原発性アルドステロン症
I.概要
原発性アルドステロン症は.副腎皮質の病変によりアルドステロンが過剰に分泌され.水やナトリウムの貯留.血液量の増加.レニン・アンジオテンシン系の活性阻害をきたし.高血圧と低カリウム血症を特徴とする症候群である。 大部分は副腎アルドステロン腺腫によるもので.症例の65～80％を占め.腫瘍の直径はほとんどが1～2cmである。 特発性アルドステロン症の場合もある。 臨床検査と画像診断の進歩により.副腎疾患の診断と治療はより容易かつ効果的になり.偶発腫瘍患者の発見率も著しく上昇している。 腎疾患以外の高血圧症では最も多く.その発生率は15～20％と高い。 この病態の外科的治療の第一選択は.手術に適さない患者にはアンピシリン療法を行い.カリウム補給と一般降圧薬を併用することである。
II.臨床症状
前アルドステロン症の病因やタイプにかかわらず.その臨床症状はアルドステロンの過剰分泌によって引き起こされる。
1.高血圧：最も一般的な初発症状で.経過とともに進行し続けるか.変動しながらわずかに上昇するが.一般に血圧は約150～170/90～110mmHgで.良性の経過をたどる。 患者は頭痛.めまい.脱力感.耳鳴り.弱視などで内科外来を受診する。 低カリウム血症より2～7年早く出現することもあり.病状や病態の進行に伴い血圧も徐々に上昇するが.降圧薬の効果はあまりないことが多い。
2.低カリウム血症：病気の初期には.血中カリウムは正常か正常下限にとどまり.低カリウム血症の臨床症状はない。 低カリウム血症は多くの場合3mmol/L以下であるため.以下のような臨床症状を引き起こすことがある：
筋力低下と周期性麻痺：突然発症することが多く.最初はしびれやアンキローゼの感覚があり.その後.朝起きた時に突然両下肢が動かなくなり.反射が低下または消失し.両側対称性に.また重症の場合は両上肢を巻き込んだり.呼吸筋麻痺を起こして呼吸困難や嚥下障害を引き起こすこともある。 麻痺の発現は血中カリウムの減少の程度に関係する。 発作は夜間に頻発し.労作.寒冷.糖分の多い食品の摂取が引き金となることが多い。
四肢のしびれ.手足の痙攣：カリウム低下による代謝性アルカローシスは.四肢のしびれ.手足の痙攣.筋肉の痙攣を引き起こす。
3.腎症状：長期にわたる大量のカリウム喪失と腎尿細管濃縮機能の低下により.多尿と夜間頻尿を引き起こす。 アルドステロンの過剰は.尿中カルシウムと尿酸の排泄を増加させ.腎結石や尿路感染症.腎盂腎炎.間質性瘢痕形成の素因となる。 長期にわたる二次性高血圧の結果.腎動脈硬化.蛋白尿.腎不全を引き起こす。
4.循環器系：不整脈.心室性期外収縮や発作性上室性頻拍を起こしやすく.重症の場合は心室細動を起こすこともある。 心電図では.Q-T間隔の延長.T波の拡大.低平坦または逆転.顕著なU波などの低カリウム血症の変化が主な特徴です。
5.臨床検査：
(1)低カリウム血症と不適切な尿中カリウムの増加：プロトアルブミン患者のほとんどは.血中カリウムが3.5mmol/L未満で.通常は2～3mmol/Lです。 血中カリウムが<3.5mmol/Lで尿中カリウムが>30mmol/24hの場合は.カリウム排泄が不適切に増加していることを示唆する。
（2）アルドステロン分泌亢進と抑制されないアルドステロン分泌：アルドステロン分泌は体位.血液量.ナトリウム濃度の影響を受けやすいため.アルドステロン前駆症状では基礎アルドステロン値の測定だけでは診断価値が低く.アルドステロン分泌亢進と抑制されないアルドステロン分泌の確認には抑制試験が必要です。 アルドステロンの分泌を抑制する方法としてよく用いられるのが.カプトプリル（メルカプトプロピオン酸）阻害試験である。
朝.仰臥位で採血して血中のアルドステロンと血漿中のレニン活性を測定し.カプトプリル25mgを経口投与し.2時間後に座位で採血して血中のアルドステロンとレニン活性を再測定する。 カプトプリルはアンジオテンシンIIの産生を抑制するため.正常あるいは本態性高血圧患者では血漿中のアルドステロン濃度は416pmol/L（15ng/dl）以下に抑制されるが.プロアルドステロン症患者では抑制されない。
（3）血漿レニン活性の低下と未興奮：アルドステロン値の上昇とレニン活性の低下は.プロアルドステロン症に特徴的な変化である。 しかし.レニン活性はさまざまな因子の影響を受けやすいため.基礎レニン活性や血漿アルドステロン濃度と血漿レニン活性の比を1回測定するだけでは.プロアルドステロン症を除外するには不十分であり.血漿レニン活性の変化を動的に観察する必要がある。 その後.採血前に4時間立位で移動させ.直ちに血漿レニン活性.アンジオテンシンII.アルドステロンを測定した。 血漿アルドステロンが上昇し.レニン活性が低下していれば.プロアルドステロン症を強く示唆する。
6.画像検査
(1)副腎の超音波検査：直径1.3cm以上の腫瘍を検出することができる。 しかし.小さな腺腫の診断を確定するのは難しい。
（2）副腎CT検査：副腎病変の局所診断に望ましい。 副腎の病変の局所診断に適しており.70～90％の正しい診断率で.病変のタイプの同定にも推奨されるが.一部の非機能性副腎事故腫瘍は除外されるべきである。
III.診断の基礎
診断は2つのステップで行われる：まず高アルドステロン症の存在を確認し.次にその病因のタイプを決定する。
1.高血圧の臨床症状.周期性麻痺.手足の痙攣.夜間頻尿の増加.
2.低カリウム血症.尿中カリウム排泄量の不適切な増加.
3.アルドステロン分泌の増加.非抑制.
4.血漿レニン活性の低下.非興奮体位検査陽性。
5.副腎関連の症状を伴う画像診断。
IV.治療の原則と方法
前アルドステロン症の治療は病因によって異なる。 副腎アルドステロン腺腫は早期の手術で治療すべきであり.ほとんどの患者は手術後に治癒する。 原発性副腎皮質過形成の片側切除や亜全摘術も有効であるが.術後に症状が再発する患者もいるため.近年は薬物療法を重視する傾向にある。
1.手術治療：手術を円滑に行うために.重篤な不整脈を避けるため.術前に電解質異常や低カリウム性アルカローシスを改善する必要がある。 減塩食を行い.適切な塩化カリウムを4～6g/日分割経口投与するか.スピロノラクトンを40～60mg/回.3～4回/日投与することが望ましい。スピロノラクトンを使用する場合はカリウムの補給は不要である。 上記の治療中は.特に罹病期間が長く腎機能が低下している患者では.高カリウム血症を避けるために血中カリウムをモニターする必要がある。 周術期には副腎皮質刺激ホルモンの補充が適切である。
2.腹腔鏡下副腎腺腫切除術：現在.直径6cm未満の副腎腺腫に適していると考えられており.侵襲が少なく.生理的障害が少なく.出血が少なく.胸郭を切る必要がなく.安全で効果的であるため.広く普及している。
3.薬物療法：特発性アルドステロン症.グルココルチコイド抑制性アルドステロン症.手術成績が不良な患者.手術を希望しない患者.手術に耐えられない患者が診断された場合.以下の薬剤を使用することができる：
(1)アルドステロン拮抗薬：スピロノラクトンはプロアルドステロン症の治療に選択される薬剤であり.初期用量は200～400mg/日である。 初期用量は200～400mg/24hで.経口投与に分けられ.低カリウム血症はすぐに改善できる。 数カ月の治療後.40～60mg/24hに減量できる。
（2）アンジオテンシン変換酵素阻害薬：アルドステロンの分泌を抑え.カリウムバランスを改善し.血圧を正常に下げる効果がある。 臨床的にはカプトプリル.ベナゼプリルなどがよく使われます。具体的な使い方は高血圧治療と同じです。
（3）アルドステロンの合成を阻害する薬：アミノグルテチミド（aminoglutethimide）副腎皮質ホルモンの合成を阻害する。 用量は0.5～1.5g/日を分割経口投与する。
（4）グルココルチコイド：デキサメタゾンはグルココルチコイド抑制性アルドステロン症の患者に有効である。 0.5～0.75mg/日を毎晩長期間使用する。 必要に応じて一般降圧薬を追加することもできる。 この薬は血圧.血中カリウム.レニン.アルドステロンを正常化し.患者は長期にわたって正常な状態を維持することができる。