肺胞疾患の概要 肺胞とは.制限性肺気腫の一種である肺胞大気腫のことを指します。肺胞が高度に膨張し.肺胞壁同士が破裂・融合して形成されたもので.通常.小気管支の活弁閉塞が原因である。黄俊 常州市武進人民病院心臓胸部外科 肺胞は薄壁で.肺胞の扁平な上皮細胞からなり.あるいは線維性膜のみの場合もある。様々な肺気腫と共存することがあり.一般的には胸骨傍気腫や肺葉気腫に多く.炭鉱労働者じん肺のように炭素末端沈着を伴う場合と.瘢痕組織肺気腫のように炭素末端沈着を伴わない場合がある。肺黄疸は.病態のパターンによって3つのタイプに分類される。
I型。狭頸の肺水疱。肺表面から突出し.肺に細い帯状のものが付着している。肺胞のサイズが大きくなるのは.肺胞側枝換気と.気管支瘢痕組織によって形成された生弁閉塞によるガス貯留のためである。I型肺水疱は薄肉で.胸膜や結合組織によって形成されることが多く.主に中葉や舌葉に発生するが.肺の上葉にもよく発生する。
II型：幅の広い基底部表層肺水疱。汚れた胸膜と気腫性肺組織の間の肺表層に存在する。肺水疱の内腔内に結合組織隔壁が見えるが.水疱の壁を形成しているわけではなく.肺のどこにでも見ることができる。
III型：肺水疱の深部に位置し.底部が広いもの。構造はII型と似ていますが.部位は深く.肺気腫性組織に囲まれ.肺水疱は肺門まで広がり.どの肺葉でも見ることができます。
肺水疱の大きさが大きくなると.周囲の肺組織が圧迫され.肺の変位が起こります。圧迫された肺組織は.胸部X線写真で肺水疱の周囲に密度の高い影として映ります。慢性気管支拡張症では.この3つのタイプがすべて認められます。小葉中心性肺気腫は肺水疱を合併しない。下葉の肺水疱は.じん肺と融合珪肺を合併した炭鉱労働者によく見られる。
肺水疱の臨床症状 小さな肺水疱はそれ自体では症状を起こさず.単純な肺水疱の患者さんは無症状のことが多い。肺水疱は長年変化しないものもあれば.徐々に大きくなっていくものもある。肺水疱が大きくなったり.他の部位に新たな肺水疱が出現したりすると.肺機能障害を引き起こし.徐々に症状が進行していきます。大きな肺水疱は.胸の圧迫感や息切れの原因となります。肺水疱が急に大きくなって破裂すると.自然気胸を起こし.激しい呼吸困難や狭心症に似た胸痛を起こすことがあります。
肺水疱の患者は.慢性気管支炎.気管支喘息.肺気腫などを併発していることが多く.臨床症状もこれらの病気が主体で.肺水疱の形成によってさらに悪化するのみである。肺ヘルペスの二次感染では.咳.咳嗽.悪寒・発熱.重症の場合はチアノーゼを起こすことがあります。排出気管支が閉塞し.肺水疱の空洞に炎症性物質が充満すると.空洞が消失することもあります。臨床的には.感染症状は治療により消失するが.胸部X線写真上の肺黄斑陰影が数週間から数ヶ月間消失せずに持続することがある。
肺の徴候は.既存の肺疾患の現れであることが多い。
肺水疱の診断と鑑別 肺水疱の診断には.胸部X線検査が最も適しています。頂部の肺胞は.肺野の縁に位置する非常に薄い半透明の空洞として現れ.大きさは円形.楕円形.またはより平坦な長方形で.大きい肺胞では横隔が見られることもあります。複数の肺水疱が集まった場合.多面的な状態になることがあります。これらは通常.大きな気管支と直接連通しておらず.液面もなく.気管支造影剤も届かない。肺底部の肺水疱はオルソパントモグラムでは見えにくいことが多く.横隔膜頂部のレベルより完全に下に位置するものもあれば.横隔膜頂部より部分的にしか上にないものもある。まとまった円形の線影を示さない肺水疱の壁は.カーテントップ胸膜癒着と容易に間違えられる。巨大肺水疱は通常緊張しており.圧縮性無気肺の層に囲まれていることがあり.胸壁に近いところでは水疱の壁が厚く.不明瞭に見える。近くの肺が押されて部分的な無気肺となり.肺の質感が団子状になり.透光性が低下します。肺水疱同士が融合して.非常に大きく空間を占有する肺水疱を形成し.閉鎖性気胸に似た状態になることもある。また.気腹が破裂して拘束性気胸を生じることもある。
肺水疱と拘束性気胸の鑑別のポイントは.肺水疱は全方向に広がるため.圧迫された肺組織が頂部.隔壁角.横隔膜角などに見られるのに対し.拘束性気胸は主に肺組織が肺内に押し込まれ.圧迫された肺の縁は通常肺門側に縮んでいるのが見られ.肺水疱には見られないことである。したがって.筋状の隔壁は両者で見られるものの.区別は可能である。
肺水疱は.呼気中にガスが貯留するため.比較的大きく.より明瞭に縁取られるように見えるが.その検出には.蛍光透視法と呼気相プレチスモグラフィーが有用である。また.断層撮影は肺水疱の輪郭をはっきりさせ.周囲の肺組織の圧迫や変位を示すのに有用である。肺葉性肺気腫を併発している場合.断層撮影は肺血管の形状の異常も示すことがある。
CT検査では.通常の胸部X線写真では容易に描出できない直径1cm以下の肺胞下水疱を確認できることがあります。
肺血管造影検査では.肺血管の損傷の度合いや肺水疱周囲の血管の圧迫状態を正確に示すことができます。
肺水疱の治療 無症状の肺水疱は治療の必要はありません。慢性気管支炎や肺気腫の患者さんでは.主に原発巣の治療を行います。二次感染の場合は.抗生物質が投与されます。
胸腔の片側を70～100％占める大きな肺水疱で.臨床的に症状があり.他の肺病変がない患者では.肺水疱の外科的除去により.圧迫されていた肺組織の再開通.呼吸面積の増加.肺内シャントの消失.動脈酸素分圧の増加.気道抵抗の減少.換気の増加が得られ.胸の圧迫感や息切れなどの呼吸困難の症状が改善することがあります。
手術中はできるだけ健康な肺組織を温存し.肺水疱の切除と縫合.あるいは肺組織の局所楔状切除のみを行い.肺機能の不必要な喪失を回避するように努める必要がある。
肺水疱の破裂による自然気胸は.胸腔穿刺や閉胸流などの非外科的治療で治るが.繰り返し起こる自然気胸は外科的な方法で治療する必要がある。手術では.肺水疱の結紮や縫合を行うとともに.テトラサイクリンや2％ヨードを胸腔内に塗布して胸膜癒着を固定し.気胸の再発を予防することが可能です。
血気胸合併症の患者は時に臨床症状が重く.胸痛や呼吸困難を伴うことが多く.内出血の症状も次々に現れる。臨床的には.病状の変化をよく観察し.短期間に輸血や胸腔穿刺などの非手術的処置を行い.症状が著しく改善しない場合には.断固として開胸術を行う必要があります。この時.大量の活動性出血があることが多く.非手術的治療の観察時間が長すぎて病気が遅れることが多く.予後は手術による止血ほどよくありません。
肺巨大症の合併症 肺巨大症の合併症は.自然気胸が最も多く.次いで感染症.自然気胸が多い。
1.自然気胸の肺巨細胞は無症状であることもある。 萎縮の程度は.胸腔内に流入するガスの量や.肺や胸膜の元の病変の病態に依存する。肺ヘルペスのほかに肺気腫.肺線維症.肺組織の長期慢性感染症などがある場合.肺ヘルペスが破裂すると.一部のガスが胸腔内に入り.肺組織の萎縮の程度は小さくても.患者さん本来の肺機能が低下しているため.症状も重くなります。肺水疱が破裂した後.亀裂の部分が小さく.肺組織が萎縮した後.亀裂が自ら閉じ.空気の漏れが止まり.気胸が徐々に吸収され.胸腔内の陰圧が回復し.肺再開通が治癒することをいいます。
2.緊張性気胸は.ライブバルブの形成後.肺ブリスターが破裂した場合.吸気負胸部圧が増加し.胸腔内にガス.呼気ライブバルブを閉じて.ガスを排出することはできません.特に咳をすると.サウンドドア閉鎖気道圧力は.胸腔内にガス.サウンドドアを開き.気道圧力が低下し.亀裂を閉じて.それぞれの呼吸と胸腔内のガスの量を増やすために.緊張性気胸の形成。緊張性気胸では.患側の肺組織が完全に萎縮して縦隔が健側に押され.健側の肺組織も圧迫されて心臓の大血管が変位し.大静脈が歪んで変形し.血液の還流に影響を与え.呼吸循環に重大な障害をもたらす。患側の胸郭は隆起し.多くは患側の皮下気腫を伴い.気管は明らかに健側に変位し.重症で緊急処置を要することが多い。
3.肺水疱による自然気胸肺水疱や水疱と胸部癒着や癒着裂活動出血の頂点の部分の周りの肺組織のほとんどは.自然気胸である。癒着部の小動脈は直径0.2cmにもなり.血管は圧力の高い体循環に由来し.胸腔内は陰圧であるため.出血傾向が強くなる。また.肺.心臓.横隔膜の運動による脱血作用で胸腔内の血液は凝固しないため.出血は自動的に止まりにくい。出血の速度によって臨床症状が異なる場合があります。出血が遅い場合は.胸部圧迫感.呼吸困難が徐々に増し.X線で見える横隔膜の角度が鈍くなったり.胸水の放物線像が見られたりします。出血が急激な場合は.短時間でショック症状を起こすことがあります。
4.自然気胸肺水疱と周囲の肺組織と胸壁の癒着が破れ.癒着部の血管の破裂がある場合.肺組織も損傷している間.自然気胸を形成します。
近年.横隔膜の活動振幅が自然気胸の発生に決定的な役割を果たしている可能性を指摘する学者もおり.空気の排除や力の発揮などの激しい活動時に横隔膜の活動振幅が大きくなり.胸部上部の接着帯を直接または間接的に急激に引っ張ることになるという。裂け目が壁側や紐の中央部にある場合は.血胸のみが発生します。横隔膜は.長身で痩せた若い人ほど活発で.大胸筋が未発達なため.腹式呼吸に頼ることが多くなります。女性は胸式呼吸が主体で.発症率は低い。右肺は3枚葉で.その葉の空間が激しい下方への引っ張りに対して緩衝の役割を果たし.右肺の下にはまだ肝臓があり.これが右側の罹患率が低い理由と思われる。したがって.自然気胸の患者さんは.年齢が若く.男性が女性より多く.左側が右側より多く.体型は細長く痩せているのが特徴です。両側の自然気胸も時々発生し.多くは左側が先で右側が後.個々の症例では両側同時に発生し.重症で命にかかわることもあります。
5.肺水疱二次感染 ほとんどの場合.肺水疱は気管支の遠位端8位以上に発生し.そのほとんどは感染しませんが.排出する気管支が閉塞して肺水疱の気管支に炎症性分泌物が充満すると.肺水疱の気管支に炎症性分泌物が発生します。は.発熱.咳.咳嗽などの感染症状を呈し.抗感染症治療後に臨床症状が改善することもありますが.胸部X線上の感染徴候はまだ長く続くことがあります。