子宮頸部発がんは.前がん病変からがんへ.すなわち子宮頸部の異型過形成からin situがん.最終的には浸潤性がんへと移行する連続的な病理学的過程である。 したがって.子宮頸部浸潤癌に進展する可能性のある子宮頸部病変を総称して.子宮頸部前癌病変と呼ぶことにする。
子宮頸部前癌病変の診断と治療を中心に
子宮頸部前がんに対する理解は進んでおり.子宮頸部細胞診（TCT）は簡便で実施可能かつ正確なスクリーニング方法であり.ヒトパピローマウイルス（HPV）は子宮頸部前がん発症と密接に関連している。 子宮頸部前がん病変の早期発見.治療.経過観察により.浸潤性子宮頸がんの発生を大幅に減少させることができます。
子宮頸部前がん発症の危険因子
子宮頸部前がん発症の危険因子としては.民族性.低社会階層.多胎.未熟児.喫煙.経口避妊薬の長期使用.食生活などがあり.中でも初交年齢と性的パートナーの数が最も関連していると言われています。 初回性交年齢の早さと性交渉相手の数は.子宮頸部前がん病変につながる可能性が最も高いです。
ヒトパピローマウイルス
HPVは.上皮や粘膜の表面で複製・増殖する部位特異的なDNAウイルスで.70以上の亜型が分離されています。 HPV感染は性的に活発な女性の外陰部.会陰部.下性器に起こり.HPV6.11.42.43.44などの低リスクまたはノーリスクのウイルスに分類されます。 発がんリスクの高いウイルスにはHPV16.18.31があり.これらは通常CIN II.III.浸潤癌と関連している。 HPV33.35.39.51.52.56などの中程度の発がん性リスクのウイルスもあり.体内のHPV負荷を検出できるようになったため.子宮頸部前がん検診や治療後のフォローアップが容易になりました。
子宮頸部前癌病変の分類と命名法について
子宮頸部前癌から子宮頸癌への連続的な病理学的プロセスは.子宮頸部上皮内新形成（CIN）と呼ばれ.浸潤癌に進行する可能性のあるこの子宮頸部病変を記述するために使用されています。 CINの方が病変の性質をよく反映している。 低悪性度扁平上皮内病変（LSIL）.高悪性度扁平上皮内病変（HSIL）という用語も含まれます。 低悪性度SILにはHPV感染とCINⅠが.高悪性度SILにはCINⅡとCINⅢが含まれます。 現在.子宮頸部前癌病変を表す用語として.CINとSILが臨床的に用いられている。
子宮頸部前癌病変の病理学的特徴
子宮頸部異型過形成の基本的な病理学的特徴は.上皮細胞が異質であると同時に分化能を保持していることである。 軽度の異型過形成（CIN I）：細胞は上皮層の下3分の1にとどまり.細胞の不均一性は軽度で.核分裂の段階が見られる。 中程度の異型過形成（CIN II）：細胞は上皮層の下2/3に限定され.著しい不均質性と核分裂がより多く見られる。 重度の異型過形成（CIN III）：細胞が上皮層の上2/3を超え.著しい不均質性をもって伸展している。 非浸潤癌とは.扁平上皮の全層が異型過形成細胞.すなわち癌細胞で構成され.上皮の層状構造が失われ.細胞の極性が失われているが.基底膜はそのままである（基底膜を突き破れば浸潤癌である）。
子宮頸部の前がん病変の症状と退縮について
子宮頸部前癌病変の多くは明らかな症状を示さないが.一部の患者では.白斑の増加.接触出血.不規則な膣内出血を呈する。 主な徴候は子宮頸部びらんです。 当院の統計では.異型過形成の50％以上に子宮頸管びらんが認められます。 非浸潤癌の場合.75%から85%にこの徴候が見られる。 したがって.子宮頸部びらん患者における子宮頸部前がん病変のスクリーニングと.検査結果に基づくさらなる診断と治療の決定のために.子宮頸部細胞診の必要性を再度強調することが重要である。
子宮頸部前癌病変のすべてが子宮頸癌に進展するわけではありませんが.未治療の子宮頸部前癌病変の自然経過は.病変の退縮.持続.進行の3つの結果で特徴づけることができます。 CIN IとCIN IIがCIN IIIに進行するのに3-8年.CIN IIIが浸潤がんに進行するのに10-15年かかります。進行の確率は35歳以下の患者さんで著しく高くなります。
子宮頸部前癌病変の診断
子宮頸部細胞診スミアはあくまでスクリーニングの手段であり.診断の根拠とすることはできませんので.子宮頸部細胞診の結果に異常があった場合には.さらにコルポスコピーやコルポスコピーバイオプシーが必要になります。 LSILとHSILについては.コルポスコピーをルーチンに実施すべきである。 子宮頸部病変や子宮頸がんを診断する主な方法で.病変の縁の鮮明さ.白色酢酸試料の色.血管構造の種類.ヨウ素染色に対する反応などから判断するものである。 国内ではコルポスコピーを誤用する傾向があり.過剰診断や過剰治療に注意する必要があります。 扁桃柱接合部の内転位.頚管に関わる疑わしい病変.腺癌が疑われる場合は.頚管掻爬術を実施する。
子宮頸管円錐切除はCIN IIIと浸潤癌の診断を確定するためのゴールドスタンダードである：コルポスコープで扁平上皮接合部が観察できず.病変の境界が見えない場合.子宮頸管擦過でCIN IIとCIN IIIを報告.コルポスコープで潜伏浸潤と生検CIN IIIを疑い.細胞学と組織学の所見が異なり腺癌の疑い.生検では微浸潤癌の診断である場合。
子宮頸部前癌病変の治療と経過観察
子宮頸部前がん病変の治療の目的は.病変の局所制御と.より高度の異型過形成や浸潤がんへの進行防止である。 治療は.コルポスコピーと生検による病変の性質と範囲の明確な診断.特に浸潤癌がないことの確認が前提である。 HPV検査の結果を参考に.CINグレードに応じた治療目的を明確にし.治療の標準化を図ることが必要です。 治療法の選択は.患者の年齢.配偶者の有無.病変の程度や広がりだけでなく.症状.経過観察.技術的条件.患者の希望などを考慮し.個別対応となるようにする必要があります。
CINⅠとCINⅡには主に物理療法（マイクロ波.レーザーなど）.CINⅢには便利でダメージが少なく出血も少なく回復も早い頚部電極焼灼術（LEEP）やコニシングが行われます。 一方.CIN IIIに用いられる治療は.コニゼーションと比較して再発率が著しく高く.早期浸出子宮頸がんにはさらに推奨されない。
診断用LEEPと治療用LEEPを区別し.適応をマスターし.過剰な治療を避けることが重要である。 組織学的に確認された子宮頸部CINの治療には推奨されません。 LEEPは子宮頸癌in situの治療には推奨されず.LEEPで治療されたCISについては.再発に注意し.綿密なフォローアップが必要です。 LEEPの誤用は中国の大小すべての都市に存在し.地域の医師は子宮頸部病変の標準的治療について一般女性を教育する義務がある。
結膜切除術は.CIN III.子宮頸がん in situ.子宮頸がん Ia 期を治療することができます。
子宮全摘術は.浸潤癌を伴わない高度扁平上皮内病変.妊孕性を必要としない女性.外科的治療を要する他の婦人科疾患を有する女性.子宮頸管病変で円錐切除が不可能な女性.閉経後の子宮頸管萎縮で円錐切除が不可能な女性.およびフォローアップ不良の女性に適応されます。 手術は.経腹.経膣.腹腔鏡下子宮摘出術のいずれかを選択します。 病変が腟の上部に及んでいる場合は.一緒に切除する必要があります。
すべての子宮頸部前がん病変は.TCTおよびHPV負荷による治療後も定期的に経過観察し.経過観察中に異常が認められた場合は.上記の原則に従って診断管理を行うべきである。