糖尿病は決して他人事ではなく.生活水準の向上に伴い.その発症率は著しく上昇し.今や人間の健康を脅かす代表的な病気の一つとなっています。 糖尿病の深刻さは.糖尿病そのものではなく.その合併症にあるのです。 糖尿病による血管障害は.合併症の形成の基礎となるものです。 糖尿病は.下肢の潰瘍や壊死（糖尿病性壊疽と呼ばれる）を起こすと重症化し.手足の切断を余儀なくされたり.死亡したりする患者さんもいます。 統計によると.糖尿病性壊疽の発生率は.非糖尿病患者に比べ男性で53倍.女性で71倍となっています。 米国では毎年4万人以上が糖尿病性壊疽のために手足を切断しています。 そのため.糖尿病性壊疽の懸念が高まっています。
I. 病因
1.大血管病変
糖尿病は動脈硬化を起こしやすく.大血管症を引き起こし.下肢の虚血の原因となる。
2.微小血管症
糖尿病患者さんには微小循環障害が起こりやすい。
3.感染症
糖尿病性壊疽の発症には.感染症が重要な要因である。 糖尿病患者は免疫力が低下しているため.感染症にかかりやすく.コントロールが難しい。 虚血肢は感染症にかかりやすく.局所虚血の悪化や壊疽の原因となる。
4.神経機能障害
糖尿病患者は.大血管症や微小血管症による神経栄養障害や虚血性神経炎を患っている。 神経機能障害は.血管の拡張機能異常.四肢の毛細血管交通枝の開口異常.圧力の上昇.糖尿病性灼熱足などの一連の悪影響を患者さんに与えます。 足は紅潮し.皮膚温が上昇し.自己申告では冷却により緩和される灼熱痛があり.四肢紅斑の症状と類似しています。 その他.虚血性神経炎が主体で.足の灼熱痛を訴えるが.皮膚温は高くなく触ると冷たい.熱くて痛いが寒さを怖がる.などの患者さんもいます。
交感神経の働きの異常により.手足の汗腺が減少し.皮膚が乾燥してカサカサになりやすく.皮膚の完全性が破壊され.併発しやすくなっています。 感覚神経の働きに異常があるため.痛みに対する手足の感度が低下.あるいは失われ.痛みのない糖尿病足となります。 このため.糖尿病は眼病や視覚障害を併発しやすく.足の外傷や大きな潰瘍の形成にさえ気づかず.早期診断を受けられない患者さんもいます。
以上.糖尿病性壊疽の発症メカニズムは複雑であり.高血糖が鍵であり.大血管症と微小血管症の2つが重要であり.神経機能障害が特徴的に併存し.その上に感染が重なると.四肢虚血や糖尿病性壊疽をさらに悪化させることになります。
クリニカルプレゼンテーション
糖尿病性四肢虚血は.寒さを嫌う.蒼白.血流低下.間欠性跛行.栄養障害など.すべての虚血性四肢疾患に共通する特徴を持っています。 糖尿病と多臓器血管合併症の臨床症状を併せ持つこと.特徴的な壊疽が後年発生することなどが特徴である。
糖尿病性四肢虚血の病期分類
この病気は.一般的に臨床的に4つの段階に分けられます。
1.フェーズI（前臨床試験）
この段階では.すでに血管壁に動脈硬化性プラークが存在し.血管が狭くなっていることが特徴であるが.患者には自覚症状がない。
2.第II相（虚血性代償期）
これは四肢虚血の初期段階で.単に四肢の冷えを感じることが多く.時に間欠性跛行を示すこともあります。 血栓閉塞性血管炎や動脈硬化性閉塞性疾患との違いは.初期に虚血性神経炎を合併する糖尿病性四肢虚血の特徴である四肢のしびれなどの感覚異常がこの段階でより明確に見られることにある。
3.ステージ3（虚血性減圧症期）
この段階の患者は.明らかな安静時痛.四肢の皮膚の青白さやチアノーゼ.明らかな皮膚温の低下.歩行不能などを認めることがあります。 手足の冷えが顕著な患者さんもいますが.手足の痛覚がなく.無痛性の糖尿病足を形成する場合もあります。
4.第4ステージ（虚血性壊死ステージ）
これは病気の重大な症状であり.患者さんがクリニックを訪れる大きな理由になっています。 四肢の壊疽と同じであるが.臨床症状は大きく異なる。 病因は虚血性壊疽と感染性壊疽に.臨床症状は乾性壊疽と湿性壊疽に分類される。 臨床タイピングの目的は.ターゲットを絞った治療を促進することである。
壊疽の性質による分類。
糖尿病性足壊疽は.ほとんどが重症感染症による湿性壊疽です。 これは糖尿病性壊疽の特徴であり.高い確率で障害をもたらす原因となっています。 そのため.湿性壊疽.乾性壊疽.混合壊疽という分類が提唱されている。
1.湿性壊疽：感染が主な原因で.痛みの表面に膿が多くなり.その周りが赤く腫れ上がります。
2.乾性壊疽：虚血が主な原因で.1本以上の足指が部分的または完全に脱水して乾燥し.黒く壊死し.「ミイラ化」した状態になっている。
3.混合壊疽：虚血性壊死に基づく複合感染で.傷口に乾燥した黒色壊死部分とそれ以上の膿を伴うもの。
また.壊死性筋膜炎を併発した糖尿病による重症壊疽にも注意が必要である。 患者は.足の軽い外傷後や明らかな理由なく足の皮膚が赤くなることが多く.すぐに周囲に広がります。 初期症状はデング熱と似ていますが.進行が非常に速く.多くの場合.最初の紅斑部の中心部の皮膚が灰白色に変わり.2～3日後に水疱ができ.水疱が破れると肉を洗う液体が流れ出し.下の皮膚が出血性壊死に陥り赤くなります。 時には皮下でガスが発生し.局部の激しい痛み.触診によるねじれ.切開後の悪臭を放つガスの漏れなどが現れます。 膿の大部分は灰黒色で.粘膜ペプトン様で.脂肪の粒子が混じっています。 何とも言えない悪臭が漂い.その臭いは一生に一度は記憶に残る。 このタイプの壊疽は主に感染性で.感染は主に筋膜に沿って広がり.筋膜壊死が先に起こり.その後に皮膚壊死が起こるため.損傷面周辺の一見正常な皮下筋膜が壊死していることが多いので注意が必要である。 しかし.重症の虚血肢や足指を除いては.皮膚や皮下組織の壊死は広範囲に及ぶが.筋層の壊死は遅いことが多い。 全身状態がよければ.積極的な治療で四肢の温存が期待できる場合もあるので.壊疽の程度で救肢をあきらめないことが重要です。 足首を越え.膝関節まで壊疽している手足を何本も救うことができました。
III.治療
糖尿病性壊疽は複雑で急速に進行するため.時には数日で足が腐ってしまったり.複数の潰瘍ができて「百穴千痛」となってしまうこともあるので.迅速な治療が不可欠です。 本疾患の治療は.病期.病変の種類.患者さんの全身状態に応じて行われます。 まとめると.糖尿病のコントロール.感染症の予防と管理.血液循環の改善.末梢神経機能障害の治療などに力を入れるべきということです。
治療の段階に応じて漢方薬を使用することで.治療効果をより高めることができます。 特に後期の潰瘍性潰瘍の治癒には.漢方治療ならではの利点があります。 虚血性のものを主とする乾性壊疽では.早期の血液供給の改善とともに.状況に応じて適切な手術方法を選択することができる。 エビデンスに基づいた治療と合わせて.段階的に漢方を応用することで.治療効果をより高めることができます。
IV. 糖尿病性虚血肢の保護
糖尿病患者さんが手足の虚血や末梢神経障害を起こすと.生活の質が低下し.不用意な潰瘍や壊疽を起こし.深刻な事態になることがあります。 アクティブプロテクションは.生活の質を向上させるための鍵です。 以下の点に注意する必要があります。
1.糖尿病の治療を積極的に行い.血糖値を安定させる。
糖尿病患者の多くは.初期段階での予後に対する意識が低く.定期的な治療が守れない.血糖降下薬の塗布が間欠的である.長期間にわたって血糖を測定しない.などの理由により血糖が不安定になっています。 糖尿病をコントロールし.血糖値を安定させることは.その合併症を予防・治療するための基本であり.糖尿病患者が関連知識を理解し.治療に積極的に協力できるように教育することは.長く困難な課題である。
2.動脈硬化の予防と治療。
糖尿病患者は動脈硬化を起こしやすく.これが糖尿病患者の四肢虚血の発生の基礎となっている。 積極的な食事管理.適度な運動.薬物療法がその発症を予防するのに役立ちます。
3.四肢の外傷を避ける。
糖尿病の患者さんは.合わない靴が原因で手足を失ったり.命を落としたりすることがあることを.医師として患者さんに伝えてください。 患者さんは.ごく軽い火傷を含め.手足に何らかの外傷を受けないよう.常に注意を払う必要があります。 普通の人には取るに足らない皮膚外傷でも.深刻な結果をもたらす感染症の合併を防ぐために.真剣に受け止め.積極的かつ正しく治療する必要があります。
これに加えて.喫煙の厳禁.微小血管や神経病変の積極的な予防も重要である。