局所進行（ステージIII）肺がんは.しばしば心膜.心臓.大血管.食道.増大部などの重要臓器に浸潤した大きな腫瘍（直径5cm以上）.または縦隔リンパ節（N2）.鎖骨上リンパ節（N3）などの局所リンパ節転移を伴うが遠隔臓器には転移しないものと定義されています。 切除不能な局所進行（ステージIII）非小細胞肺がんに対して.現在の白金製剤を用いた治療法は.同期化学療法と順次放射線療法が選択されています。NPC-95-01試験とRTOG9410試験を含むメタアナリシスでは.同期放射線療法は順次放射線療法より優れており.OSの絶対値は約3カ月改善した。2010年にJCOで発表された6試験1205例のメタアナリシスでは.同期放射線療法は順次放射線療法より優れており.3年時の絶対有益率は5.7%.3年と5年時はそれぞれ4.5％であることが示された。この有益性は主に.同時放射線治療により将来の局所制御の喪失と進行のリスクが減少したことによるものであり（HR=0.77.P=0.01）.遠隔転移には有意な影響はなかった（HR=1.04.P=0.69）。これにより.今後相当期間.放射線同時併用療法が標準治療として位置づけられることが確定した。NCCN.ASCO.CSCOなどの主要なガイドラインでは.全身状態が良好な患者には白金製剤を用いた同時化学放射線治療レジメンが推奨されています。同期放射線治療は有効性を向上させ.急性肺毒性は同程度であるが.同期放射線治療は急性食道毒性のリスクを著しく高め.3度以上の食道毒性の発生率は4％から18％に増加する。したがって.同期放射線治療は標準治療であるが.安全性と忍容性を考慮すると.実臨床では依然として逐次放射線治療の使用が一般的である。欧米では同時照射が可能な患者さんは60％～70％に過ぎません。中国では.手術不能の局所進行非小細胞肺がんに対して.いまだに70％以上の病院が順次放射線治療を主体としています。 免疫療法の時代に入った現在.逐次放射線治療と比較して同時化学放射線治療の利点が依然として存在するのか.あるいは同時化学放射線治療と化学療法の併用により腫瘍細胞のアポトーシスがより多く起こり.免疫療法の効果がさらに高まるのかどうかは不明です。 PACIFICは.プラセボ対照.多施設共同.無作為化.二重盲検の第III相臨床試験です。本試験に登録された患者さんは.根治的な同時放射線治療後に病勢が安定した手術不能のステージIIIのNSCLC患者さんで.26カ国235病院から合計713名の患者さんが2対1の割合でグループ化されました。実験群には.デュルバリズマブ（10mg/kg）を2週間に1回.最長1年間投与しました。対照群はプラセボ治療を受けた。 同期放射線治療後の無増悪生存期間（PFS）は.プラセボ群に比べデュルバリズマブ併用療法群で有意に良好であり（PFS中央値16.9カ月 vs. 5.6カ月.HR=0.55.P<0.001）.5年PFS率は33.1％であった。 生存期間（OS）中央値は47.5カ月.プラセボ群29.1カ月に対し.18.4カ月延長し.死亡リスクを29％低減した（HR＝0.71.95％CI：0.57～0.88）。1年生存率は83.1％対66.3％.2年生存率は75.3％対55.6％.3年生存率は57％対43.5％.4年生存率は49.6％対36.3％.5年生存率は42.9％対33.4％と.それぞれ高い生存率が示されました。 PACIFIC-6は.手術不能のステージIII NSCLC患者を対象に.放射線治療後にデュルバリスマブの地固め投与を行う第II相臨床試験で.デュルバリスマブの地固め投与は4週間ごとに1サイクルに調整されています。主要評価項目は安全性／忍容性評価で.6カ月以内に発現したグレード3／4の潜在的な治療関連有害反応（PRAE）と定義されました。 全例でグレード3/4のAEは22例（18.8%）でしたが.グレード3/4のPRAEは5例（4.3%）で.グレード3/4のPRAEの5例はすべてdulvalizumab開始後6カ月以内に発生しました。発生した事象は.肺炎（2例）.甲状腺機能低下症（1例）.副腎機能不全（1例）.白血球減少症（1例）であった。 全症例における客観的寛解率は17.1％.無増悪生存期間（PFS）中央値は10.9カ月.12カ月PFS率は49.6％.PSスコア（0/1）患者における無増悪生存期間（PFS）中央値は13.1カ月.12カ月PFS率は50.1％でありました。全生存期間（OS）中央値は25.0カ月で.12カ月OS率は84.1％でした。 GEMSTONE-301は.同期または連続した放射線治療後に病勢進行が認められなかった切除不能なステージIII NSCLC患者を対象に.スギリズマブの強化療法としての有効性と安全性を評価するためにデザインされた無作為二重盲検プラセボ対照の第III相試験である。50施設から合計381名の患者さんが登録され.そのうち33.3％が事前に順次放射線治療を受け.69.6％がECOGスタミナスコア1.69.0％が扁平上皮がん.28％/55％/16％がIIIA/IIIB/IIIC期の患者さんでありました。患者はスギリズマブによる強化療法を受けるか.プラセボを受けるかに2対1で無作為に割り付けられた。 追跡期間中央値14カ月で行われた事前に計画された中間解析では.盲検独立中央審査委員会（BICR）による評価で.無増悪生存期間（PFS）中央値はスギリツマブ群9.0カ月.プラセボ群5.8カ月で.スギリツマブは疾患進行または死亡のリスクを36％有意に低下させた（HR 0. 64, 95% CI 0.48-0.85, P = 0.0026）。12カ月PFS率は45%対26%.18カ月PFS率は39%対23%（スギリズマブ群およびプラセボ群）であった。 同期放射線治療または順次放射線治療を受けた患者には.臨床的有用性が認められた。PFS中央値は.試験前に同期放射線治療を受けた患者ではスギリズマブ群とプラセボ群で10.5カ月対6.4カ月（HR=0.66）.試験前に順次放射線治療を受けた患者では両群とも8.1カ月対4.1カ月（HR=0.59）であった。 OS中央値のデータはまだ成熟していないが.スギリズマブ群は明らかなベネフィットの傾向を示しており（未到達 vs 24.1 ヶ月.HR=0.44.95%CI 0.27-0.73）.12ヶ月OS率は89% vs 76%.18ヶ月OS率は82% vs 60%でスギリズマブ群とプラセボ群に差はなかった。 同期放射線治療が順次放射線治療より優れていることは腫瘍学者にとって明らかであるが.免疫療法の時代に同期放射線治療が多くの利点を提供できるかどうかは不明である。しかし.PACIFIC-6の順次照射による生存期間中央値が25ヶ月であるのに対し.PACIFICの同期照射による生存期間中央値は47.5ヶ月に達しています。しかし.結局のところ.PACIFIC-6試験は.高齢で合併症のある患者さんを多く対象としたものでした。おそらく.GEMSTONE-301の最終生存期間解析の結果が.その答えを教えてくれるでしょう。 いずれにせよ.PACIFIC試験の結果は.同時放射線治療後にデュルバリズマブ地固めを行った局所進行（ステージIII）手術不能非小細胞肺がん患者の3分の1は5年間病勢進行しないというデータが.十分に衝撃的であることを教えてくれている。したがって.全身状態が良好な局所進行（III期）非小細胞肺がん患者さんには.放射線治療同時併用レジメンを優先的に選択しなければならないのです