V. 緩和ケア
緩和ケアの目的は.症状を和らげ.痛みを軽減し.生活の質を向上させることである。すべての肺がん患者は.全過程を通じて緩和医療における症状のスクリーニング.評価.治療を受ける必要がある。スクリーニングすべき症状には.痛み.呼吸困難.疲労などの一般的な身体的症状だけでなく.睡眠障害や不安・抑うつなどの心理的問題も含まれます。南京医科大学第一附属病院腫瘍科 呂海華氏
QOL 評価は.肺がん患者の総合評価システムおよび緩和ケアの有効性評価に取り入れるべきものである。総合評価には中国語版のQOL測定尺度EORTC QLQ-C30（V3.0） が推奨され.QOL測定尺度EORTC QLQ-LC13は肺がん患者の一般的症状のスクリーニングと評価に使用することもできる。痛みと呼吸困難は.肺がん患者のQOLに影響を与える最も一般的な症状である。
(i) 痛み
1. 評価する。痛みの評価は患者さんの訴えが第一であり.鎮痛剤治療の前に患者さんの痛みの強さを評価する必要がある。疼痛評価には数値による評価法が望ましく.小児や認知障害のある高齢者ではフェイスマークによる評価法も可能である。痛みの強さは.軽度.中等度.重度の3つに分けられる。患者の評価時の痛みの強さだけでなく.過去24時間の最悪.最小.平均の痛みの強さを記録することが重要であり.安静時.活動時の痛みの強さの変化を知ることが重要である。
痛みの包括的な評価を行う必要がある。評価には.痛みの原因.特徴.性質.悪化または緩和する要因.痛みが患者の日常生活に与える影響.鎮痛剤治療の効果と副作用を含める必要がある。評価には.簡単な痛みの尺度を用いることが推奨される。
また.この評価により.患者さんが腫瘍学的な緊急事態による痛みなのかどうかを明らかにし.適切な治療をすぐに行えるようにする必要がある。一般的な腫瘍学的緊急事態には.体重を支える骨の病的骨折や既存の骨折.脳実質.硬膜.軟膜の転移性がん.感染症に伴う痛み.内臓閉塞や穿孔が含まれる。
2. 治療法 治療：目標は.鎮痛効果と副作用の最適なバランスを達成することである。鎮痛剤により80％以上の患者さんで癌性疼痛を緩和することができます。少数の患者さんでは.手術や放射線治療による鎮痛.神経ブロックなどの非薬物的な鎮痛手段が必要となるため.鎮痛効果をダイナミックに評価し.学際的な連携を積極的に行う必要があります。
(1)基本的な原則 WHOの3段階鎮痛法の原則は.現在でもがん疼痛治療の最も基本的な原則であり.以下の5つの主要な観点を含んでいる。
(1) 経口投与が望ましい。非侵襲的.簡便かつ安全な投与経路を可能な限り選択すること。経口投与が望ましいが.経皮吸収.皮下注射.静脈内注射も適宜検討する。
2.段階別投与：痛みの程度に応じて.段階的に鎮痛剤を選択する。軽い痛みにはアセトアミノフェンや非ステロイド系消炎鎮痛剤.中程度の痛みにはコデインやトラマドールなどの弱オピオイド.激しい痛みにはモルヒネ.オキシコドン.フェンタニルなどの強オピオイドを選択する。低用量の強オピオイドは.中等度の痛みにも使用できます。
(3)適時投与：慢性持続性癌性疼痛が発生した場合.適時投与後に鎮痛治療を行う必要があり.即効性のある即時放出型薬剤を選択することが推奨される。
個別的な治療 疼痛緩和計画を立てる前に.基礎疾患.心臓.肝臓.腎臓の機能.随伴症状.併用薬など.患者の全身状態を十分に評価し.適切な薬剤と用量を選択する必要がある。
細部への配慮：鎮痛治療中の細部とは.鎮痛効果に影響を及ぼす可能性のあるすべての要因を指す。疼痛評価で得られた情報に注意を払い，患者の心理的，精神的，経済的状態，家族，社会的サポートなどの要因に配慮することが重要である。
(2) オピオイドはがん疼痛治療の中核となる薬剤である：オピオイド治療の前に.患者さんにオピオイド耐性が存在するかどうかを判断する必要がある。オピオイド耐性の判定は.米国食品医薬品局の基準.すなわち.現在.患者がモルヒネ60mg以上.ヒドロモルフォン8mg以上.オキシコドン30mg以上.フェンタニル経皮パッチ25μg/h以上.その他同等のオピオイドを少なくとも1週間毎日服用していることを基準とし.この基準に満たない患者はオピオイド不耐と判定される。
オピオイドの選択にあたっては.がん性疼痛のコントロールにペチジンを使用しない.できるだけ純粋な受容体作動薬を選択する.腎不全のある患者にはモルヒネ鎮痛を避ける.などの点に注意する必要がある。オピオイド鎮痛薬の治療は.短時間作用型の漸増期と長時間作用型の維持期に分けられる。短時間作用型漸増はオピオイド治療の初期段階であり.満足な鎮痛を得るために必要なオピオイド量をできるだけ早く決定することを目的としている。短時間作用型オピオイドは.患者の忍容性の有無によって初期投与量を決め.時間通りに投与することが推奨されています。また.この段階では.痛みの発生を緩和するために.1日の総オピオイド量の10％～20％で計算した1回量を.オピオイド不耐性の人には開始時の量を.必要に応じて投与することが望ましい。
オピオイドの漸増により疼痛緩和が得られた後.短時間作用型オピオイドを放出制御型製剤に変更することで投与間隔を延長し.治療を簡略化することが可能である。オピオイドの副作用を積極的に予防・治療することが重要である。すべてのオピオイド使用者は便秘を予防・管理する必要があり.下剤組成には少なくともセンナ.ビサコジルなどの消化管運動を刺激する成分を含む必要がある。
(3) 神経障害性疼痛の治療：鎮痛剤は神経障害性疼痛の一部しか緩和することができない。強力なオピオイドと補助薬を併用した治療が推奨されます。効果的と思われる補助薬には以下のものがあります。
(i) ガバペンチン：100～300mgを1回/日経口投与し.徐々に300～600mgを3回/日に増量し.最大3600mg/日を投与する。
(ii) プレガバリン：75mgを1日2回経口投与し.150mgを1日2回まで増量し.最高用量600mg/dまで投与することが可能である。
(3) 三環系抗うつ薬：アミトリプチリンなど.10～25mgを夜間1回経口投与.通常25mgを2回/d.最適治療量まで徐々に増量.最高用量は150mg/d； (4) メタドン.ケタミンは一部の神経障害性疼痛に有効である。
3. 3. 患者とその親族への教育 患者およびその親族には.鎮痛治療は腫瘍治療全般の重要な一部であり.痛みを我慢することは患者にとって有益ではないことを伝える必要がある。モルヒネとその類似薬はがん疼痛治療によく使用され.中毒はまれである。鎮痛治療は医療従事者の指導の下で行われ.患者は自分で治療計画や薬剤量を調整してはならない。薬剤の効果と副作用をよく観察し.患者はいつでも医療従事者と連絡を取り.定期的にフォローアップを行うことである。
(2) 呼吸困難
進行性腫瘍の患者さんに最も多く見られる症状の一つです。進行腫瘍患者のうち.70％は呼吸困難がある可能性があり.肺がん患者の90％は死亡前に呼吸困難があると言われています。呼吸困難は主観的な呼吸の不快感であり.患者の訴えは診断のための金字塔である。呼吸困難の臨床症状は.呼吸数.リズム.振幅の変化であり.重症の場合.死期が近いという感覚.恐怖.不安などが呼吸困難を悪化させることがある。
肺がん患者における呼吸困難の複雑性を十分に認識し.可逆的な原因を可能な限り排除することが必要である。抗腫瘍.抗感染症治療はターゲットを絞って行い.慢性閉塞性肺疾患には気管支拡張剤とグルココルチコイドを投与し.上大静脈や気管支の閉塞にはグルココルチコイド.放射線治療.ステント留置を行い.胸水には胸腔穿刺と排液を行えば良い。
非薬物療法としては.酸素吸入.呼吸訓練.姿勢・体位訓練.精神療法などがあり.症状の初期に実施することが望ましい。 オピオイドは.がん患者の呼吸困難の治療に最もよく使われる薬剤である。オピオイドの早期投与は.患者さんの身体的・心理的負担を軽減し.生存期間の延長につながります。
モルヒネは選択薬であり.呼吸困難の鎮痛治療と同様に使用される。少量から開始し.時間通りに投与し.徐々に増量し.よく観察し.副作用を防止することが望ましい。高齢者では増量に注意が必要である。
鎮静剤は.オピオイド以外の薬剤として.急性または重度の呼吸困難の緩和に有効である。
VI．治療の流れと経過観察
(A）肺がんの治療の流れ
肺がんの診断と治療の一般的な流れを図1に示す。
(B）経過観察
新規肺がん患者に対しては.完全な症例ファイルと関連情報を確立し.診断と治療後に定期的なフォローアップとそれに対応する検査を実施する必要がある。具体的な検査方法としては.病歴聴取.身体検査.血液生化学検査.血液腫瘍マーカー検査.画像検査.内視鏡検査などがあり.病気の再発や治療による副作用のモニタリング.QOLの評価などを目的とする。術後患者さんの経過観察の頻度は.2年間は3～6カ月ごと.2～5年間は6カ月ごと.5年以降は1年ごととされています。
本ガイドラインの策定にあたっては，中国の実情を踏まえつつ，肺がんやその他の腫瘍の診断・治療に関する国際的な権威あるガイドラインを参考にした。なお.海外で販売されている新薬の中には.中国での臨床応用が承認されていないものがあるため.含まれていない。臨床現場には大きな個人差があるため.本仕様はあくまで参考としてください。