I. 解剖学的特徴 踵骨の後方1/3は後方に突出し.踵結節と呼ばれ.鞍状で脂肪に覆われています。 後上縁は後上踵結節として後上方に突出し.滑液包突起とも呼ばれる。 踵骨の後面は.滑液包突起の下に.滑らかでない突起があり.途中で後方に突出して踵骨後部外側結節となる形です。 踵の結節の中足骨側には.大きな内側結節と小さな外側結節があります。 アキレス腱は.滑液包の下の踵の後結節で終わり.終点での幅は1.2～2.5cmです。アキレス腱と後上結節の間には.アキレス包と呼ばれる包皮が存在します。 アキレス腱包の前壁は踵骨に付着した線維軟骨組織.後壁はアキレス腱の腱周囲組織である。 アキレス腱カプセルの手前には脂肪パッドがあり.アキレス腱とかかとの皮膚の間には皮下包と呼ばれる滑液包があります。 滑液包は.正常な場合はアキレス腱と踵結節の間.滑液包と皮膚の間で潤滑油のような役割を担っています。 背屈時はアキレス腱と踵の結節が滑液包を圧迫し.足底屈時は滑液包の圧迫が軽減されます。 アキレス腱症の病因や病態はよく分かっていない。 スポーツ選手だけでなく.あまり運動をしていない中高年の方でも発生することがあります。 スポーツ選手のアキレス腱炎は.運動前の準備運動が不十分であったり.運動量の急激な変化.凹凸や傾斜のある路面での頻繁な運動が原因であることがあります。 アキレス腱に過度.異常.反復的なストレスがかかり.微小断裂が発生する。 一方.アスリート以外の止まり木アキレス腱炎は.太った中高年の女性に多く見られ.過労よりも変性が原因である可能性があります。 また.足の力線の異常もアキレス腱の損傷や変性の原因となることがあります。 例えば.足を前に回しすぎることは.アキレス腱にかかるストレスのバランスが崩れ.アキレス腱に作用するモーメントが大きくなり.アキレス腱にかかる負荷が大きくなってしまうのです。 ハイアーチの足では.歩行時の地面からのストレスを吸収する力が弱まり.アキレス腱への負担が大きくなります。 また.強直性脊椎炎や痛風など.さまざまな全身疾患が原因でかかとの後面の痛みが生じることがあります。 停止点アキレス腱炎の患者さんでは.アキレス腱の停止点で線維粘液変性が起こり.やがて線維化.石灰化.アキレス腱の肥厚.結節が形成されます。 より一般的には.停留所のアキレス腱炎は.他の周辺構造の変化と組み合わされています。 例えば.アキレス腱後上部の結節が肥大化し.アキレス腱包を刺激して痛みを引き起こすことがあります。 また.幅の狭い靴や硬い靴を履いたときに.突出部の皮膚と靴のアッパーとの摩擦によって皮下カプセルに炎症が起こり.痛みが生じることもあります。 1928年にPatrick Haglundが初めてこの病変を報告したように.後上踵結節は肥大化し.Haglund変形とも呼ばれることがあります。 臨床症状 ストッピングポイント アスリートにおけるアキレス腱炎は.運動中の踵の痛みとして現れることが多い。 通常.日常生活に支障をきたすことはありません。 非競技者のアキレス腱炎は.踵後部の痛みが徐々に出現する。 最初は断続的な痛みから始まり.やがて恒常的な痛みになることもあります。 アキレス腱の停止部は.外見上正常または拡大し.局所的な圧迫が認められる。 片足でかかとを上げるのが難しくなったり.痛くなったりする。 活動中のアキレス腱断裂は.ごく一部の患者さんに発生することがあり.Thompsonテストが陽性となります。 アキレス腱包皮炎は.通常.あまり運動をしない中高年の方に発症します。 典型的な発症は.踵後部の痛みと局所的な腫れの突然の発症です。 腱が両側に膨らみ.皮膚温が上昇し.アキレス腱の内側と外側の両方に圧力がかかることがあります。 ハグランド奇形は.通常.若い人に見られます。 踵の結節の後外側面の突出として現れます。 滑液包炎がない場合は無症状で.突出した骨の皮膚が靴のアッパーとこすれて.局所的に痛みを伴う発赤や腫脹を起こすことがあります。 しかし.多くの患者さんでは.停止点アキレス腱炎.アキレス腱滑液包炎.Haglund変形が併存しているのが現状です。 検査では.血中尿酸を調べるとともに.痛風関節炎や強直性脊椎炎の有無を判断するためにHLA-B27を調べます。 レントゲン所見：側面レントゲンでアキレス腱前面のカプセルシャドウの消失.滑液包隆起部より2cm以上のアキレス腱の9mm以上の拡がり.アキレス腱付着部の石灰化と骨棘形成が確認できる。 滑液包隆起には3つのタイプがあり.滑液包隆起が大きくなるとアキレス腱に刺激や炎症が生じることがあります。 そのため.これを評価するためのX線測定が数多く存在します。 踵後角：踵のレントゲン上で.滑車突起の後縁と後結節の後縁を結ぶ線と内側結節の下縁と前下結節の下縁を結ぶ線が交わる角度が踵後角となる。 この測定法は1945年にFowlerとPhilipによって初めて提案され.Fowler CPhilip角とも呼ばれる。 この角度は正常な人では44°から69°の範囲であり.75°以上の角度は滑液包の異常な拡大を示し.踵の痛みを引き起こす可能性があると結論づけた。 Pavlovは.踵後角の大きさは踵の痛みではなく.滑液包の上方への突出度合いに関係すると結論付け.滑液包の突出度合いを測定するために平行間隔線の使用を提案した。 平行間隔線：踵のレントゲン写真で.踵の内側結節の下縁と踵の前下方結節の下縁を結ぶ線と.踵の距骨の関節面の後縁を通る平行線をいう。 通常.滑液包は第2線より上方には伸びない。 ChauveauxとLietは.平行な傾斜線は滑液包とアキレス腱の関係を反映していないと考え.水平線の鉛直線と足の体重負荷後の滑液包と後外側結節を結ぶ線が交差する角度（C-L角）を測定して滑液包とアキレス腱の関係を判断することも提案している。 しかし.他の医師は.この角の大きさと患者さんの症状には直接的な関連性がないことを発見しています。 MRIは一般的にルーチン検査として使用されることはありません。 非外科的治療がうまくいかず.外科的治療が必要な場合.MRIでアキレス腱ヘルニア.滑液包.踵の結節をはっきりと映し出すことができるので.手術計画の立案が容易になります。 治療法 1.非外科的治療 95％の患者が非外科的治療で良い結果を得ることができます。 (1) 止まっているアキレス腱炎の選手に対しては.運動量を適切に減らし.スロープや硬い路面でのランニングやジャンプは避ける。 重症の場合.4～6週間は安静またはブレーキが必要な場合があります。 (2) 冷湿布は.運動後に使用することができる。 (3) 非ステロイド性消炎鎮痛剤（NSAIDs）。アキレス腱包皮炎にはホルモン注射が使われることがありますが.アキレス腱には注射しないようにしましょう。 痛風にはコルヒチンやアロプリノールなどの薬物療法が.関節リウマチには適切な内科的管理が必要です。 (4) アキレス腱止めの圧迫を減らすために柔らかい靴を履き.シリコンパッドの入ったアキレス腱ソックスで保護する。 かかとを高くすることで.アキレス腱への負担を軽減します。 整形外科の靴やフットパッドは.足の力の線の悪さを矯正することができます。 (5) 理学療法.アキレス腱を優しく引っ張る運動。 (6) 運動停止位置のないアキレス腱炎では.まず上記の非外科的治療を試みることも可能です。 しかし.一般に活動的でない中高年の患者さんでは.非外科的治療の効果は低く.外科的治療が必要になることもあります。 2.外科的治療 外科的治療では.アキレス腱の停止部.滑液包.過形成の後上踵骨結節の変性組織と炎症組織を除去することができます。 手術のアプローチは.内側.外側.両側.またはアキレス腱を経由して行われます。 ふくらはぎの内側知覚神経の損傷を避けるため.通常.外側切開が行われます。 まず炎症を起こしている滑液包の組織を取り除き.次に骨用ナイフまたは骨用ノコギリでアキレス腱後縁の約1.5cm前方から斜め下にアキレス腱停止部まで.術後の刺激や痛みを避けるためにアキレス腱の前に残った骨稜を完全に除去するように注意しながら作業を行います。 アキレス腱停止部より2cmの切除が一般的に安全です。 時に.後上方結節を切除しすぎるとアキレス腱停止部を巻き込むことがある。必要に応じてアキレス腱結節を切除できるように.アキレス腱外側縁への付着部切開も見られる。 アキレス腱停止部より上の腱組織に変性や石灰化がないか探査し.病変のある腱組織を切除して3-0の非吸収性縫合糸で修復します。 切断したアキレス腱止めは.踵の骨に穿孔し.#2非吸収性縫合糸または軟組織固定用アンカーで固定することができます。 停止点アキレス腱炎に対するアキレス腱剥離術は.アキレス腱の正中または斜めからのアプローチ（Dickinsonアプローチ）で行うことも可能です。 アキレス腱止めが広範囲に病んでいて.病んだ組織を切除してもアキレス腱が失われる場合は.アキレス腱止めを再建する必要があります。 ストップが再建できない場合は.アキレス腱を腱継ぎで再建する必要があります。 術後の合併症として.1.傷口が治らない感染症。 これは.一般的な創傷被覆材の交換で治ります。 2.腓骨神経損傷 踵の外側のしびれですが.長期的な機能低下を引き起こすことはほとんどありません。 3.手術後に症状が再発し.痛みが続くこと。 骨の除去が十分であるか.アキレス腱内の病変組織の除去が完全であるかを確認する必要があります。 症状が重い場合は.再手術で病変組織を完全に除去し.長内転筋腱や長内転筋腱の移植でアキレス腱を強化する必要があります。 4.アキレス腱付着部位の断裂。 これは.手術後6～8週間以内に起こることが多く.再外傷によって引き起こされます。 再手術による縫合が必要です。