脳血栓の原因
アテローム性動脈硬化症
動脈硬化は脳血栓症の最も一般的な原因であり.最新の脳血管疾患分類では脳血栓症を「動脈硬化性血栓性脳梗塞」と改称しているほどである。
動脈硬化の進展には.内皮細胞障害.高脂血症.高血圧.血行動態の異常が関与している。 動脈硬化の原因は.血中脂質.特に低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）と呼ばれる物質の高値と関係があると考えられています。 また.生活習慣.栄養.遺伝的要因も関係しています。 例えば.脂肪（脂肪分の多い肉.油脂）や炭水化物（砂糖.デンプンなど）を多く含む食品を食べること.運動不足.肥満.高血圧.糖尿病とその家族歴（両親または/および兄弟姉妹が同じ病気）.などである。 最近の研究では.動脈硬化は.脂肪の代謝に関わるタンパク質であるアポリポタンパク質などの遺伝子の変異と関連していることが分かってきました。
動脈硬化は.さまざまな臓器で発生し.対応する疾患を生み出す全身の血管疾患である。 例えば.心臓に供給している冠動脈の動脈硬化は.冠動脈硬化性心疾患（冠動脈性心臓病）を引き起こします。 脳動脈の動脈硬化は.主に脳に供給する大・中動脈に起こり.狭窄を起こしやすい部位は.頸部の総頸動脈の分岐部.椎骨動脈の頭蓋内への入口部.脳底動脈の起始部および分岐部です。 血管壁の肥厚と内腔の狭小化は.内膜の破壊.プラークの形成.プラークの上への血小板とフィブリンの沈着によって生じ.脳への血液供給が不足する。 病変がさらに進行して内腔が著しく狭くなったり.完全に閉塞したり.狭くなった上に血液の粘度が高いためにプラーク上に血栓が形成されて（俗にいう血液肥厚）血管を塞ぐと.この血管の血液供給部の脳細胞が虚血壊死を起こすことがあるのだそうです。
第二に.あまり一般的ではない脳血栓症の原因
感染性動脈炎（結核性.寄生性.敗血症性など）.膠原病性動脈炎（全身性エリテマトーデスという病気など）.血管閉塞性血管炎など.動脈の炎症性疾患。 慢性肺疾患患者の慢性的な低酸素による赤血球の異常上昇や.妊娠初期の女性がエストロゲンやプロゲステロンの上昇に嘔吐や脱水が加わって起こるなど.さまざまな疾患による凝固亢進状態は.脳血栓症を誘発する可能性があります。 また.赤血球が増加する「真性赤血球増加症」という珍しい病気があり.この病気でも脳血栓症が起こりやすいと言われています。
脳血栓症の患者さんを見つけたときの対処法
患者を鎮静状態に保つ
軽症の場合は.頭を30度くらいにして横にしたままにしておく。 どのような搬送手段であっても.適切な検査機器のない小さな病院への搬送を遅らせることのないよう.できれば1～2時間以内に近くの市立病院へ搬送すること。 重症の患者さんには120台の救急車を呼ぶのがベストですが.車を待つ間.意識障害や嘔吐などの症状が出た場合は.吐いたものを誤って肺に吸い込まないように.頭を横向きにするなどの工夫が必要です。
十分な現金や小切手を用意しておくようにしましょう。
病院到着時に資金がないために治療が遅れることを避けるためです。
入院中の家族.医師による協力的な対応
(1) 介護の補助
脳血栓症の患者さんの多くは肥満で.中には糖尿病を患っている方もおり.現在は片麻痺があります。 その結果.発熱して脳血管障害を悪化させ.重症の場合は敗血症になり.死に至ることもあります。 そのため.家族は定期的に寝返りや背中をなでる.温水で皮膚をこすり.押された部分.特に背骨や仙尾部などの骨の目立つ部分を優しくマッサージすることに気を配る必要があります。 回す回数は通常2時間程度です。 皮膚に異常がある場合は.医療機関に報告し.早期に治療する。 便失禁のある患者さんは.定期的におむつを交換し.便のたびにぬるま湯で洗い.乾燥させ.粉をふいてもらう必要があります。
(2) 食生活の問題
病後.嚥下を司る筋肉の麻痺により.嚥下困難となる患者さんがいます。
食事時.特に飲用時にむせたり咳き込んだり.鼻や口から食べ物を吐き出したりすることもあります。 この場合.水や薬を無理に飲ませないように注意する必要があります。 体重の軽い患者さんには.とろみのあるお粥や柔らかいご飯など.粘り気のあるものを食べさせてあげましょう。 野菜やひき肉などのおかずは茹でて刻んでご飯に混ぜ.薄くてパサパサしたものは飲み込みやすいので避けましょう。 内服薬は.禁忌でなければ.砕いて食品に混ぜてもよい。 重症の場合は.鼻の穴から胃の中にゴムチューブを挿入し.米のだし汁.牛乳.野菜ジュースなどの食物を注射器で注入し.十分な栄養を補給する鼻腔食が必要です。 内服薬は.胃ろうから注入することも可能です。 注入する食物や薬剤は.胃管をふさぐような大きな粒子がないように注意してください。 鼻腔栄養は.ある段階での治療を確実に行うために必要なツールであり.患者さんの蘇生の成否に直結するものです。 患者さんやご家族の中には.胃ろうを嫌がり.しぶしぶ飲み込ませる方もいて.危険です。 誤って呼吸器に吸い込むと.軽い方は肺炎や誤嚥性肺炎.重い方は窒息死してしまうこともあります。
(3) 患者の状態の変化に注意を払い.異常があれば速やかに医療スタッフに報告すること。
脳血栓症の患者さんは.発症時の症状が軽く.比較的ゆっくりと始まり.多くは意識不明になることはありません。 しかし.数時間から数日のうちに病状がどんどん悪化していくことがあります。 医療従事者による積極的な治療にもかかわらず.病気の進行を止めることができない場合があります。 閉塞した血管が大きく.脳組織壊死の範囲が広く.脳浮腫が顕著な場合.徐々に眠気を催す.すなわち.呼ばれれば起き.呼ばれなくてもすぐにまた眠ってしまうことがある。 重症の場合は.昏睡状態に陥ることもあります。 ご家族は.麻痺した手足の力が徐々に弱くなるか.あるいは全く動かせなくなるかを観察してください。 精神状態とは？ 患者が眠そうにしていたり.落ち込んでいたりするのを発見した場合は.すぐに医療スタッフに知らせる。 また.重篤な患者さんには.毎日の食事量や飲水量.尿量などを記録し.医師の参考にします。
(4) 麻痺した手足を早期に動かせるようにし.リハビリを促進する。
発症の翌日から.状態が安定していれば.手足の受動運動.つまり麻痺している手足を伸ばしたり曲げたりする手助けをすることができます。 これにより.麻痺した手足の血行促進.深部静脈血栓症の予防.筋力や関節の可動性の促進.手足の拘縮や変形の防止に効果が期待できます。 不活動時には.麻痺肢を反痙攣位にする。すなわち.仰臥位で枕の上に患側上肢をやや外転・外旋させ.肘をやや屈曲し手首をやや背側に伸ばし.ロール紙のような適当な大きさの円筒形のものを持つ。 背中は前上りになるようにパッドを入れ.下肢の股関節の外側は内側に.骨盤は前方になるようにパッドを入れ.膝関節の下には柔らかい枕を置いて膝関節が曲がるようにし.足首の関節は90°に保ち.患者の足をベッドや壁に当てたり手作りのスプリントで足のたるみを防止する必要があります。 仰向けに寝たときの頭の高さは30°が適当で.高すぎない。 側臥位では.枕を胸の前に1つ.下肢の前に1つ置き.上肢を伸ばし.下肢を枕の上に屈曲させるようにします。
(5)患者さんの感情の変化に注意する。
患者は突然.運動能力や言語能力を失い.自分の身の回りのことや仕事のことまでできなくなり.精神的に辛い思いをすることになります。 家族は医療スタッフと積極的に協力し.患者を慰め.治療やリハビリの練習に協力するよう励ますこと。 患者を感情的にさせないようにする。
脳血栓症の回復期における在宅医療と治療について
血管が詰まると虚血や低酸素で脳細胞が死んでしまいますが.治療開始が遅いほど詰まった血管が大きくなり.脳細胞の死滅量が多くなります。 そのため.医師がいくら積極的に対策を講じても.患者さんにはどうしても「後遺症」と呼ばれる程度の差こそあれ.障害が残ってしまうのです。 これらの後遺症は.病院.特に救命が主目的の総合病院では解決できず.リハビリテーション病院で対応する必要がある。
一.脳血栓症の再発を防ぐため.定期的に薬を服用すること 退院後も医師の指示に従うこと。
退院後も.医師の指示に従って定期的に薬を服用し.糖尿病や高血圧などの動脈硬化の基礎疾患をコントロールし.定期的に病院に通う必要があります。 一般的に使用される薬剤は.少量のアスピリンやレセルピンなどの抗血小板凝集剤.ニモジピンなどの脳保護剤.ビタミンEやビタミンCなどの酸素ラジカルスカベンジャーなどである。 患者さんの中には.薬を飲むのが嫌で.宣伝されているものは何でも試したい.薬はたくさん飲めば飲むほどいいと思っている人もいます。 実はこれ.体にはよくないんです。 薬の効能が宣伝されているような奇跡的なものではないことは言うまでもありません。どんな薬でも肝臓と腎臓で代謝されなければならないので.薬を飲みすぎると.ただでさえ不健康な高齢者の肝臓と腎臓の負担が増えます。 どんな薬を.どのように飲めばいいのか？ 広告に盲目的に従うのではなく.医師のアドバイスに耳を傾けることが一番です。
第二に.できるだけ早く.積極的にリハビリテーション治療を開始することです。
前述のように.脳血栓症は単麻痺.片麻痺.失語症など多くの後遺症を残す。これらの後遺症に対する薬剤の効果は非常に限られているが.積極的かつ定期的なリハビリ治療により.ほとんどの患者はセルフケアを実現でき.中には職場復帰を果たす患者もいる。 できる人は.通常のリハビリテーション病院で.計画的にリハビリテーションを行うことをお勧めします。 何らかの事情でリハビリテーション病院に行けない場合は.それに関する本やビデオを買って.自宅で自分で行うことも可能です。 早期のリハビリテーションが望まれます。 リハビリの時期は病後3～6カ月以内が最適で.半年を過ぎると筋肉の萎縮や関節の拘縮が起きているため.リハビリは難しくなりますが.ある程度は効果が期待できます。
3つ目は.日常生活の訓練です。
病後はそれまでの習慣が崩れていることが多いので.早期に患肢の訓練を行うとともに.健常肢の潜在能力を引き出すことに留意する必要があります。 右片麻痺で右手を使い慣れた患者さん（右利き）は.左手で何かをする訓練をしてください。 例えば.医者に行くときに血圧を測ることができるように.患肢の袖にジッパーをつけることができます。 服を着るときは.麻痺している側を先に着て.次に健常側を着る。脱ぐときは.健常側を先に脱いで.次に患側を脱ぐ。
第四に.現実を直視し.感情を調整すること。
病は気から」ということわざがあるように.病気は山のようにやってくる。 この言葉は.脳血管障害の患者さんに適用すると.さらに適切なものになります。 共犯関係を前にして.感情を調整し.一刻も早く社会復帰できるよう積極的にリハビリを行うべきです。 重度の気分障害のある患者さんは.医療機関を受診し.脳血管障害後のうつ病や不安に良いとされるプロザックなどの抗うつ剤を使用することができます。
脳血栓症の患者さんには.半年に一度.輸液をしなければならないのでしょうか？
外来診療で.血栓性脳症の後遺症で輸液を希望される患者さんによく出会います。 脳血栓の再発防止のために.脳血栓後.半年に1回は点滴をしなければならないと聞いたからだ。 実はこれ.根拠がないんです。 動脈硬化の予防と制御は長期的な問題であり.数日間の点滴で解決できるものではありません。 一方.点滴は無害ではありません。 実際には.点滴は血管に直接注入されるため.輸液反応や静脈炎.急速すぎる輸液による心不全など.多くの危険が潜んでいます。 そのため.点滴が必要なのは.緊急でできるだけ早く薬剤を体内に入れる必要がある場合や.意識がないなど経口投与が不可能な場合に限られます。 一般的な医学的原則としては.経口投与が可能な薬剤は筋肉内投与せず.副作用の可能性を減らすために筋肉内投与が可能な薬剤は静脈内投与しないことである。
脳血栓症患者のための食事療法
脳血栓症の患者さんの多くは.肥満.高血中脂質.高血糖.高血圧など.動脈硬化の危険因子を有しています。 適切な薬を服用することに加え.食事も重要な役割を果たします。
1.まず.肥満の患者さんは.主食の摂取を制限し.体重を正常または標準体重に近いところまで減らすこと。 一般的に主食の量を1日300g程度にコントロールする。 野菜が十分に食べられない場合は.大豆製品で補い.8割方満腹になるように食べる習慣をつけるようにしてください。
2.これらの食品は非常に高いコレステロールと飽和脂肪酸.動脈硬化を悪化させるために簡単に含まれているので.以下または脂肪肉.脂肪腸.腹などの動物性脂肪や動物の内臓を食べないように。
3.牛乳.鶏肉.鴨肉（できれば野生のウッドチャック）.魚.卵（卵黄は控えめに）.大豆製品などの良質のたんぱく質を多く摂り.豚肉.牛肉.羊肉.赤身の肉は少なめがよいでしょう。
4.ビタミンCが豊富な新鮮な果物.トマト.サンザシなど.ビタミンB6が豊富な大豆製品.乳製品.卵.ビタミンEが豊富な緑葉野菜.豆類など.ビタミン豊富な食品を多く摂ること。
5.食事は光に基づいている必要があります.あまりにも塩辛い避けるため.それは塩辛い料理を食べていないのがベストです。 塩分の摂りすぎは高血圧の原因になりやすいので.注意が必要です。
6.セロリ.粗びき粉など繊維質のものを多く食べて.胃腸の運動機能を高め.乾燥便を避ける。 便秘の患者さんは.水分を多めに摂ることで排便を促し.尿量が増えるため尿路感染症の予防に有効です。 排尿が怖い.運動が苦手で水を飲まないという患者さんもいて.とても不自由な思いをしています。
対策
1.危険因子のコントロール：高血圧.動脈硬化.糖尿病.喫煙.アルコール依存症.肥満.高脂血症.血液粘度の上昇など.積極的に介入する必要がある。 対策は.血圧を下げる.食事のコントロール.禁煙.アルコールを避ける.減量と脂肪の予防.血中脂質と血液粘度の低減.糖尿病の治療などです。
2.抗血小板剤：例えばアスピリンは脳血栓症の再発予防効果が高く.長期使用に適している。 セクロピジンも非常に有効です。
3.頸動脈内膜剥離術：頸動脈の狭窄が70％を超える場合は.速やかに除去する必要があります。