泌尿器科結核は.体の他の部分の結核に続発するもので.特に腎結核（腎臓の結核）は最も多く.最初に尿路に発生し.その後腎臓から尿路系全体に広がっていくものです。
したがって.事実上.泌尿器科結核の代表的な疾患である。
I.
診断
腎臓結核の経過は非常に遅く.臨床症状は膀胱刺激症状が主である。
したがって.腎結核の診断は.膀胱炎の症状（頻尿.尿意切迫.排尿痛）から導かれることになります。
膀胱炎の明らかな原因に加えて.腎結核の可能性を考慮する必要があり.さらに系統的な調査が必要である。(i)
病歴・身体所見：長期にわたる慢性的な頻尿.尿意切迫.排尿痛.血尿.または一般的な抗炎症治療で消失しない膀胱炎は.腎結核病変の存在を考慮する必要があります。
尿路感染症で.尿培養で一般細菌が増殖していない若年・中年男性には.特に尿結核スクリーニングが必要である。
健康診断では.全身の結核病変に注意を払い.特に男性生殖器では前立腺.精管.精巣上体などに結節がないかどうかを確認する必要があります。
尿路は.腎臓部に腫瘤がないか.篩骨角の打診に痛みがないかを調べる。(ii)
臨床検査：
1.定期的な尿検査
尿は酸性で少量の蛋白質を含むことが多い。
ただし.混合性尿路感染症の場合は.尿がアルカリ性で.顕微鏡的に白血球や膿球が多く見られることがあります。 2.尿路共通細菌培養
腎臓結核は.尿路の特異的な感染症である。
尿培養は一般細菌が陰性であることが望ましい。
しかし.腎結核患者のかなりの割合で尿路感染症が混在しており.尿培養で一般細菌が陽性となることがある。
3.結核菌の尿検査
（1）24時間尿制酸剤検査
結核菌は制酸菌の1つ。24時間尿を濃縮して直接塗抹と制酸剤染色で制酸剤検査をする。
簡便で迅速.陽性率も50〜70％ですが.Bacillus
circumcisやBacillus
subtilisも尿中に多く含まれる耐酸性菌なので.尿中の耐酸性菌は結核菌とは違います。
しかし.この種の検査を繰り返し行い.すべて同じ耐酸性桿菌を見つけ.臨床歴や特徴を参照しながら組み合わせることは.腎結核の診断に依然として有益なものである。 (2)腎臓結核の診断には尿中結核菌の培養が決め手となる。
尿培養で結核菌が陽性になれば.腎臓結核の診断が確定します。
ただし.結果が出るまでに1〜2カ月かかり.陽性率は90％と高い。 (3)
尿中結核動物接種
尿中結核動物接種の結果は.腎臓結核の診断に大きな価値を持ち.90％以上の陽性率で診断の基礎とすることができる。
ただし.結果が出るまで最長2カ月と長い時間がかかる。 Nassauらは活動性の結核患者に一定量の特異抗体を見いだし.Graugeらはその特異抗体がIgG型であることを証明した。
湖北医科大学第一付属病院では.腎臓結核患者の尿中の結核IgG抗体を高分子OTを抗原として酵素結合免疫吸着法で測定し.陽性率が最大89.1％であったと報告されています。
この検査は特異的かつ高感度であり.腎臓結核の診断に臨床的意義があることが証明された。
しかし.腎臓の機能が著しく低下して尿を分泌できなくなった進行性の腎結核や.腎結核に尿管閉塞を合併して病側の尿が排泄できず.検査した尿が健側の腎臓から出た場合.偽陰性を起こすことがあります。 ツベルクリン反応とは.結核菌に感染しているかどうかを調べる検査で.肺結核に最も多く用いられますが.体の他の臓器にも有効な検査です。 (1）ツベルクリンには.（1）旧ツベルクリン.（2）純粋ツベルクリン.（3）非定型マイコバクテリアから作られた純粋タンパク質誘導体.（4）カハル・バクテリオシンの4種類があります。
検査には一般的に旧来のツベルクリンが使用されます。 (2）オールドツベルクリン（OT）を作る：ヒト型結核菌を2ヶ月間培養し.加熱して不活性化した後.死菌をろ過して蒸発させ.元の量の1/10に濃縮したものがツベルクリン原液である。
その後.1952
年に世界保健機関が
1ml
あたり
1000mg
に相当する
10
TU
を含むと規定した。
(3)
試験方法：旧標準ツベルクリン溶液を用い.まず
1/1000
または
1/2000
(0.1ml
あたりそれぞれ
10.5
TU
含む)
希釈
0.1ml
を左前腕中央
1/3
位の皮下に注入する。
48～72時間後に反応を観察し.陰性であれば1/100（0.1mlあたり100TU）希釈で再度試験し.判定する。 (4)
ツベルクリン反応陽性の基準
(5)
ツベルクリン反応陽性の意義：
(1)
BCG
を接種し.人為的に免疫を獲得していること。
(ii)
結核菌に感染しているが.活動性結核のさらなる確認または除外が必要である。
(3歳以下は.活動性結核の可能性があるだけでなく.放置すれば予後不良となる。1歳以下は.すべて活動性結核で.放置すれば確実に予後不良となる。
ツベルクリン反応が強陽性であれば.活動性の結核であり.診断が必要である。 6.血沈検査：腎結核は慢性長期病変で消耗性疾患であるため.血沈検査が増加することがあります。
李哲は.腎臓結核300例のうち255例に血沈の上昇が見られたと報告している。
しかし.血沈検査は腎結核に特異的な検査ではありませんが.血沈が上昇した膀胱炎の患者さんでは腎結核の可能性を示すことが多いので.参考検査として使用することができます。 腎機能検査（1）尿素窒素.クレアチニン.尿酸の測定：片側の腎臓は結核の影響を受けませんが.片側の腎臓が結核の影響を強く受けて反対の腎臓を巻き込んだり.水腎症を起こすと.上記の腎機能検査で機能の上昇が見られる場合があります。
腎機能検査は腎結核の直接的な診断指標ではないが.腎結核患者の管理上.非常に重要な参考となるため.ルーチンに実施することが必要である。 (2)
放射性核種腎像：腎臓病変が限局しており.腎臓全体の分泌機能を阻害していなければ.腎像の結果は正常である。
腎実質の破壊がかなり進んでいる場合.ネフログラムは血液供給の不足.あるいは分泌・排泄時間の延長を示す。
患部の腎臓の破壊が激しい場合には.機能しない水平線ネフログラムが見られる。
結核により腎臓の反対側に水腎症がある場合.ネフログラムで水腎症・閉塞曲線を示すことがあります。
この検査は特定の診断価値を持たないが.患者にとって簡単で苦痛がないため.臨床現場では日常的に行われている検査である。(iii)
膀胱鏡検査：膀胱鏡検査は腎結核の重要な診断手段であり.膀胱の典型的な結核性変化を直接可視化し.診断を確定させることができる。
結核の初期には.膀胱の粘膜に結節のうっ血と浮腫が見られ.病変は腎臓病変の同側の尿管開口部を取り囲み.後に膀胱三角部などへ広がる傾向があります。
膀胱結核の重症例では.結核性の結節や潰瘍を伴う広範囲の粘膜のうっ血や水腫が見られ.尿管開口部は洞窟状に上方に引っ込んでしまいます。
左右の尿管開口部からの排液のブルータイムをインジゴカルミンの静脈注射で観察し.左右の腎機能を別々に把握します。
膀胱鏡検査と同時に両側の逆行性挿管も可能で.尿管カテーテルを両方の腎盂に別々に挿入し.両方の腎盂から尿を採取して顕微鏡検査や結核培養・結核動物接種を行う。
これらは腎臓の検査データを分画したものであるため.その診断的価値はさらに大きい。
また.逆行性カニュレーション後に両側の尿管カテーテルに造影剤（12.5％ヨウ化ナトリウムまたはパントテン酸グルコサミン）を注入して逆行性腎盂造影を行い.両腎の状態を把握することも可能です。
ほとんどの患者さんでは.病変の性質.位置.重症度を明らかにすることができます。
膀胱の結核がひどく.膀胱が収縮しており.容量が100ml以下の場合に膀胱を視認することが困難な場合は.この検査は適応されません。(iv)
X線：X線は腎結核の主な診断法であり.X線で結核の典型像を示すことにより.腎結核の診断が確立できる。
1.プレーン
X
線写真では.拡大した腎臓の形や葉状を示す。
4.5～31%
では.腎結核の薄片状.曇り.斑状の石灰化病巣を示すことがある。
分布は不規則で変化に富み.しばしば腎臓の片側に限定されます。
結核性腎臓の全体.あるいは尿管にまで石灰化が広がると.「自傷腎」と呼ばれる状態になる。 2.静脈性腎盂造影法
静脈性腎盂造影法は.排泄性または下流性尿路造影法とも呼ばれる。
造影剤を静脈注射し.腎臓から排泄させ.造影剤が腎腑と骨盤に充満したところでX線撮影を行うものである。
一般的に使用される造影剤は.Urografin.Hypaque.Diodrastなどです。
イオパミドロ.オミパック.ウルフラビストなどの非イオン性造影剤の使用により.ヨード系薬剤の毒性.副作用を大幅に軽減できるように開発されています。
造影剤は腎臓から分泌され.尿路系を映し出すため.この撮影方法では腎臓病変に加え.腎臓の機能も明確に把握することができます。
結核の典型的な症状は.腎臓実質の破壊として見られる。
腎乳頭や穎粒に限局した病変は.肉眼的に縁取りがあったり.不規則であったり.虫のようであったり.炎症性病変や漏斗の瘢痕化により変形.縮小.消失することがあります。
病変が広範囲に及ぶと.蔕が完全に破壊され.カゼ状の壊死が不均一な縁を持つ「綿毛のような」結核腔として現れることがあります。
腎臓全体が破壊されて膿瘍腎を形成している場合.静脈内腎臓マンモグラフィでは腎臓は描出されない。
尿管結核は.X線画像上.不規則な壁.不均一な内腔の厚み.正常な柔らかさと曲率の喪失を示し.硬い紐状の管になることがあります。 3.高用量静脈内腎盂造影法：総腎機能が低下し.一般の静脈内腎盂造影法では腎臓がよく見えない場合.造影剤の量を増やして高用量静脈内腎盂造影を行うことがあります。
その結果.これまで見えにくかった病巣が鮮明に見えるようになることがあります。
通常.体重1kgあたり50％パントパミン造影剤を2ml使用し.同量の5％ブドウ糖水または生理食塩水を加え.5～8分かけて急速に点滴静注する方法である。
撮影前に水を控える必要はなく.撮影時に尿管に圧力をかける必要もない。
ただし.造影剤の総量は140mlを超えないこと。
逆行性腎盂造影
膀胱鏡で尿管カテーテルを腎盂に挿入した後.カテーテルから腎盂に造影剤を逆行して注入してX線撮影を行うことを逆行性腎盂造影といいます。
通常.12.5％のヨウ素系造影剤が使用されるが.ヨウ素に対するアレルギーがある場合は.12.5～25％の臭化ナトリウムが使用されることがある。
注入する造影剤の濃度や量を適宜調整することで.腎内病変をより鮮明に映し出すことができるため.診断率を向上させることが可能です。 静脈性・逆行性腎盂造影ができない場合.病変の描出が困難な場合.病変の性質が定かでない場合は.直接腎盂穿刺後に造影剤を注入することで.腎結核などの病変の典型的なX線症状を示すこともあり.診断の役割を果たすことができる。
骨盤穿刺後.穿刺した腎臓の内容物を各種臨床検査や結核菌の検査も可能です。
超音波診断技術の向上により.骨盤内穿刺のガイドが可能になり.より安全で正確な手術ができるようになりました。