後循環虚血は.虚血性脳卒中の約20％を占める.一般的な虚血性脳血管障害である。 本日は.後循環虚血に関する中国の専門家のコンセンサスから学ぶ！
出典：脳神経外科
I.後循環虚血の理解と定義.意義
後循環は椎骨脳底動脈系とも呼ばれ.椎骨動脈.脳底動脈.後大脳動脈からなり.主に脳幹.小脳.視床.後頭葉.側頭葉の一部.脊髄上部に血液を供給している。 後方循環虚血は虚血性脳血管障害の代表的な病態であり.虚血性脳卒中の約20％を占める。
1.後循環虚血の歴史：
1950年代.頸動脈系の一過性脳虚血発作（TIA）の患者の中には.頸動脈の頭蓋外区間に重度の狭窄や閉塞があることが発見され.おそらくそのために血管分布領域の組織は側副血行のみによって供給され.「頸動脈不全」と呼ばれる相対的な虚血状態にあることがわかった。 「これを頸動脈不全という。 この概念は後循環にも拡張され.椎骨脳底不全（VBI）という概念を生み出しました。 臨床的には後循環のTIAを意味し.病因学的には大動脈の高度狭窄や閉塞による血行力学的低灌流を意味する。
1970年代以降.頸動脈系の虚血はTIAと梗塞の2つのみであることが明らかになり.「頸動脈不全」という概念は使われなくなった。 しかし.後循環虚血の理解が遅れたため.VBIの概念はいまだに広く使われており.多くの不正確な認識を生んでいる。めまい・めまいがしばしばVBIに起因する.頚椎症がVBIの重要な原因と考えられている.VBIの概念が正常でも虚血でもない状態に一般化されている.などである。 これらの状況は特に中国において深刻であり.VBIの概念が不明確であり.診断基準も不明確であり.管理も不規則である。
2.後循環虚血に関する知識の現状：
1980年代以降.臨床研究の進歩と研究技術の発展により.後循環虚血の臨床的・病因的原因に関するいくつかの重要な知見が得られた：(1)後循環虚血の主な病因はアテローム性動脈硬化症であり.頸椎骨棘はまれな症例である。 (4)めまい・立ちくらみは後循環虚血の一般的な症状であるが.めまい・立ちくらみの一般的な原因は後循環虚血ではない。 以上の理解から.国際的にはVBIの概念は後循環虚血の概念に置き換えられ.国際疾病分類ではVBIは使用されなくなった。
3.後循環虚血の定義：
後循環のTIAや脳梗塞を指す。 同義語には.椎骨脳底系の虚血.脳梗塞を伴う後循環のTIA.椎骨脳底動脈疾患.椎骨脳底血栓塞栓性疾患などがある。 MRI diffusion-weighted imaging (DWI)により後循環TIAの約半数に明確な梗塞変化が認められ.TIAと脳梗塞の境界がますます曖昧になってきていることから.脳梗塞を伴う後循環のT/Aを後循環虚血とすることは臨床診療を容易にする。
2.後循環虚血の病態と危険因子
1.後循環虚血の主な病因と病態：
(1)後循環虚血で最もよくみられる血管病態は動脈硬化である。 後循環虚血に至るメカニズムには.低灌流を引き起こす大動脈の狭窄や閉塞.血栓症.動脈由来の塞栓症などがある。 動脈硬化は椎骨動脈の起始部と頭蓋内セグメントで最も起こりやすい。
(2) 塞栓症は後循環虚血の最も一般的な病態であり.塞栓症の約40％を占め.主に心臓.大動脈.椎骨脳底動脈から発生する。 最も一般的な塞栓部位は椎骨動脈の頭蓋内セグメントと脳底動脈遠位部である。
(3)硝子体病変.微小動脈瘤.小動脈起始部のアテローム性硬化病変を含む.小動脈貫通性病変は.脳橋.中脳.視床に発生する。
2.後循環虚血の主な危険因子：
頸動脈虚血と同様に.主な危険因子は生活習慣（食事.喫煙.運動不足など）.肥満.複数の血管危険因子であり.後者には修飾不可能な年齢.性別.人種.遺伝的背景.家族歴.既往歴に加えて.高血圧.糖尿病.高脂血症.心疾患.脳卒中/TIAの既往歴などが含まれる。 頸動脈疾患.末梢血管疾患。
3.頸椎骨棘は後循環虚血の主要な原因ではない：
以前は.頭や首を回すと骨棘によって椎骨動脈が圧迫され.後循環虚血や.虚血に対する前庭核の感受性のためにめまいや立ちくらみが起こると考えられていた。 このようなエビデンスではなく仮説のモデルは.VBIの診断を混乱させる大きな原因となっている。 対照的に.臨床研究では.頚椎骨棘は決して後循環虚血の主要な危険因子ではないことが証明されている。中高年の後循環虚血の有無にかかわらず.頚椎骨棘の程度に有意差はなく.血管危険因子のみであること.連続動的椎骨動脈造影では骨棘による孤立性動脈圧迫が認められるのみであること.頚部回旋後のドップラー超音波検査では後循環症状の有無にかかわらず認められないことなどからである。 椎骨動脈の頭蓋外分節圧迫の割合は.後循環症状の有無で差はなかった。
3.後循環虚血の臨床症状と診断
1.後循環虚血の主な臨床症状：
後循環虚血の一般的な症状：めまい・めまい.手足・頭・顔のしびれ.手足の脱力感.頭痛.嘔吐.複視.一過性の意識障害.視覚障害.歩行時のふらつきや転倒。 後循環虚血の一般的徴候：眼球運動障害.四肢麻痺.感覚異常.歩行/四肢運動失調.構音障害/嚥下障害.視野障害.嗄声.Homer症候群など。 脳の片側の神経学的障害ともう片側の運動・感覚障害のクロスオーバーの存在は.後循環虚血の特徴的な症状である。
後循環虚血の一般的な症候：
後循環TIA.小脳梗塞.外側小脳症候群.脳底動脈先端症候群.ウェーバー症候群.無脳症候群.後大脳動脈梗塞.ラクナ梗塞（運動性軽半盲.運動失調性軽半盲.構音障害.ぎこちない手症候群.純粋感覚性脳梗塞など）。
2.後循環虚血と間違われやすい臨床症状：
脳幹の緻密な構造と.血管支配と神経構造が一対一に対応していないことから.後循環虚血の大部分は様々な臨床症状が重なって現れ.単一の症状や徴候として現れることは稀である。 単純なめまい・立ちくらみ.失神.転倒エピソード.一過性の意識消失が後循環虚血によって引き起こされることは稀である。
3.後循環虚血の評価と診断：
詳細な病歴.身体診察.神経学的診察が診断の基礎となる。 病歴.特に発症.病型.期間.随伴症状.経過.可能性のある前駆因子を注意深く聴取すること.様々な血管危険因子を認識すること.脳神経（視覚.眼球運動.顔面感覚.聴覚.前庭機能）および無動運動の検査に重点を置くことが重要である。 めまい・めまいを主訴とする患者には.良性発作性頭位めまい症を除外するため.必ずDix-Hallpikeを行う。
MRIを中心とした神経画像検査は.後循環虚血が疑われるすべての患者に対して行うべきである。 急性病変に対してはDWIが最も診断的である。 頭蓋CTは骨アーチファクトの影響を受けやすく.診断的価値はほとんどない。 <デジタルサブトラクション血管造影検査.CT血管造影検査.MRI血管造影検査.血管ドップラー超音波検査は.頭蓋内および頭蓋外の大きな血管病変を発見し.明らかにするのに役立つ。 これらの検査にはそれぞれ特徴があり.異なる検査間の相関研究は不足している。 経頭蓋ドップラー超音波検査（TCD）は椎骨動脈の狭窄や閉塞を検出できるが.後循環の虚血診断の唯一の根拠ではない。 心臓や大動脈弓からの塞栓を同定するには.さまざまな心臓検査が有効である。 頸椎の画像診断は.好ましい検査でも重要な検査でもない。
4.後循環虚血の予防と治療
1.急性期の治療：
後循環虚血に特化した大規模ランダム化比較試験の結果はまだないため.後循環虚血の急性期管理は前循環虚血性脳卒中と同じである。 脳卒中ユニットの組織化された治療モデルを積極的に追求すべきである。 適切な患者には.発症後3時間以内に遺伝子組換え組織型フィブリノゲン活性化因子（rt.PA）による血栓溶解療法を行うことができる。 可能であれば.より広い時間枠で静脈内血栓溶解療法を行うこともできる。 血栓溶解療法が適さず.禁忌のない患者には.アスピリン100～300mg/日を投与する。 その他の治療法は国内外の治療ガイドラインに記載されている。
2.予防：
さまざまな血管危険因子をコントロールするための予防と治療については.関連する国内外のガイドラインを参照する。 塞栓症の有病率に鑑み.原因究明を積極的に行う。 診断が明らかなものには抗血栓療法を行う。 抗血小板薬の単独または併用は重要な予防的役割を持つ。 また.血管形成術によるステント留置の有効性を検討すべきである。
3.教育：
特に医師に対しては.後循環虚血の概念と知識を更新し.VBIの概念から脱却するための積極的な継続再教育が必要である。 後循環虚血の初期症状を正しく把握し.早期発見・早期診断につなげるための教育を強化すべきである。 後循環虚血の危険因子を正しく理解し.予防の科学的見解を確立すべきである。
V. 後循環虚血の臨床研究
中国ではこの分野の臨床研究を積極的に推進し.国家または地域の登録システムとデータベースを構築すべきである。 後循環虚血の診断基準や予防策を標準化すべきである。
6.後循環虚血に関するいくつかの重要な理解
1.後循環虚血にはTIAと後循環脳梗塞が含まれる。
2.後循環虚血の主な病因は前循環虚血と同じであり.頚椎症は主な病因ではない。
3.めまい・立ちくらみは後循環虚血の一般的な症状であるが.めまい・立ちくらみの一般的な原因は後循環虚血ではない。
4.後循環虚血の診断.治療.予防は.前循環虚血のそれと一致すべきである。
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