耳鳴りは一般的な臨床症状であり.人口の約13％～18％が耳鳴りを経験し.（4～5）％が耳鳴りのために医師の診察を受けていると言われており.高い有病率を誇っています。耳鳴りのある患者は.通常.煩わしさ.睡眠困難.集中困難などの症状を伴い.重症の場合は日常生活や仕事.社会的な交流に影響を及ぼすことがあります。耳鳴りのメカニズムは複雑で.多くの原因があります。聴覚伝導路のどの部分においても電気的な異常が生じ.耳鳴りを引き起こす可能性があり.また.持続的で煩わしい耳鳴りは心理的な要因に影響されることも少なくありません。耳鳴りの診断と治療は.その主観的な性質から.いまだに大きな課題となっています。しかし.現代の医療モデルの変化に伴い.従来の生物医学的モデルは生物-社会-心理医学的モデルへと変化しています。耳鳴りの治療法も多様化してきています。薬物治療だけでなく.マスキング法.認知行動療法.バイオフィードバック療法.漢方治療などがあります。総合的な治療により.患者の耳鳴りの症状が消失したり.緩和されたりすることがあります。本稿では.現代の生物・社会・心理医学モデルの観点から.耳鳴りの臨床的分類.発生メカニズム.診断.治療の進歩について概説します。
1. 耳鳴りの定義
耳鳴りは.外部からの音源刺激がないときに.主観的に耳に存在する音感の一種であり.幻聴や体感音は含まれない。幻聴や体感音は含まれない。幻聴は.話し声や音楽.サイレンなど意味のある音を聞くことで現れることが多い。体感音とは.血管の脈動.口蓋咽頭筋のカタカタ音.耳管開放異常の呼吸音など.体の他の部位から聞こえる音を指します。
耳鳴りは独立した病気ではなく.多くの病気に付随して起こる症状です。耳毒性薬物中毒.老人性難聴.突発性難聴.メニエール病.聴神経腫.耳硬化症などの耳鼻科疾患は耳鳴りの原因となり.糖尿病.高血圧.高脂血症などの全身性疾患も耳鳴りの原因になります。
2.耳鳴りの分類。
耳鳴りの分類には多くの方法がありますが.臨床的により意味のある分類は.聴覚機能障害の原因と部位に基づくもので.伝導性耳鳴り.感音性耳鳴り.中枢性耳鳴りがあります。感音性耳鳴りは.蝸牛性耳鳴りと神経性耳鳴りに細分化されます。
連合性帯状運動性耳鳴（synkinetic, tinnitus）は.新たに報告された稀なタイプの耳鳴です。顔面神経麻痺の後遺症として.より頻度の高い耳鳴りです。顔面神経麻痺の後遺症としてより多くみられます。連想性耳鳴は.一部の顔面筋の随意運動時に他覚的な耳鳴りが生じるもので.おそらく変性した顔面神経の成長や神経支配が誤って再生されることに起因すると考えられています。
3. 3.耳鳴りのメカニズム
現在.耳鳴りは聴覚障害現象であり.聴覚伝導路のいずれかのリンクの異常放電によって生じると考えられています。耳鳴りの発生メカニズムには.末梢と中枢の両方が含まれます。また.最近の研究では.心理的要因も耳鳴りの発生プロセスに重要な役割を果たすと考えられており.聴覚以外のシステム.特に感情に関連する大脳辺縁系の神経活動の異常も耳鳴りにつながる可能性があるとされています。
耳鳴りは蝸牛の損傷に関連して起こることがあり.感覚細胞シナプスの同期脱分極や聴覚神経線維の異常同期発射を引き起こす可能性があります。この異常な同期により.正常な神経聴覚信号の時間的・空間的分布が乱れ.聴覚の異常が生じ.耳鳴りが発生することがあります。
Jastreboffらは.神経生理学的および心理学的な原理に基づいた耳鳴りの神経生理学的モデルを提案した。聴覚系の異常なニューロン活動は.まず聴覚系の下層で知覚され.この信号は皮質下センターでさらに強化され.「音」として聴覚皮質に伝達される。-耳鳴りが知覚され.それが中枢で評価され.対応する耳鳴りの大きさや退屈さが生み出される。
また.Moller, ARは.耳鳴りと慢性疼痛の共通点をいくつかまとめ.類似性を見いだした。それらはともに主観的な感覚であること.末梢神経（聴神経または知覚神経）を切断しても耳鳴りや痛みの症状が消失しないことが多いこと.両者の生成には中枢活動が関与していること.末梢構造刺激（音響マスキング刺激または末梢神経電気刺激）が耳鳴りや慢性痛の患者の一部に有効であること.などである。sahley, TLらは.自覚的耳鳴患者においてオピオイド様物質の放出を認め.蝸牛のN-methyl-D aspartate受容体は増強しており.これらの相互作用が耳鳴の生成に関与していることを示唆した。
4. 耳鳴りの診断
患者の主訴と病歴から.耳鳴りの診断は比較的容易ですが.臨床の場では.検出と病因の客観的根拠を見出すことはまだ非常に困難です。耳鳴り患者の詳細な調査と評価.必要な補助的検査を通じて.体音や全身疾患による耳鳴りを除外する。側頭骨および/または頭蓋脳の画像診断により.血管奇形.聴神経腫.耳硬化症などの器質的病態を除外することができます。
耳鳴りの客観的証拠は少なく.耳鳴りのある患者における従来の聴力測定法の意義はあまり明確ではありません。主観的な聴覚所見（耳鳴り合わせなど）の観察では.耳鳴りの客観的根拠は乏しい。
近年.最新の脳機能イメージング技術（MEG.PET.MRIなど）の発達により.耳鳴りを客観的に検出する新しい可能性が出てきています。PETを用いると.耳鳴り患者の左頭頂-側頭聴覚皮質で局所脳血流（rCBF）が加速されていること.放射性トレーサー18F標識デオキシグルコース（18F-FDG）は左聴覚皮質の代謝活性を示し.耳鳴りの側面化とは関係がないことが判明した。これは耳鳴りの中枢への関与を示唆するものであり.耳鳴りの新たな客観的根拠を与えるものである。
さらに.耳鳴りは明らかに主観的な特徴があるため.慢性的な重度の耳鳴りを持つ患者には明らかな心理的障害があることが研究で示されています。耳鳴り質問票（tinnitus, questionnaire, TQ）は.患者の感情状態.聴覚障害の程度.耳鳴りに対する耐性を正しく評価でき.また耳鳴り治療後の状況把握にも利用できます。
5.耳鳴りの治療。
耳鳴りの治療については.まず耳鳴りの原因を見分け.体音が原因の場合は体音の原因を改善し.全身疾患を伴う場合は他の疾患も同時に治療する必要があります。血管性拍動性耳鳴りに対しては.デジタルサブトラクションアンギオグラフィー（DSA）を用いた超選択的動脈塞栓術により.患者さんの重度の耳鳴り症状を完全に緩和することができたという症例も報告されています。
原因不明の難治性耳鳴については.その明らかな主観的特徴や心理社会的要因の影響により.治療には大きな課題が残されています。統計によると.長期間の耳鳴りは患者のQOLに影響を与え.耳鳴りが長引くほど患者のQOLへの影響は大きくなります。そのため.耳鳴りの治療に対して積極的な姿勢をとる必要があります。
現代医学のモデルチェンジに伴い.従来の生物医学的モデルから生物・社会・心理医学的モデルへと変化し.耳鳴りの治療法も薬物療法だけでなく.マスキング療法.認知行動療法.バイオフィードバック療法.漢方など多様化してきています。総合的な治療により.患者さんの耳鳴りの症状を消失させたり.効果的に緩和させたりすることができま
(1). 薬物療法
耳鳴りの薬物治療には.基礎疾患の治療と耳鳴りの対症療法が含まれます。対症療法には.血管拡張薬.抗けいれん薬.局所麻酔薬.神経栄養剤などがあります。効果はあまり確実ではありません。最近の研究では.抗うつ薬のアミトリプチリンで自覚的耳鳴を治療したところ.治療群の患者さんでは耳鳴の症状は残っていましたが.対照群に比べ有意に自覚的・忍容的であったとのことです。また.イチョウ葉抽出物EGbおよび761が耳鳴りに対して治療効果を示すことが.大規模サンプルを用いた研究により明らかにされています。耳鳴りの発生を予防し.その期間を短縮することはできませんが.早期介入療法により.耳鳴り患者の予後を大幅に改善することができます。
(2)マスキング療法
耳鳴りのマスキング法（マスキング.療法）とは.耳鳴りマスキング治療器による外部音響刺激で.蝸牛や聴神経の自発的興奮増強活動を抑制し.病巣上部の中枢神経経路を抑制することです。マスキング法は同側にも対側にも作用し.マスキング音は耳鳴りの周波数スペクトルや大きさに合わせて調整し.マスキングの目的を達成することができる。研究の結果.マスキング法の効率は75％以上であり.実施も簡単で副作用もないため.より理想的な耳鳴り治療法であると結論づけています。
(3)心理療法
耳鳴りの心理的治療には.主に認知.行動.療法とバイオフィードバック.療法が含まれます。耳鳴り患者の耳鳴りの症状に対する意識を変えることで.耳鳴りが患者に与える悪影響を最小限に抑え.耳鳴りの存在にうまく耐えられるようにするもので.大きなサンプルを用いた研究により.心理療法が有効であることが示されています。
TRT（Tinnitus, retraining, therapy）はJastreboffが提唱した新しい治療法で.耳鳴り患者に様々な手段で感情や行動の再訓練を行い.耳鳴りに対する認識や反応を修正し.耳鳴りが生活.仕事.社会生活に与える影響を改善するものです。 症状を改善する割合は約80％にも及ぶと報告されています。
(4).その他
脳深部電気刺激法（deep, brain, stimulation, DBS）による持続性耳鳴りの治療の試みも報告されており.耳鳴り患者の中には.1箇所あるいは数箇所の中枢電気活動の異常が原因である可能性もあると考えられています。
また.漢方薬による耳鳴り治療として.漢方薬の処方.鍼治療または鍼治療＋ツボ注射などの報告もありますが.具体的な効果についてはまだ検討されていないのが現状です。
6. 耳鳴りの動物モデルに関する実験的研究
耳鳴りの研究は困難であった。新たに確立された動物における耳鳴りの行動モデルは.耳鳴りを研究するための強力な方法であり.耳鳴りの薬物治療の効果を評価するための新しい理想的なモデルを提供するものです。
結論として.耳鳴りは人口に膾炙した一般的な臨床症状であり.患者の日常生活.仕事.社会的交流に深刻な影響を及ぼす可能性があります。耳鳴りのメカニズムは複雑で.聴覚伝導路の一部における異常な電気的活動によって引き起こされると考えられ.社会的・心理的要因に影響されることも少なくありません。特発性耳鳴りは心身症の一種である。現代の生物・社会・心理医学モデルの確立により.耳鳴りの治療は多様化し.薬物療法.マスキング療法.認知行動療法.バイオフィードバック療法.漢方薬などの総合治療により.患者の耳鳴りの症状が消失または緩和されることがあります。