血管腫は小児に最もよくみられる良性腫瘍であり.プロプラノロールは小児血管腫の第一選択薬である。2011年12月.28人の専門家がシカゴに集まり.コンセンサス会議が開催され.専門家は入手可能な文献に基づき.血管腫の治療におけるプロプラノロールについてコンセンサスに達した。 これは2013年1月にPediatrics誌に掲載された。 乳児血管腫（IH）は.活発に増殖する内皮様細胞からなる一般的な良性腫瘍である。 その増殖速度は予測不可能である。 ほとんどの血管腫は治療を必要としないが.小児では奇形.潰瘍.出血.視覚障害.気道閉塞.うっ血性心不全.さらには死亡を含むさまざまな合併症を発症する可能性があり.積極的な治療が必要である。 プロプラノロールはβ遮断薬であり.血管腫の治療に即効性があり.患者の忍容性が高く.血管腫の退縮を誘導するが.IHに対するプロプラノロールの安全性モニタリングおよび用量漸増については不明確であり.意見の相違がある。 IHに対するプロプラノロールに関するこれまでの研究はほとんどがレトロスペクティブであり.研究内容や有害事象にばらつきがあり.最も一般的な合併症は低血圧.低血糖.徐脈.高カリウム血症.睡眠障害であった。 会議に参加した専門家は1000例以上の症例を治療し.利用可能な文献に基づき.プロプラノロールによる血管腫の治療に関連する問題についてコンセンサスに達したが.その主なポイントは以下の通りである：治療のタイミング IHは多様で複雑であり.IHの治療における最大の困難は.どの小児が合併症のリスクが高く.どの小児が全身療法を必要とするかを決定する必要があることである。 内服治療は小児の個々の状況に合わせて行うべきである。 潰瘍.生活機能障害（視覚障害や気道閉塞）.永続的な奇形のリスクがある場合は.プロプラノロールの内服治療を考慮すべきである。 治療の前に.プロプラノロール治療の適用に伴う有害事象の潜在的リスクと利益を慎重に比較検討すべきである。 禁忌と病歴聴取 IHに対するプロプラノロール治療の潜在的リスクは.治療前に評価されるべきである。 関連する禁忌には.心原性ショック.洞性徐脈.低血圧.グレードI以上の心ブロック.心不全.気管支喘息.塩酸プロプラノロールに対する過敏症が含まれる。 臨床医は.小児の最近の心血管疾患および肺疾患の既往歴を尋ね.診察を行うべきである。 病歴は.哺乳.呼吸困難.息切れ.発汗.クループ.心雑音.心ブロック.不整脈の家族歴に重点を置く。 検査は経験豊富な医療従事者が行い.心拍数.血圧.心臓および肺の状態を調べる。 心電図（ECG）プロプラノロールで治療された血管腫の小児にECGを実施するかどうかについてはコンセンサスはないが.以下の場合にはECGを考慮してもよい：(i)心拍数が70拍/分未満の新生児（1ヵ月）.心拍数が80拍/分未満の乳児（1～12ヵ月）.心拍数が70拍/分未満の小児（12ヵ月以上）.(ii)先天性の (iii)不整脈または聴診検査での不整脈の既往歴。 (iii)不整脈の既往または聴診での不整脈。構造的および機能的心疾患は複雑性IHの引き金となりうるので.臨床症状に異常がない場合は.治療前にルーチンの心エコー検査は必要ない。 PHACEに対するプロプラノロール PHACE症候群は.大きな顔面血管腫患者の1/3にみられる皮膚神経血管症候群であり.頭頸部の大きな分節性血管腫.先天性の脳.心臓.眼球および/または胸壁奇形を特徴とする。 PHACE症候群の患者では.プロプラノロールの投与により血圧が低下し.閉塞して狭くなった血管を通る血流が減少するため.脳卒中のリスクが上昇する。 さらに.非選択的β遮断薬であるプロプラノロールは.選択的β1遮断薬よりも脳卒中の危険因子である収縮期血圧の変動を増大させる作用が強い。 心奇形や大動脈弓奇形はPHACE症候群によくみられ.心臓の解剖学的構造と機能を評価するために心エコー検査が必要である。 これらの症状を伴う血管腫のある小児にプロプラノロールを使用すべきかどうかについては.心臓専門医に相談すべきである。 大きな顔面血管腫を有し.合併症および永久的な顔面瘢痕形成のリスクが高いPHACE症候群の小児の管理は困難である。PHACE症候群の小児はプロプラノロール治療の最良の候補であり.プロプラノロール治療の有益性はリスクを上回る。 PHACE症候群のリスクがある大きな顔面血管腫を有する小児では.プロプラノロール治療の前に.頭頸部の磁気共鳴画像法（MRI）または磁気共鳴血管造影法（MRA）および心臓の画像診断が推奨される。 画像診断の結果.脳卒中のリスクが高い場合は.神経科医に相談すべきである。 プロプラノロール治療のベネフィットがリスクを上回る場合.コンセンサスを得た専門家は.最小用量の適用.漸減.高リスク児の入院や収縮期血圧の変化を最小限に抑えるための1日3回の漸増投与など.綿密なモニタリングを推奨している。 治療レジメン.目標投与量.投与頻度 現在市販されているプロプラノロール製剤には.塩酸プロプラノロール内用液（20mg/5mLおよび40mg/5mL）がある。 プロプラノロールの用量は徐々に増加させることができ.またIHでは少量のプロプラノロールで良好な結果が得られるため.臨床医は患者の反応に基づいて各患者に最適な目標用量を決定することができる。 心臓はβ遮断薬に非常に反応しやすいので.入院患者でも低用量から徐々に増量すべきである。 治療上の安全性.有効性.利便性を考慮した結果.専門家のコンセンサスは.プロプラノロールを3回/日.最低6時間の間隔で投与することを推奨している。 IHに対するプロプラノロールの投与開始 医療施設によっては.すべての外来患者を安全にモニターすることができ.プライマリ・ケア医の中には.すべての小児を入院させるよう努力しているところもある。 以下の推奨事項は.IHが疑われる場合の治療における経口プロプラノロールの潜在的副作用に関するものである。 外来患者におけるプロプラノロールの安全な使用に関するデータは増えつつあるが.この疾患に関しては比較的限られている。 コンセンサス勧告は.小児を年齢に応じて2つのグループに分けることである。 入院患者に対しては.以下の薬物療法が推奨されている（図1および図2参照）：1）社会保障が不十分な8週齢以下の乳児.または循環器系.呼吸器系（呼吸器血管腫を含む）に影響を及ぼす他の疾患を併発している乳児.または血糖値の維持が必要な乳児に対しては.入院治療が推奨される。 (ii)社会的安全性が良好で重篤な合併症のない生後8週を超える小児には.外来治療と定期的なモニタリングが推奨される。 心血管系のモニタリング 心拍数と血圧の変化は.プロプラノロール投与後1～3時間で最も顕著に現れる。 治療前.投与開始後1時間および2時間.増量（0.5mg?kg-1?d-1）ごとに.心拍数と血圧の変化をモニタリングする。 心拍数と血圧に異常がある場合は.心拍数と血圧が正常に戻るまで監視する。 治療効果は通常.初回投与後に最も顕著に現れる。したがって.患者が幼いか.症候性気道血管腫など心血管系や呼吸器系に影響を及ぼす疾患を併発していない限り.投与量を変更せずに心血管系のモニタリングを繰り返す必要はない。 小児における血圧の正確な検出は容易ではないため.徐脈の早期発見が重要である。 心拍数の測定は比較的簡単であるが.徐脈の標準値は定義されており.以下のように決定されている：(i)新生児（1ヵ月未満）では70拍/分未満.(ii)1～12ヵ月の乳児では80拍/分未満.(iii)12ヵ月を超える小児では70拍/分未満。生後1～6ヵ月の乳児の血圧は変動が大きく.統一された標準データはない。 さらに.小児の正常血圧のほとんどは.高血圧または低血圧の評価のための聴診測定に基づいている。 オシロメーターは使いやすく.観察誤差も少ないが.測定値が聴診と一致しないため.新生児や乳児の正確な血圧値を得るのは難しく.経験豊富な専門医の助けが必要である。 乳幼児の収縮期血圧の標準的な年齢ベースのパラメータを得ることは困難である。一般的な規則として.収縮期血圧が以下の場合は異常（オシロスコープで測定して5パーセンタイル以下.または聴診で測定して5パーセンタイル以下）とみなすべきである。 (i) 新生児：57mmHg未満（5パーセンタイル未満）または64mmHg未満（正常値より2標準偏差下）.(ii) 6ヵ月児：85mmHg未満（5パーセンタイル未満）または65mmHg未満（正常値より2標準偏差下）.(iii) 1歳児：88mmHg未満（5パーセンタイル未満）または66mmHg未満（正常値より2標準偏差下）。 パーセンタイル）または66mmHg（正常値より2標準偏差低い）。 投薬開始時または増量時に心拍数と収縮期血圧がこれらの目標値を下回った小児は.高リスクとみなし.注意深く監視する必要がある。 フォローアップモニタリング 心拍数と血圧は.治療前.薬剤の増量（0.5mg?kg-1?d-1）ごとに1時間後と2時間後に測定する。 外来心電図モニタリング（ホルタモニタリング）は.プロプラノロール投与後のモニタリング手段として日常的には使用されない。 徐脈や不整脈のためにプロプラノロールを投与された血管異形成の小児における外来心電図モニタリングの使用に関する情報はなく.本専門家コンセンサスでは外来心電図モニタリングによるルーチンのモニタリングを推奨しない。 低血糖の予防 低血糖の徴候や症状がある場合には早期介入が必要であり.低血糖のリスクを軽減するための対策も講じるべきである。 無症候性低血糖は本試験のランダム血糖モニタリングでは検出されず.低血糖イベントのタイミングは変動的で予測不可能であるため.ルーチンの血糖検査は推奨されない。 プロプラノロールは.日中の食直後に服用すべきである。 小児は規則正しく服薬し.長時間の絶食を避けるよう監督されるべきである。 健康な小児では.低血糖のリスクは年齢に依存し.0～2歳の小児では8時間の絶食後に起こる可能性があり.6週齢の乳児には少なくとも1回4時間.6週齢～4ヵ月齢の乳児には少なくとも1回5時間.4ヵ月齢の乳児には少なくとも1回6～8時間の絶食が必要です。 プロプラノロールは.服用中に重篤な病気が発症した場合.特に口からの摂食が制限される場合は中止すべきである。 鎮静のために絶食が必要で.外科手術や画像検査を行う場合は.ペディアライトやブドウ糖を含む水分を補給してもよい。 術前の投薬や麻酔によって子どもの症状が隠されてしまうことがあるが.術前の血糖値のモニタリングによって改善されることがある。 未熟児や血糖値に影響を与える他の薬剤を服用している場合は.プロプラノロールに特別な注意が必要です。