帯状疱疹の痛み
急性帯状疱疹（AHZ）は.年齢によって発症率が異なりますが.水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）による激しい痛みを特徴とする疾患です。 国内外の学者から報告される症例の多くは.中高年.特に高齢者や免疫力の低下した人たちである。 しかし.近年は若年層（20〜25歳）の症例も見つかっています。 臨床麻酔学分野の発展と拡大に伴い.多くの麻酔科医が臨床鎮痛治療に携わるようになり.特に難治性のヘルペス痛は専門医から麻酔科ペインクリニックや麻酔科下の疼痛科に紹介されることが多く.より良い鎮痛効果を得ることができるようになりました。桂林人民医院疼痛科 侯明明氏
急性帯状疱疹
AHZは.中国の伝統医学と西洋医学の両方で長い歴史を持っていますが.初期のころは帯状疱疹がどのようなものであるかは知られておらず.医学界がウイルス性の病気であると理解したのは19世紀後半になってからです。現代医学のおかげで.VZVが神経親和性と皮膚親和性を持つウイルスで.形状は長方形であることがわかっています。 皮膚や鼻粘膜の知覚神経終末から体内に侵入し.逆行性軸索操作により神経系に侵入し.後脊髄神経の神経節や脳神経の神経節細胞に長期間.休眠状態で入り込み.正常に症状が発生しない。 体内環境が変化したとき.特に正常な免疫防御機構が損なわれたり抑制されたりすると.VZVが活性化して患部の神経節で大量に増殖し.急性炎症.出血.壊死を起こして発病するのです。
発生率および有病率
AHZの発生率は.種群や人口・地域によって若干の差があり.この点に関する中国での公式発表はほとんどないのが現状です。 Loeser [3]によると.一般人口における発症率は約125/10万人/年であり.年齢による差が大きく.例えば.1-9歳では0.074%.10-19歳では0.13%.20-29歳では0.258%.30-39歳では0.229%.40-49歳では0.292%.50-59歳では0.509%と言われています。 また.AHZの有病率は.60-69歳のグループで0.509%.70-79歳のグループで0.679%.80-89歳のグループで0.642%.80-89歳のグループで1.01%.さらに.頭部と顔面で15%.首と首で12%.胸と背中で55%.腰と腹で14%.仙骨部で3%.全身で1%であった。
痛みの性質と臨床経過
痛みはAHZ患者の90％以上に認められ.他のタイプの痛みよりも臨床的に特徴的であり.重篤である。 ほとんどの患者は.持続的な灼熱痛を伴う自発的な刺すような痛みまたは雷のような痛みのエピソード.あるいは単なる痛みのエピソードを持つ。一部の患者は.ピンアンドニードルの痛みまたは持続的な灼熱痛を持ち.患者の日常生活.特に夜間の睡眠障害に大きく影響する。 痛みの程度は様々ですが.ほとんどの患者さんが苦しんでいます。 痛みが持続するだけで.典型的な神経痛を伴わない患者さんはごくわずかです。
臨床経過は.前駆期.ヘルペス期.回復期.後遺症期に簡潔に分けられる。 前駆期は.前述の全身および局所感覚異常で.その程度と期間は患者によって異なり.通常1〜6日程度である。 ヘルペスは初期には独立して分布し.後期には融合して大きな病変を形成することもあります。 回復期間は体の状態によって異なり.通常1〜6週間で.体の抵抗力が強く.ヘルペスの範囲が狭く限局している場合は.ヘルペスが成熟して徐々に落ち着き.痂皮や剥離が生じ.主症状が消失して局所の色素沈着のみが残った後に短期間で回復することが多く.それ以外の場合や混合性二次感染が生じた場合は当然回復期間が長引くことになります。 帯状疱疹後期はより臨床的に異なり.適時適切な治療により10週間程度でほとんどの患者さんが回復し.痛みなどの不快感が徐々に消失して臨床的治癒の目標に達する一方.帯状疱疹後期を迎える患者さんもいらっしゃいます。
急性帯状疱疹の診断は.特徴的な痛みとヘルペスの分布の典型的な臨床的特徴から比較的容易であるが.前駆期や前ヘルペス期には診断が困難な場合があり.臨床的には.ほとんどが皮膚と粘膜の接合部に生じ.分布のパターンが明らかではなく.なにより著しい痛みを特徴としない単純ヘルペスと区別する必要がある場合がある。 水疱を伴わない小水疱や帯状疱疹の場合は.診断が難しくなります。
臨床治療
1.薬物療法の原理
抗ウイルス剤は.病気の原因に対して.Ara-C.Ara-A.インターフェロン.AMP.漢方薬や西洋薬の内服などが用いられ.程度の差こそあれ.ウイルスを抑制して回復を促すことができるのです。 例えば1982年の比較研究では.AHZの成人グループにAMPを筋肉内投与したところ.ウイルスの増殖を抑制し.病変の治癒を促進し.さらに疼痛を緩和し.全グループで後神経痛を認めず.満足のいく結果が得られました。
アジュバント薬：アジュバント薬にはグルココルチコイド.免疫アジュバント.ビタミン類.デキサメタゾン.プレドニゾン.ポリミキシン.レバミソールなどの抗生物質が含まれます。
2.光治療
光は人体に多くの有益な効果をもたらすので.病気によっては治療の役割を果たすことがあります。 現在使用されている光療法は.臨床的に赤外線.紫外線.レーザー.人体への共通の効果は.光化学作用と熱の形を介して主にある.光療法は.細胞が光エネルギーとローカル熱生産を吸収するように.患部の血液供給は.細胞の代謝を促進するために増加しました。
3.硬膜外腔注入法
硬膜外腔は.硬膜と靭帯の間にある潜在的な隙間で.結合組織.血管.神経根.脂肪で満たされています。 薬物を注射することで.AHZ患者の患部組織や神経に直接作用し.適時に満足のいく鎮痛効果を得ることができ.病気の経過を短縮し.AHZの回復を促進することができるのです。
4.傍脊椎薬物注入と交感神経ブロック
AHZの臨床的治療は.傍脊椎孔の神経根の周囲に薬剤を注入するか.対応する交感神経節ブロックで行うことができ.同様の満足のいく結果を得ることができます。
5.VZV血清抗体とワクチン
海外では水痘の不活化ワクチンが製造され.好評を得ているという。 これはAHZの発症を大幅に減らす可能性があり.心強い限りだが.近い将来.臨床の場で一般的に使用されることはないだろう。 また.AHZから回復した患者の血清抗体は.VZVの増殖を効果的に抑制し.病気を緩和し.回復を促進する可能性があります。
帯状疱疹後神経痛(PHN)
PHNとは.AHZの臨床治療後に3ヶ月以上持続する疼痛を伴う帯状疱疹後神経痛（Post Herpetic Neuralgia：PHN）と定義しています。 患者さんは長引く痛みに苦しみ.うつ病や生活の質の低下.仕事や社会生活の能力の低下や喪失に悩まされることになります。
経過と病的変化
PHNの病態変化はまだ完全には解明されていない。 PHNの痛みはAHZと関連しているが.単にAHZの時間的継続なのか.それとも別のタイプの痛みなのかについては意見が分かれており.多くの学者は両者を別のタイプの痛みと見なすことを好んでいる。 ほとんどの著者は.両者は異なるタイプの痛みであると考える傾向にあり.PHN患者では後角の感染側の萎縮や感覚神経節病変を示唆するものもあるが.AHZ患者ではそのような変化はない［］。 後根神経節の脱水.ワーラー変性.著しい嚢胞変性.神経節細胞数の著しい減少.末梢神経.特に有髄太い神経線維の軸索化.膠原化の低下だけでなく.後根神経節に慢性炎症性細胞の浸潤も見られるようになる。 さらに.PHNの痛みには中枢のメカニズムが関与していることが示唆されています。 我々が観察した臨床例群の有効性解析の結果.痛みの発生に関与する部位は.椎間孔と傍脊椎腔領域が支配的であろうことが示唆された[6]。 また.急性帯状疱疹とは異なり.PHNでは精神的な要素が著しく増加し.患者さんは長引く激しい痛みに苦しみ.その結果.精神的負担が大きく.うつ状態や人生への自信喪失.多くの場合.自殺傾向も見られますので.特に注意が必要です。
病的状態
一般に.PHN の発症率は年齢に比例する。 Morages は.10-19 歳で 4%.20-29 歳で 2%.30-39 歳で 15%.40-49 歳で 33%.50-59 歳で 49%.60-69 歳で 65%.70-79 歳で 74%.1 年以上痛みが続く可能性を計算し.この場合の症例を示した。 10-49歳では4-10％.50-79歳では18-48％.個々の患者では最大10年以上となる[3]。
PHN の臨床病期分類
Rowbotham (1999)[5] は.PHN の痛みは.臨床的に.興奮性圧痛.知覚異常.中枢性統合痛の3つのサブタイプに分類されることを示唆した。 異なるサブタイプは臨床的に重要であり.異なる治療を行うべきであるが.症例や臨床管理に関する情報はほとんど発表されていない。
現代的な治療法
1.薬物治療の原則
PHNの薬剤に対する反応性はAHZとは臨床的に異なるため.一般的に使用されている鎮痛剤の多くは効果がないが.一般的に使用されている麻薬性鎮痛剤.抗うつ剤.抗けいれん剤.ホルモン剤.一部のNSAID剤などは一部の患者に対して鎮痛効果があるとされている。
(1) 麻薬性鎮痛剤
PHN患者の鎮痛治療において.麻薬性鎮痛薬は他の領域の痛みと比較して効果が低い。 海外ではまだ麻薬性鎮痛薬を使用する臨床的試みがあるが.PHNの正確なメカニズムはまだ不明であるため.結論を出すにはさらなる臨床研究および観察が必要である。
(2) 抗うつ剤
抗うつ剤は.PHN患者の鎮痛剤治療の補助として使用することができ.一定の効果が期待できる。
(3) 抗てんかん薬
抗てんかん薬単独での効果は明らかではないが.抗うつ薬の併用で効果を高めることができる。臨床でよく使われるのはカルバマゼピン（200～300mg/日）とフェニトインナトリウム（200～300mg/日）で.使用過程は肝機能と腎機能に注意する必要があります。
(4) 非ステロイド性抗炎症薬
NSAIDs は.初期の PHN 患者.特に末梢神経根の炎症反応が主な原因である場合に.補助療法として使用できる場合があり.ジクロフェナクナトリウムやクロキサシンなどの他の薬剤と併用することができます。
(5) 外用薬
明らかな皮膚局所の炎症.すなわち過敏性で痛みを伴うPHNに対しては.リドカイン.アスピリン.カプサイシンなどのNSAIDsの乳剤やクリームの使用が有効であることが海外で報告されています。
(6) 免疫調節剤
PHNの発生や予後における免疫因子の正確な関連性は不明ですが.急性帯状疱疹の発生は体の免疫力の低下と密接に関係していることが認識されており.免疫調節療法が一つの方向となるはずで.初期臨床ではポリノシン酸やヌクレオチドがよく使用されます。
PHN患者の多くは強い痛みを抱えているため.薬物療法に対する臨床効果は個人差が大きく.病歴の長さ.痛みの性質.過去の薬物使用歴を考慮した上で.痛みを和らげるための合理的な薬物の組み合わせを選択する必要があります。
2.総合的な治療
現在.国内外で一般的に行われているPHNに対する総合的な治療法としては.電気生理学的治療や薬理学的治療に鍼治療.理学療法.外用剤.軟膏などがあり.患者によっては痛みを緩和したり一時的に痛みを軽減することができますが.臨床的には.理想的な効果を得るにはより長期間に渡る継続治療が必要とされています。
3.局所神経ブロック.交感神経ブロックと評価
我々の予備的な臨床経験によれば.局所神経または神経根注射は.現在.特に罹病期間が6ヶ月未満のPHN患者の激痛を緩和するための最も有効な方法である。 PHNに対する局所神経ブロックには.局所浸潤薬注入.神経幹ブロック.傍脊椎神経根と交感神経節.局所静脈内薬注入などがあります。一般的に.いくつかの局所鎮痛治療は麻痺性PHN患者に良い効果をもたらしますが.効果を確保するためには.明確な診断.正確な位置.技術操作などを達成することが重要です。
4.脊髄内への薬物注入
硬膜内注射は硬膜外注射であり.その効果はPHNの治療において不正確である。 多くの患者は一時的な緩和しか得られない（おそらくPHNの病的変化のため.その間.脊髄とその周辺組織における炎症過程は基本的に収まる）。一部の患者は臨床過程において硬膜外注射治療に反応するが.ほとんどの患者はしばしば長期の疼痛緩和が困難で.他の合併症を引き起こすかもしれない。 これは臨床上重要な問題です。 私たちが観察した麻痺性臨床例群での予備的な結果では.対照物質として硬膜外注射を使用した場合.末梢神経根注射群に比べてはるかに効果が低いことが示唆されています。
5.電気生理学的治療
PHNの疼痛緩和のための電気生理学的治療は.海外では経皮（TENS）.経脊髄（DCS）.経視床下部（DBS）電気刺激による疼痛緩和などが一般的ですが.基本原理は中国の伝統的な疼痛緩和のための鍼治療法に基づいています。この20年間.中国は早いスタートを切り.多くの機器が臨床使用されており.特にHANSを代表する機器は近い将来.必ずPHN治療に使われると考えています。 特にHANSは.近い将来.PHN治療に活躍することは間違いないでしょう。 PHNは特殊な痛みであるため.電気生理学的治療は秩序正しく持続的に行い.体内の調節機構を十分に発揮させ.内因性鎮痛システムの活性化に重点を置いて臨床的治療効果を得る必要があります。
6.特殊な薬剤の使用
PHNの治療では.従来の薬剤では痛みを効果的にコントロールできないことがあるため.化学的に神経を切断して長期的に痛みを緩和する目的を達成するために.エタノールやフェノールなどの特殊な薬剤が必要になります。 しかし.これらの薬剤は腐食性.刺激性が強く.その臨床使用には十分な技術力が必要であることを忘れてはならない。
7.凍結による疼痛緩和
冷凍鎮痛法の研究は1930年代に始まりましたが.末梢神経の解剖学的連続性が切断されていないため.冷凍鎮痛法は痛みの情報伝達を「一時的に」遮断したり弱めたりするだけで.いずれ末梢神経自体の再生能力に頼って.本来の情報伝達の機能を回復させると言うべきでしょう。 これらの特性は.凍結が末梢神経や植物神経系の機能に影響を与えることなく鎮痛効果を発揮するための物質的な基礎となるものである。 過去10年ほどの間に.中国では特に人民解放軍整形外科医療センターで邵振海教授の指導の下.-20～-180度の範囲で温度勾配を変えながら.末梢神経の影響について体系的かつ総合的に研究し.腰痛治療のために脊髄神経後枝を経皮的に凍結させるという急速な発展があり.臨床上の痛みに対して これは.臨床的な疼痛管理のためのもう一つの重要な方法を提供するものである。 PHN治療における凍結保存の活用についてはまだ情報が少ないが.適切なアプローチにより.凍結保存がPHN治療の一翼を担うことが期待されている。
8.心理療法
痛みの治療において心理療法は重要な役割を担っており.特にPHNの治療においては.痛みが大きな感情の変化を伴うことが知られているため.重要な役割を担っています。 狭義には.専門医が実施する心理的な治療技法・手段を指す。 臨床的には.PHNは不安.ストレス.抑うつ.異常な性格特性.さらには自殺傾向など.さまざまな程度の精神障害を伴っており.この種の痛みに対して薬物療法や神経ブロックだけで大きな効果が得られない場合は.有効な精神療法を補完する必要があります。
9.後遺症の管理
患部の後遺症とは.PHN患者さんの痛みのほか.ウイルスによって患部の神経が大きく傷つけられたために.神経支配されている部分の異常感覚.強直.かゆみ.つっぱり感.しびれ.不規則な痙攣などの不快な症状のことを指します。 交感神経ブロックによって症状が緩和されることもありますが.中には一生続くものもあり.完全な解決は神経の修復過程にかかっています。
微小皮膚萎縮性帯状疱疹と退形成性帯状疱疹
AHZのごく一部の症例では.典型的なヘルペスを伴わない激しい痛みを呈することがあり.これをzoster sine herpete（ZSH）と呼ぶことができます。また.患部に小さなヘルペス発疹が見られるだけの場合もあり.これをmini herpes zoster（MHZ）と呼んでいます。 ZSHとMHZは.典型的な症状でないため臨床的に気づかない場合や.ヘルペスが全く見えない場合は診断が難しく.医師も患者も困ってしまう.特異で珍しい臨床型です。 ZSHの存在は.ペインモノグラフの初期には疑問視されていたほどだが.今ではその存在が指摘されるようになっている。
代表的な事例
1.張 x.女性.60歳.引退した幹部.10日前から左ふくらはぎの持続的な痛みを訴え.様々な治療で緩和されない。 発作的な引き裂かれるような痛みが持続し.夜間は眠れない.目が覚めないことが多かった。 身体検査では.脊椎.腰仙部に異常はなく.左坐骨神経点に軽度の疼痛を認めた。 左ふくらはぎに局所的なツボは見られず.X線検査や関連検査でも大きな異常はありませんでした。 複数の病院で漢方薬.鍼灸.外用薬.鎮痛剤などを使用しても有意に痛みは緩和されなかった。 初診時は左下肢のZSH（坐骨神経病変）と診断され.抗ウイルス療法.ビタミン補給.坐骨神経ブロックで1回の治療で痛みがコントロールされ.2回目の治療後10日程度で完全に消失しました。
2.周xx.男性.72歳.1週間前から左目.額.頭頂部に雷のような痛みが持続し.痛み止めを服用したが効果がなかった。 診察の結果，左眼の結膜は軽度充血しており，左側の視力低下，視力0.2の確認，同側前頭頂部の高い皮膚刺激徴候を訴えた。 その後，精査の結果，頭部の髷の間付近で計5個，約0.2cm2の面積の小水疱の集積を認めた．
診断名
ヘルペスを伴わない帯状疱疹の診断は.現在.臨床症状や検査技術に基づいて行われています。
1.臨床的な痛みの性質や特徴.特に分節性局所疼痛や局在性のない感覚異常の変化がより強いことから診断される。
2.血清抗体測定：血清IgMおよびA抗体は一次感染を決定することができ.IgGおよびA抗体はVZVが再活性化したときに出現することができる。 (VZVは血清型が1つしかないため.再活性化時にはIgGとAが血清中で上昇することが多い[8]）。
3.VZVの培養とDNA分析：実験室での培養または多重酵素連鎖反応（PCR）法を使用する。
治療法
診断がつくと.このグループの患者さんには.抗ウイルス剤.ビタミン剤.神経幹や神経根への注射などを組み合わせた治療が行われ.いずれも1週間ほどで急速に痛みが和らいだりコントロールされ.このグループの12人の患者さんには.神経痛が残る人はいなかった。 当院の臨床統計によると.急性帯状疱疹はMHZが約2％.ZSHが約1.3％と.MHZが約3.48％を占めています。