脳卒中による死亡率は世界第2位で.全死亡者の約9.5%を占め.毎年167,000人の心血管・脳血管疾患患者のうち510万人が脳卒中で死亡しています。 中国と○○は.脳卒中死亡率が世界で最も高い国です。 中国だけで.脳卒中による年間死亡者数は.すべての先進国の死亡者数にほぼ匹敵しています。 全体として.脳卒中による死亡の3分の2以上は発展途上国で発生しています。 脳卒中の初発は10万人あたり141-219人.死亡の3分の1から2分の1は初発の年に起こり.約80％が虚血性脳卒中である。 虚血性脳卒中には.TIA.ラクナ梗塞.脳梗塞が含まれます。 一度脳卒中を発症すると.脳卒中再発の危険率は年間8～12％.心筋梗塞の危険率は2～3倍と言われています。
実際.脳卒中から30日後に救命された患者さんは.脳血管障害よりも心血管系疾患で死亡する可能性が高いのです。 そこで.循環器疾患の共通の危険因子である高血圧をトピックとして議論する必要がある。
I. 病態生理
脳の重さは体重の約2％.消費する酸素は全身の10％です。 脳血流（CBF）の正常値は約50ml～55ml/100g/mLで.灰白質で65～75ml/100g/min.白質で35～40ml/100g/minとされています。
心臓の総出力は5,000ml/minであり.脳組織の正常なCBFに必要な血液は心拍出量の10%であり.内頚動脈から300〜400ml/min.椎骨動脈から200ml/minの流量が必要であるとされている。
脳血管の狭窄・閉塞の進行や局所血圧の低下により脳血流量が徐々に低下し.いったん灌流領域を下回ると.脳機能や構造上の障害が発生することがある。 rCBFが20ml/100g/minでは組織が低酸素状態になりグリコーゲンが嫌気的に分解され.19ml/100g/minでは脳波活動が抑制され.15ml/100g/minでは皮質誘発電位の消失.8ml/100g/minでは脳細胞に多量のカリウムイオンが放出されます。 灌流が間に合えば.瀕死の脳細胞はまだ救われるが.脳血流が速やかに回復しなければ.脳組織に不可逆的な損傷を与えることになる。
形態学的観察によると.虚血3時間後にはミトコンドリアの膨潤とアストロサイトのペドンクルの水腫が起こり.6時間後には脳組織の変化は明らかではなく.まだ可逆的である。6〜12時間後には細胞の構造破壊.2日後には局所水腫.3日後には梗塞巣に点状出血が見られる。 血栓は自己融解し.多くの場合.18時間後に自己融解を開始する。 1週間で虚血病巣に中心壊死が起こり.3週間で梗塞巣に中心液化が起こり.飲み込まれて除去され.6週間で小さな病巣はゼラチン状の瘢痕.大きな病巣は脳卒中カプセルを形成し.この期間は回復期とも呼ばれ.数ヶ月から1.2年続くと言われています。
健常者では.動脈圧が1.3Kpa（10mmHg）低下すると.CBFが2〜7％低下する。
局所脳虚血後.5-8分以内に虚血中心部の脳細胞の不可逆的な壊死が起こる。 この時点では.末梢半球部にはまだ多数の休眠ニューロンが残っている。 これらのニューロンは機能を失っているが.その損傷は可逆的であり.3〜6時間以内に再灌流を得ることができれば.そのほとんどが修復される。 6時間を過ぎても.末梢組織と側副血行路は.梗塞部位を最小にするために.灌流を維持する十分な血圧が必要である。
虚血後6時間を過ぎても.末梢組織と側副血行路は灌流を維持するために十分な血圧を必要とし.梗塞面積を最小限に抑えることができる。 発症から6時間から24時間の間は.組織破壊が細胞レベルに達しているため.血栓溶解療法はこの段階では選択できない。再灌流は再灌流出血を引き起こす可能性があり.血栓は18時間後にほとんど自己融解を開始する。 9件以上の国際共同臨床試験において.ヘパリンまたは低分子ヘパリンによる抗凝固療法を行った出血例は.20時間以内の患者に集中しています。
中等量以上の脳梗塞に対しては.1回1g/kg.状態に応じて1日2～4回.通常7日間の積極的な脱水が提唱され.神経保護剤が適用されることもあります。 カルシウム拮抗薬は.血管攣縮を緩和し.局所脳組織障害を軽減し.神経保護効果や組織障害軽減効果を発揮することができます。 脳浮腫は.この病気の24-72時間の間の主な紛争であり.脱水を強化する必要があります。 マンニトールとグリセロールフルクトースは同じ意味で使われることがあります。 この段階で受診された場合は.出血を防ぐために強力な増量剤（ケシの根など）の使用を一時的に控えることが望ましいとされています。
脳の再灌流の条件
1.血栓が完全に血管を塞いでいないため.まだ少量の血液が灌流する可能性があります。
2.血栓の前の近位動脈内の圧力。
3.近位動脈自体の血流が十分であること。
担保循環の開始条件
1.近位動脈に十分な圧力がかかっていること。
2.近位動脈に十分な血流があること。
3.側副血管の状態が良好であること。
II.脳卒中ユニットと血栓溶解療法
急性虚血性脳卒中に対して.エビデンスに基づく診療データを分析し.第一に脳卒中ユニット.第二に血栓溶解療法が最も効果的な治療法であることを確認しました。 脳卒中ユニットのスタッフには.臨床医.専門看護師.理学療法士.作業療法士.言語訓練士.ソーシャルワーカーなどがいます。
欧米では血栓溶解療法のタイムウィンドウは3時間未満で.薬剤はr-tPA 0.9mg/kg.中国ではタイムウィンドウは6時間未満で.薬剤はUK 1〜150万単位またはr-tPA 0.9mg/kgです。
急性期虚血性脳卒中における血圧調整法
急性期脳梗塞が発生すると.ほとんどの人が反射的に血圧が上昇しますが.この時.どの程度の血圧を維持するのが適切なのかというのが.今回提案する問題です。 現在では.虚血性脳卒中の急性期に通常の理想的な血圧まで急激に積極的に下げることは勧められず.むしろ1週間かけて比較的高い血圧を維持することが望ましいと考えられています。
(i) スペイン語の研究発表。
最近のスペインの臨床研究で.発症24時間以内の半球性虚血性脳卒中患者250人を対象に血圧変動.CSS.CTボリューム.死亡率を分析し.3ヵ月後の結果と比較したところ.発症当日の収縮期最低・最高群.拡張期最低・最高群の患者が発症3ヵ月後のCTで最も神経機能を失い.最大梗塞体積を有していた。 また.収縮期が最も低いグループと拡張期が最も低いグループの患者は.病気の初期段階（7-8時間）で最も重度の神経学的損失と最も高い死亡率を示すことがわかった。
この研究では.入院後24時間以内に急激に血圧を下げた人は.収縮期血圧を30mmHg以上.拡張期血圧を20mmHg以上下げた場合.早期から重度の神経学的損失と梗塞サイズが大きく.3カ月後のCSSスコアも高かったことに着目しています。 また.半球の虚血性障害は.高すぎる血圧や低すぎる血圧.また急激な血圧低下によっても悪化することが示唆された。
(ii) 米国での研究。
アメリカの学者CaplanはCaplan’s Stroke 2000の中で.急性脳梗塞では長年の高血圧が血管壁に影響を及ぼすため.急激で激しい血圧の低下では急性脳梗塞は元に戻らないとしています。 実際.血圧を積極的に下げると脳灌流が低下することがあり.低灌流は神経障害を増加させることになる。 血流依存性脳梗塞の患者さんの中には.血圧を下げる必要性がより高い方も多く.脳梗塞発症後.側副血行路が確立されるまで.最長で1週間.十分な灌流を維持しなければならない方もいらっしゃいます。
(iii) ACEIと脳卒中による血圧の調節。
英国オックスフォード大学の教授が.HOPE（The Heart Outcome Prevention Evaluation）の研究結果を報告しました。 Ramipril 10mg/dayまたはプラセボを経口投与した心血管疾患患者の4.5年間の追跡調査。 その結果.心血管死亡.非致死性脳卒中.心筋梗塞の全体的な発生率が22％減少し.脳卒中の発生率が32％減少した。 この試験は.血圧降下剤.脂質低下剤.アスピリンを併用した試験とは異なり.ACE阻害剤1剤を服用した結果である。 グループは.性別.年齢.糖尿病群.その他の併存疾患群に分けられた。
ACE阻害剤は血圧にほとんど影響を与えず.SBPの平均減少量は3.3mmHg.DBPの平均減少量は1.4mmHgであった。
血圧には効果がなかったのに.血管病予防に望ましい効果があったのはなぜですか？ ACE阻害剤は.アンジオテンシンIIが血管壁.心臓.動脈硬化性プラーク.内皮に及ぼす有害な作用を打ち消すという説明が可能であろう。
HOPE試験は.これまでの地域ベースの人口調査や大規模臨床試験とは異なり.正常血圧の55歳以上の心疾患患者に投与し.4.5年間追跡した。sBPは良好にコントロールされ.p<0.009の予防効果を示した。 サブグループでは.血圧コントロール不能の患者（除外群）として非糖尿病群を除外したが.ほとんどの患者が高血圧を有していることがわかった。 登録には血圧が138/80mmHg以下であることが条件とされた。 このグループの低血圧の多くは.冠動脈疾患とβ遮断薬の使用によるものであった。 全体として.血圧が高いか低いかにかかわらず.サブグループの結果は有意であった。
したがって.この研究は.ACEIの機能の一部は血圧を下げることであるが.それ以外の未解明な機能があることを示唆している。 アンジオテンシン受容体拮抗薬は.AT-1受容体を選択的に遮断し.炎症反応を抑制し.望ましい血圧降下作用を有しています。
(iv)年齢と血圧。
すべての年齢層の脳卒中患者さんが血圧を下げるべきというわけではありません。 55歳以下の脳卒中患者は発症時に血圧が上昇しやすく.血圧降下剤が必要であるという知見があり.このグループの高血圧患者は何年も降圧剤で治療し.血圧を120-139/80mmHg以下にすることが必要であると言われています。 この研究結果から.55～64歳の高血圧患者も.個々の状態に応じて血圧が140～160/89mmHg以下になるように.長期にわたって降圧剤を投与することが望ましいと考えられます。65～81歳の血圧が160/90mmHg以下の場合は.この年齢層の患者の70％が内臓疾患を持ち.低血圧はこの患者における脳卒中の危険因子となるので.低血圧治療を行わない方が良いとされています。
(v)血栓溶解療法と血圧。
米国NINDSで3時間以内の急性虚血性脳卒中に対するrt-PA血栓溶解療法の大規模なサンプルは.185/110mmHg以上の血圧は降圧治療を考慮する必要があります。 私たちの第九次五カ年計画では.陳清塘教授が急性虚血性脳卒中に対する血栓溶解療法を6時間以内に英国で行うために.血圧が180/100mmHgになったら血圧を下げる治療を検討することを求めています。 中国の第10次5カ年計画における黄義寧教授による脳血管疾患標準治療では.急性虚血性脳卒中を英国血栓溶解療法後6時間以内に治療する場合.血圧185/100mmHgを降圧治療の対象として考慮することが求められています。
IV.結論
以上のことから.血圧の調節については.年齢.脳卒中の危険因子.脳卒中のタイプに応じた管理を行うべきであると結論づけた。 また.急性虚血性脳卒中患者すべてに積極的な降圧療法を行うことは不適切である。 高血圧の既往のある患者は160-180/100-105mmHgの血圧レベルを維持し.高血圧の既往のない患者は160-180/90-100mmHgの血圧レベルを維持する。血圧が200/105mmHg以上になると.慎重な降圧療法が検討されることがある。