表面的には.腹腔内を洗浄することが最大の仕事であるかのように.穿孔修復術が最も一般的な処置です。 同時に.最も奇妙な手術方法の一つであり.ほとんどの外科医は穿孔を閉じるために最も単純な現場縫合に頼る。 その後.迷走神経切断術が普及し.開腹術の一部が腹腔鏡に置き換えられたにもかかわらず.最も原始的な手術方法は歴史を越えて生き残り.今でも広く使用されているのである。 改善の必要性はないのでしょうか？ それとも.改善の余地はないのでしょうか？ それとも.誰も挑戦しようとしないのでしょうか？ 1.穿孔を判断するために開腹した後.まず腹腔内を洗浄し.次の4つの目的で幽門輪の探査を行う必要がある。 あるとすれば.単純な縫合は間違い! (2) 潰瘍の大きさ.位置.形状。 多くの（おそらく非常に多くの）医師が修復を行った後.手術ノートには穿孔の位置と大きさだけが記載され.潰瘍についての記述はない。 穿孔は潰瘍の合併症に過ぎず.本当の病気は潰瘍であることを彼は忘れてしまったのか！？ (3).幽門の正確な位置を決める.幽門が変形していると目視で判断するのは難しい。 (4).外形だけでなく.胃洞.幽門.十二指腸の横方向.縦方向.特に管腔内を判断すること。 プロービングの方法はよく知られていると思いますが.ひとつだけ注意していただきたいのは.幽門に近づけすぎないということです 切開してのプロービングは.お客様のご判断で可能な限り避けていただくことも可能です 胃潰瘍や十二指腸潰瘍の穿孔 外科医にとって両者の大きな違いは.胃潰瘍は悪性の可能性があり.十二指腸潰瘍は幽門狭窄を引き起こす可能性があることである。 これは.幽門の位置を特定するだけで.非常に簡単な問題だったはずです。 しかし.ほとんどの潰瘍は.幽門のすぐ近く.あるいは幽門を横切るように.あるいは幽門輪のすぐ上にできるのです。 これ以上の解析はせず.穿孔の位置から単純に判断すると.幽門輪以下の穿孔のみが十二指腸潰瘍穿孔とみなされることになります。 幽門輪以下の穿孔のみを十二指腸潰瘍穿孔とする。 3.病理検査は生検で行うべきか.どのように行うべきか。 私のアドバイスとしては.両方生検で行い.急速凍結病理検査を行うことです。 どのように服用するのですか？ 6時位置のミシン目の角は.小さすぎない程度に削ることができます。 その後.通常の縫合糸で穿孔を閉じることができます。 4.穿孔の縫合（1）：適切な縫合幅は？ 一律8～10mmなのか.それとも潰瘍の大きさによって違うのか？ 幅が決まっている場合.潰瘍が巨大な場合はどうするのか.また.潰瘍面の内側に縫合すると治癒に影響があるのでは？ 潰瘍によるなら.潰瘍の縁を超えた方がいいのか？潰瘍が大きい場合はどうするのですか？ 縫合幅が広すぎると幽門狭窄症になるのか？ これらは.あなたが考えたことがあるような.ないような質問です。 すべて経過観察ですが.結果はほぼ一致しており.ほとんどが治癒しています。 これはどういうことでしょうか？ おそらく.保守的に治療した成功例の多さが物語るのでしょう (2).縫合糸が切れる涙 多くの人が同じような状況に遭遇していると思いますし.少なくとも大多数の人がこの問題に注意を払っていると思います。 注意点は.フルレイヤー.バーティカルアクセス.潰瘍の根元を挟む.やさしい.です。 裂け目ができてもストレスにならず.縫合部を広げて潰瘍をまたげばよい。 前述したように.この手術法では.穿孔の縫合状態がそれほど高くなく.穿孔を閉じることができれば.基本的な条件は満たせます。 巨大な穿孔 大きな穴が1つだけ開いている潰瘍性の穿孔はないことに注意する必要があります。 少なくとも.穿孔が大きいということは.潰瘍底が大きく.穿孔時間が長いことを意味します。 穿孔性胃潰瘍の場合.高い確率で穿孔性胃癌が発生します。 しかし.この時点で腹部の状況は.より大きな外科手術が行えない状態になっており.穿孔修復がほぼ唯一の選択肢となる。 修復の前に.潰瘍をより注意深く探る必要があります。 潰瘍底部を切除して病理検査に回し.潰瘍表面の壊死組織の除去.幽門輪の円周に対する潰瘍表面の割合（潰瘍の半分以上が存在すれば幽門狭窄は避けられない）.潰瘍表面の出血の有無（出血があれば.その位置に応じて適切な胃供給血管の結紮を行う）などを確認する必要がある。 大きな穿孔を縫合する場合.（小さな穿孔とは異なり）ある程度の張力がかかり.縫合糸は潰瘍縁を越えなければなりません。 大きな卵巣のカシメは緊張を緩和し.治癒の可能性を高めますが.幽門閉塞の発生率は高くなります。 縫合終了後.再度幽門の上下を探査する必要があり.幽門閉塞や著しい狭窄がある場合は追加手術が必要です。 胃体部・胃底部潰瘍 可能であれば.一期的な大規模胃切除術が望ましい。 汚染がひどい場合は.潰瘍の部分切除を試みることもあり.手術の時間やリスクを増やすことはありません。 追加手術 腹部汚染がひどい場合.術中病理検査で胃癌と診断されても.第2段階の根治治療を待って.穿孔を一時的に閉鎖することができる。 第I相手術はリスクが高く.長期に渡るため.根治的治療の基準を満たすとは言い難い。 では.胃がんの根治療法と考えるべきか.それとも胃の大摘出術と考えるべきか。 単純リンパ節郭清の第2段階はあるのか？ 本当にしなければならない追加手術は幽門狭窄!!!! 胃ろう造設術だけでも成功率は高いのですが.幽門側再疎通.吻合部潰瘍.II期大形胃切除術など.それぞれ厄介な問題があります。 これらの問題を解決するためには.選択的迷走神経切断術.幽門の永久閉鎖.高位後壁胃腸吻合術が必要です。 ほら.今や胃の大摘出手術より問題になっている。 したがって.単純な胃ろうは無力であり.結果的に近いうちに決定的にしなければならない緊急処置である。 あくまで一時的な緊急運用なので.わざわざトラブルを探す必要はないのでは？ もっと簡単で.安全で.問題の少ない解決策はないのでしょうか？ 胃ろうが基本です。