.この場合.良性であろうと悪性であろうと.手術操作には影響せず.かえって手術過程を遅らせ.出血量を増やすことになる。 患者さん自身が良性か悪性かを知りたいと主張し.根治手術を希望する場合は別ですが。 開腹手術にするか腹腔鏡手術にするかは.患者の体調.腫瘍の浸潤の深さや広さ.腎血管分布の特徴.手術の難易度に対する医師の考え方による。 結局のところ.両手の器用さはテレビ鏡の下の腹腔内の2本の長い鉗子とは比較にならないので.より複雑な腫瘍に遭遇した場合.開腹手術を選択することも.手術の標準を確保し.円滑な手術を行い.手術リスクと手術時間を減らし.腫瘍のきれいな摘出と出血の軽減を最大限に確保するための選択肢である。 すでに広範囲に転移があり.体力が非常に弱く.高齢で.医師が腫瘍をきれいに摘出できるかどうか確信が持てない患者さんには.総合的な状況を考慮し.手術を検討する前に腫瘍を縮小させる標的薬物療法を検討することをお勧めします。 限定的な腎癌の患者さんは腎臓温存手術が可能で.体力があまりに低下している場合は腹腔鏡下低侵襲腫瘍凍結療法も考慮されますが.これも非常に有効です。 また.多発性腎腫瘍や両側性腎腫瘍.心臓に浸潤した腎癌の患者も治療し.良好な結果を得ています。 患者さんやご家族が病態を理解できるように.術前に適切な評価を行うことが非常に重要であることを学びました。 これまで多くの症例を手がけてきましたが.深刻な合併症を起こした症例はまだありません。 多くの症例では.術後に健康な人と同じように長生きできる可能性が95％あると予測しているほどです。 科学は日進月歩であり.時代の限界もあるはずである。