眼球の挫傷は眼球の外傷でよく見られるものです。虹彩根の剥離は.瞼裂斑部以外の小さな剥離は.視力に影響しないため保存的に治療することができる。しかし，瞼裂部に位置する虹彩根の剥離や，より広範囲の虹彩根の剥離は虹彩根再置換術が必要である。我々は1998年6月から2010年10月までの23例（23眼）に対して.結節縫合法を用いて顕微鏡下で虹彩根剥離修復術を行い.より良い結果を得ることができたので.以下にその結果を報告する。
1. データおよび方法
1.1 一般的な情報
このグループの症例は23例（23眼）であった。男性17例.女性6例であった。年齢は5歳から56歳までで.平均27歳であった。受傷後の来院時間は3時間~5日であった。受傷原因は.ボクシング外傷11眼.爆発外傷（爆竹外傷を含む）5眼.パチンコ外傷1眼.玩具銃創1眼.その他偶発的外傷5眼であった。術前視力は0.05~0.8，明らかな単眼複視が5例，羞明が7例であった。虹彩根の切断範囲は14眼で30°~90°.9眼で>90°であった。手術は受傷後7~18日目に行われ.手術の1~2時間前に20%マンニトール注射がルーチンに静脈内投与された。
1.2 その他の眼科合併症
前房血腫21眼.少量の硝子体溢流2眼.脈絡膜破裂2眼.硝子体出血3眼.網膜浮腫16眼.黄斑円孔1眼.限定角膜混濁3眼.眼窩壁破壊2眼.続発緑内障1眼であった。
1.3手術方法
小児の全身麻酔による2方向半球後麻酔を使用した。顕微鏡下で.虹彩損傷部位に結膜下局所麻酔を加え.眼窩を底部とする結膜フラップを作成し.焼灼止血を行い.角膜強膜縁を角膜灰白交線の1mm後に全層切断.前房をまず中心部に刺し.一定量の粘弾性体を注入した。虹彩引き抜きフック付きディスポーザブル針.または平爪鉗子.または自作の頭端を鋭角に折ったものを用いて.破れた虹彩縁を引っ掛けて切開部に引き寄せ.10-0ナイロン糸を角膜縁切開部の前縁.虹彩根の離断縁.切開部の後縁に順に通し.縫合する。
同時に.状況に応じて左右に追加で縫合することもある。虹彩根の剥離が広範囲に及ぶ場合は.切開を分割して縫合し.器具や粘弾性の注入・吸引を助けるために.反対側に補助的に角膜切開を行うこともあります。前房にこぼれた少量の硝子体は切り取ることができる。粘弾性吸引後.虹彩の位置を変え.結膜を縫合する。手術後.ゲンタマイシン20,000Uとデキサメタゾン3mgの結膜下注射が行われる。
1.4 術後管理
全身性抗生物質.副腎皮質ステロイド.眼圧下降のための20%マンニトール注射点滴.複合トロピカミド活性瞳孔拡張外用.トブラマイシンデキサメタゾン点滴点眼.対症療法を適宜実施した。全例6ヶ月以上の経過観察とし.視力.眼圧.細隙灯.眼底.前眼部血管造影などの検査を行った。
2.結果
2.1虹彩と瞳孔の形態
術後3週間の経過観察の結果.虹彩根切断は全眼でほぼ解剖学的にリセットされており.複視の症状も消失していました。瞳孔は5眼が比較的丸く.9眼が楕円に近いが直径5mm以下.その他は直径5mmより大きい.あるいは不規則な瞳孔であった。
2.2 視力と眼圧
術後の矯正視力は.脈絡膜破裂と中心黄斑を通過する破裂痕を併発した1眼で0.08.5眼で0.1〜0.3.17眼で0.4〜1.0であった。1眼では術後3週間で眼圧が約35mmHgとなり.この眼では元々の虹彩根の断端が120°の範囲に達していました。緑内障トラベキュラー手術が行われ.術後の眼圧は正常範囲内に安定した。
2.3 前房角の状態
虹彩根剥離部位の心房角の状態は.虹彩根の隙間.前方付着部.後方付着部があり.シュワルベラインが確認できないものもあり.変化が激しい状態であった。
2.4 水晶体および硝子体眼底の状態
3例に水晶体皮質の軽度の混濁.1例に硝子体の著しい混濁.1例に6ヶ月のフォローアップで黄斑部移植孔の二次網膜剥離は見られませんでした。
3.考察
挫滅が虹彩根剥離を引き起こす理由は.虹彩根と毛様体の接続が弱く.より緊張して伸びるためで.前眼部が挫滅すると後方の房水の圧力で虹彩が後方に沈み.この部分の後方には水晶体の支持がないため弱い根は剥離しやすくなっています。剥離の程度は大小さまざまで.分割して起こることもある。
虹彩損傷の管理の原則は.できるだけ早期に虹彩組織とその構造を保存することである。そのため.早期に虹彩の根元を再位置決めし.瞳孔の形を復元し.複視をなくし.視機能を改善する必要があります。虹彩の上方に剥離が生じた場合.まぶたに覆われていたり.小さな剥離であれば.視力障害は生じないため.治療を行わないこともあります。虹彩根の剥離が大きく.剥離した虹彩組織が瞳孔を隠して単眼複視を起こす場合や.損傷眼が患者さんの唯一の有用眼である場合は.再ポジショニング手術が必要です。
挫滅による虹彩根剥離は.角膜浮腫.前房出血.虹彩毛包炎を併発することが多いため.急な手術は難しく.術後の炎症反応も大きい。切断された縁は解剖学的な位置にリセットされました。
当グループでは23例が受傷7～18日後に顕微鏡下虹彩根切断修復手術を行い.残存部分血栓を先に除去し.術後炎症反応も少なく比較的スムーズに手術ができた。手術のタイミングについては.受傷後2～3週間は静かに休ませることが大切だと蔡永周は考えています。したがって.リセット手術のタイミングも個人差があるはずです。
虹彩根の障害を修復する方法はいくつかありますが.最終的には切開修復法と閉鎖修復法の2つに分けられます。閉鎖修復法は.虹彩象眼を避けることができ.眼内感染のリスクが低く.術後の炎症反応が軽度で.薬物による乱視がなく.視力の回復が早いという特徴があります。デメリットは.虹彩断端から針を通すのが容易でないこと.鋭い針先が水晶体を傷つける可能性があること.前房にこぼれた硝子体を除去できないことである。
我々は23眼に切開結節縫合法で修復を成功させた。その体験談は
（1）切開部位に塩酸エピネフリン微量の麻酔薬を結膜下注射し.強膜表面焼灼を行うと.止血が良好で.外部ポートの手術風景が鮮明に見える。
(2)小さい剥離の場合は1切開で.まず前房を切開の真ん中に刺し.適量の粘弾性剤を注入して前房の深さを保ち.角膜内皮の保護.硝子体の溢れ防止.毛様体突起や他の組織の保護.また止血と蓄積した血餅を取り除くのに有効である。
（3）虹彩引き抜き鈎は.手術中に虹彩断端組織を引っ掛けるために使用され.時には先端が平らな鉗子や先端を鋭角に折った自家製の使い捨て注射針が使用される。
(4)大きな虹彩根の切開では.角膜縁を分割して切断して縫合し.切開部の反対側または外側には補助穿刺口を作り.そこから補助器具が入り.粘弾性体を注入して虹彩組織を切開部に押し込んで.虹彩の引き出しを容易にするとともに器具が前房に入る距離を短くできるようにしています。切開部を分割して縫合することにより，医学的に重要な乱視を生じるリスクは理論的に回避される。この方法は.90°以上の離断を有する8眼に実施された。
(5)剥離部に少量の硝子体流出がある場合.closed approachよりも良好に切除することができる。(6) 虹彩は毛様体の前中央から始まり.虹彩の終容は虹彩表面の多くの突起の最後の部分であり.虹彩の根元に隣接して前房角の後縁を表しているので.理論的にはこの部位で虹彩の根元を切断すると.必然的に前房角の二次障害を引き起こすことになります。
術後の前房角顕微鏡検査では.修復した部分の虹彩根に隙間があり.付着部が前方か後方にあり.シュワルベ線が見えないものもあったそうです。しかし.結局のところ.虹彩の一般的な解剖学的位置の回復により.瞳孔の形状が改善され.視力の質が向上し.その後の眼科検査や内眼手術が容易になったということであった。虹彩根切断と白内障を併発した傷眼では.虹彩根切断部を採取して位置を変え.白内障手術を一度に行ったという報告もある。
手術では.まず虹彩根剥離を再ポジショニングし.環状引き裂きカプセルを行い.濁った水晶体を乳化除去して眼内レンズを移植することで.より良い臨床結果が得られ.白内障二次手術の回避が可能となりました。
この症例群（23眼）では.結節縫合法によるリセットと顕微鏡下での対症療法により.瞳孔はほぼ丸くなり.単眼複視は消失し.視力は5眼で0.1~0.3.17眼で0.4~1.0となり.リセット手術は虹彩組織を解剖学的にリセットしより丸い瞳孔が得られただけではなく.視力の改善と視力の質が向上したことを示しています。術後視力0.08の1眼については.脈絡膜破裂と黄斑中心部を通過する痕跡が重なったためであった。
術後3週間の経過観察では.片眼の眼圧は35mmHg前後で.この眼の本来の虹彩根の切断は120°の範囲に達していました。この症例は房室角破壊が大きく.正常な房水排出に影響があり.抗緑内障手術が行われ.術後眼圧は安定し.視野も欠損していなかった。したがって.術後の眼球状態の検討には注意が必要であり.適時に問題を発見し.適宜治療することが必要である。
結論として.結節縫合の柔軟な応用.顕微鏡による虹彩根の剥離と再配置手術.術中の粘弾性剤の使用.虹彩を引き出したり引っ掛けたりして縫合する補助器具の妥当な使用は.瞳孔形状をよりよく戻し.複視をなくし.視覚品質を向上させることができます。