キーワード：小児；弁膜症；手術
小児における心臓弁膜症は.一般的に先天奇形.感染性心内膜炎.リウマチによる弁狭窄や弁閉鎖不全と関連している。 ほとんどの症例で弁形成術が行われるが.弁形成術による改善が困難な.あるいは弁形成術が失敗した小児の心臓弁膜症は.依然として弁置換術による治療が必要である[1]。 小児の弁膜症に対する外科的治療は.小児の弁置換術に伴う高い合併症と死亡率.成長に伴う弁置換術の必要性.小さな人工弁を装着した後の抗凝固管理の難しさなどから.議論の的となっている [2] 。 2003年1月から2008年1月にかけて.私たちは14歳以下の12人の小児に対して心臓弁置換術を行い.満足のいく結果を得た。 以下にその結果を報告する。 Peng Wanfu, 貴州医科大学附属病院心臓外科
臨床データ 1.一般データ このグループには12人の小児がおり.男性8人.女性4人であった。 1例目の先天性心疾患では.心室中隔欠損と動静脈管開存があり.重度の大動脈弁閉鎖不全とクラスIIIの心機能を合併していた。6例目の感染性心内膜炎では.大動脈弁の冗長性があり.重度の大動脈弁閉鎖不全とクラスIVの心機能を合併していた。5例目のリウマチ性心臓弁膜症では.重度の僧帽弁狭窄とクラスIVの心機能を合併していた。 僧帽弁置換術は5例.大動脈弁置換術は7例に施行され.10例で輸入二重弁.2例で国産側方尖弁が使用された。 術後は全例ワルファリンによる抗凝固療法を行い.血栓塞栓症や出血などの合併症はなく.心機能は全例I〜II度であった。 追跡期間は10ヵ月から5年で.死亡例は1例もなかった。
1.方法 術前準備を十分に行った後.12例全例が全身麻酔下に正中切開で開腹され.ルーチンに体外循環が確立された。 先天性心疾患のある小児では.まず心室中隔欠損を修復して動脈カテーテルを結紮し.大動脈を開通させて心臓を自動拍動させたが.心拍数が低下して血圧が下がり.左室が充満して圧力が高くなったため.体外循環を再確立した。 大動脈弁は再び開き.心臓は自発的に拍動を再開し.何事もなく停止した。 1例では弁周囲に膿瘍があったが.膿瘍を完全に除去し.弁をヨードファーで2回消毒し.弁を抜去した。 リウマチ性心疾患の小児では.左心室の左房が拡大し.僧帽弁の弁尖は程度の差こそあれ肥厚し.湾曲しており.狭窄が主体で左房内に血栓はなかった。 術中に切除された弁は定期的に病理検査に回された。
3.結果 この群では手術による死亡例はなく.術後5～18時間から24～72時間の人工呼吸器停止.抜管.ドブタミン補助により順調に回復した。 1例のみ術後早期に一過性のIIIo房室ブロックがみられたが.これはイソプロテレノールで2日間維持された。 術後は全例にワーファリンが投与され.10ヵ月から5年間経過観察されたが.血栓塞栓症や出血などの合併症はなく.心エコー図検査では弁の開閉は良好で.心機能はI-II度であった。 小児の心臓弁膜症の治療は心臓外科医にとって難しい問題であり.小児の心臓弁はまだ発達段階にあるため.まず弁形成術を考慮し.弁置換術はできるだけ避けるべきである。 しかし.弁形成術が禁忌であるか失敗した症例.弁が著しく肥厚し湾曲収縮しているリウマチ性弁膜症の症例.弁が修復不可能なほど重度に損傷している感染性心内膜炎の症例では.弁置換術は依然として有効な治療法である[3]。 小児の心臓弁置換術は.厳格に適応されるべきである。 心臓弁に病変のある小児では.可能な限りまず内科的治療または弁形成術を行い.後の弁置換術に備えるべきである。 しかし.弁形成術が適切でない.あるいは失敗した場合.特に弁が著しく肥厚し.湾曲収縮しているリウマチ性弁膜症や.弁が修復不可能なほど重度に損傷している感染性心内膜炎では.小児の生命を救うためにはやはり弁置換術が必要である。 この12例のグループでは.術前の超音波検査で弁の質が悪く.すべて重度の狭窄または不完全閉鎖で.心機能はクラスIII～IVであった。すべて全身麻酔と体外循環下で弁置換手術を行い.満足のいく結果が得られ.死亡例はなかった。 小児の弁置換術後の早期死亡率は成人よりも高く.5％～35％であり.手術のリスクは小児の年齢と複合先天異常と密接に関連している[3]。 小児における心臓弁置換術の死亡率は成人よりも有意に高く.年齢が低いほど死亡率が高いことが示されている[4]。 小児の弁置換術では.適切なタイプの弁を選択することが最も重要である。 小児の弁はまだ成長過程にあるため.発育に対して小さすぎる弁は相対的な狭窄を招き.より大きな人工弁による再手術が必要になることがある。 弁置換術を受ける子どもは.その後の成長と発育に対応できるよう.少し大きめの人工弁を選ぶようにし.再手術の必要性を遅らせるようにすべきです。 年長児の場合.弁膜症の結果.心臓が著しく肥大していることが多いので.ほとんどの大きな人工弁を挿入することができる。 この心臓が著しく肥大した年長児のグループでは.成人サイズの人工弁の挿入に成功した。 このように.心臓が著しく肥大した小児では.適切な成人用の人工弁を挿入することで.術後の成長と発育を確実にし.再手術の可能性を遅らせたり減らしたりすることができる。 機械弁と生体弁の選択に関しては.生体弁は術後常に抗凝固療法を行う必要はないものの.早期に石灰化し.機能が低下するため.現在ではほとんどの臨床医が小児での使用を断念している。 現在では.有効開口面積が大きく.血行動態に優れ.弁尖の可動域が小さく.ジスキネジアが起こりにくく.血栓が形成されにくいという利点を持つ2弁式の機械弁が広く使用されている[5]。
小児に対する人工弁の選択は以下の要因に基づいている：1寿命が長いこと.2成長期の小児のニーズを満たすこと.3心内流れの閉塞を生じないこと.4隣接する心臓構造を損傷しないこと.5術後血栓症のリスクを最小限に抑えること.6可能な限り弁の感染を避けること.などである[6]。 小児における心臓弁置換術の難しさは.再手術を避け.小児の弁の成長と発育の必要性を満たすことを目的として.より大きな人工弁をより小さな弁輪で設置する必要があることである。 この小児のグループでは.スペーサーを用いた中断マットレス縫合が使用されたが.これは心筋に優しく.心筋への損傷を最小限に抑えるものであった。 感染性心内膜炎の小児では.ルーチンの高用量抗生物質術後療法を少なくとも1ヵ月間行い.心エコー図を定期的に見直した。 小児の弁置換術後の抗凝固療法については統一されていない。 共通の原則は.凝固や出血などの合併症を最小限に抑えることである。 Zhu Hongyuらは.小児の弁置換術において.機械弁置換術後の低強度抗凝固療法の使用は安全かつ確実であり.可能な限り機械弁を選択することが望ましいと結論づけている [7] 。 ワルファリンによる術後長期抗凝固療法は現在も一般的に行われているが.アスピリンによる抗凝固療法の報告もある。 現在.海外では国際標準比（INR）が2.5から3.5の範囲にあることが抗凝固療法の標準となっているが.中国では通常INRは低値であるが.合併症はほとんどない [8] 。 われわれのグループの小児では.術後1日目にワルファリンによる抗凝固療法を開始し.アンチトロンビン時間を正常値の1.5～2倍に維持し.術後のプロトロンビン時間を18～24秒としたが.血栓症や出血などの合併症はみられなかった。 われわれの臨床経験から，小児の弁置換術後は頻回に調整を行うべきであり，術後6ヵ月間は1ヵ月に1回検討し，その結果に応じてワルファリンの量を調整し，その後はできれば3ヵ月に1回調整することが合併症の発生を抑えることにつながると考えている。 重症心臓弁膜症の小児に対する弁置換術は.一方では小児の生命を救い.心機能を改善し.QOLを高めることができる。 一方では.他の手術や二次手術のための条件を提供し.心臓手術の範囲を拡大し.医療の質を向上させ.良好な社会的利益を達成することができる。
参考文献 [1] Huang R M, Luo W J, Chen S X, et al. 小児心臓弁膜症における機械弁置換術の経験。 2] Wang KX, Lou Y, Guo YH, et al. 小児の心臓弁置換術の手技と成績。 3］頼YQ.頼YH.韓R.ほか。 小児の心臓弁置換術とその有効性。 中国胸部心臓血管外科学会雑誌,2004,6(20):136-138. [4] Pan You-Min, Pan Tie-Cheng, Zhao Jin-Ping, et al. 小児の心臓弁置換術。 中国小児外科学会雑誌,2006,27(2):69-71. [5] 龍超中.周新民.胡建国.他：小児心臓弁置換術105例の分析. 中国医学雑誌,2005,85(36):1849-1852. [6] 呉CHQ, 梁SW, 李JS. 小児の心臓弁置換術。 朱宏宇.王増偉.裴成建.他。 小児における弁置換術。 中国外科学会雑誌.1996,34(7):433-435。 [8] 李.陳ZG.賈B.他。 小児の心臓弁置換術。 復旦雑誌(医学
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