尿路感染症は.感染部位により上部尿路感染症と下部尿路感染症に.両者の関係により孤立性感染症または散発性感染症と再発性感染症に.後者は再感染と再発とも呼ばれる細菌持続性に.感染エピソード時の尿路の状態により単純性尿路感染症.複雑性尿路感染症および尿路敗血症に分けられます。 尿路感染症は女性に多く.特に性的に活発な女性や閉経後の女性に多くみられます。
1.病因
尿路感染症の95％以上は.単一の細菌によって引き起こされます。 原因菌は外来患者の90％.入院患者の50％で.140種に血清型分類される大腸菌である。 尿路性大腸菌は患者の糞便から分離されるものと同型で.主に無症状細菌尿や合併症のない尿路感染症に見られ.アスペルギルス.バチルス・ニューモニエ.クレブシエラ・ニューモニエ.緑膿菌.ストレプトコッカス・フェカリスなどが見られる。 カンジダ・アルビカンスやクリプトコッカス・ネオフォルマンスの感染は.糖尿病.グルココルチコイドや免疫抑制剤の投与患者や腎移植後に見られ.黄色ブドウ球菌は皮膚外傷や麻薬中毒者の菌血症や敗血症に見られ.ウイルスやマイコプラズマ感染症はまれだが近年増加傾向にある。 留置カテーテル.神経因性膀胱.結石.先天性奇形.膣・腸・尿道瘻などでは.複数の細菌感染が見られる。
2.臨床症状
1.急性単純性膀胱炎
発症は突然で.女性患者では性行為に関連して発症することがほとんどです。 主な症状は.膀胱刺激症状.すなわち頻尿.切迫感.排尿痛.膀胱部や会陰部の不快感.尿道の灼熱感などで.頻度はさまざまで.重症の場合は切迫性尿失禁を起こすこともあります。尿の濁り.尿中の白血球.末端血尿が多く.全体が血尿となり.排出物に血餅が見られることもあります。 通常.全身感染症の明らかな兆候はなく.体温は正常か低いです。
2.急性単純性腎盂腎炎
(1) 泌尿器系症状とは.頻尿.尿意切迫.排尿痛などの膀胱刺激症状.血尿.患側または両側の背部痛.患側脊髄肋骨角の著しい圧迫痛または打撲痛をいう。
(2) 悪寒.高熱.頭痛.吐き気.嘔吐.食欲不振などの全身感染症状で.しばしば血中白血球数の上昇.血沈の上昇を伴う。
3.無症候性細菌尿
無症候性細菌尿は.主に高齢の女性や妊娠中の女性に見られる.尿路感染症の症状を伴わない陰湿な尿路感染症です。
4.複雑性尿路感染症
複雑性尿路感染症の臨床症状は多岐にわたり.臨床症状（頻尿.尿意切迫.排尿痛.排尿困難.腰痛.脊椎・肋骨角部の圧迫.恥骨上部の痛み.発熱など）の有無にかかわらず.感染症取得のリスクを高める他の疾患を併発することが多いのが特徴です。 複雑性尿路感染症は.糖尿病や腎不全などの他の疾患を伴うことが多く.また.後遺症も多く.尿路敗血症や腎不全など最も重症で致命的な状態になり.急性・慢性.可逆・不可逆などの分類がある。
3.診断
1.履歴の採取
(1)尿路感染症の臨床症状に関する特徴.期間.随伴症状について。
(2) 過去の病歴.薬歴.関連疾患の病歴から.発症の原因と考えられるもの.併存する疾患.過去の投薬歴.発症・退縮に影響を与える因子を見つける。
2.身体検査
泌尿器以外の生殖器の検査.腹部および腎臓領域の身体検査が含まれる。 骨盤や直腸の検査は.他の病気との兼ね合いを見極めるのに有効です。
3.補助的な検査
(1) 臨床検査は.血液ルーチン検査.尿ルーチン検査.尿中細菌塗抹顕微鏡検査.尿中細菌培養＋薬剤感受性.血液細菌培養＋薬剤感受性.腎機能検査等です。
(2) 画像検査は.超音波検査.腹部単純撮影.静脈性腎盂造影などがあり.必要に応じてCTやMRI検査も選択できます。
4.治療
1.女性の非妊娠時尿路感染症
(1) 急性単純性膀胱炎の治療は.3日療法.すなわち.スルファメトキサゾール.オキシフロキサシン.レボフロキサシンの経口配合剤が推奨される。 単回投与は3日投与に比べ効果が低いため.現時点では推奨していない。 原因菌がスルファメトキサゾールに10％～20％の割合で耐性を示す地域では.フラントインによる治療が適応となる場合があります。
(2) 急性単純性腎盂腎炎の治療では.14日間の抗生物質投与が推奨されているが.軽症の急性腎盂腎炎患者に対しては.効果の高い抗生物質で7日間に短縮することが可能である。 症状が軽い場合はキノロン系抗菌薬を経口投与し.原因菌が化合物であるスルファメトキサゾールに感受性がある場合は本剤も経口投与することがある。 原因菌がグラム陽性の場合は.アモキシシリンまたはアモキシシリン／クラブラン酸カリウムの単独投与で治療可能です。 重症例や内服できない場合は.入院してキノロン系や広域セファロスポリン系抗生物質を点滴で投与し.β-ラクタム系抗生物質やキノロン系に耐性のある場合はアモキシシリン.原因菌がグラム陽性球菌の場合はアンピシリン・スルバクタムナトリウムを使用し.必要に応じて複数の薬を組み合わせて治療することもあります。 改善された場合は.尿培養の結果を参考に感受性の高い抗生物質を内服治療として使用することもあります。 投与中のレジメン調整と経過観察が重要である。 尿培養は1～2週間ごとに行い.尿中細菌が陰性であることを観察する必要がある。 定量的尿培養は.投与コース終了時.投与中止後2週目及び6週目に行い.その後は1ヶ月に1回程度繰り返すことが望ましい。
(3) 複雑性尿路感染症 複雑性尿路感染症の治療方針は.その重症度によって異なります。 抗菌薬治療に加え.尿路の解剖学的異常の管理.その他の基礎疾患の治療.さらに必要であれば栄養補給も必要である。 重症の場合は.通常.入院が必要です。 まず.糖尿病や尿路閉塞などの基礎疾患を適時に効果的にコントロールし.必要であれば内分泌学などの専門医と連携して治療する必要があります。そうでなければ.抗生物質による治療だけでは治癒は望めません。 次に.広域抗生物質による治療は.経験に応じて静脈内投与する必要があります。 投薬期間中の病状の変化や細菌薬剤感受性試験の結果に応じて適宜治療法を調整する必要があり.患者によっては少なくとも10～14日間は併用が必要な場合もある。
2.男性の膀胱炎
膀胱炎を有するすべての男性において.前立腺炎を除外する必要があります。 合併症のない急性膀胱炎では.女性患者と同用量のスルファメトキサゾールまたはキノロン系抗菌薬の経口投与が可能ですが.治療期間は7日間必要であり.合併症のある急性膀胱炎患者にはシプロフロキサシンまたはレボフロキサシンを7～14日間.経口投与することができます。
3.妊娠中の尿路感染症
(1）無症候性細菌尿は妊娠の最大4～7％に生じ.多くは妊娠1カ月に生じ.最大40％で急性腎盂腎炎に移行することから.無症候性細菌尿を適時に発見するために.妊娠初期の妊婦に対して尿培養検査をルーチンに行うことが推奨される。 このような患者さんには.現在.抗感染症治療が推奨されています。 薬剤感受性試験の結果に応じて.3～5日間.抗菌薬療法を行うことが推奨されます。
以下のレジメンのいずれかを使用することができる。
フラントイン
アモキシシリン
(iii) アモキシシリン／カリウム・クラブラネート
薬をやめてから1週間後に尿培養を.その後妊娠が終わるまで毎月1回.再来院してもらうようにします。 無症候性細菌尿の再発に対しては.毎晩就寝時にフラントインまたはセファドロキシルを服用することで.妊娠中でも抗生物質による予防が可能です。
(2) 急性膀胱炎は.尿培養と薬剤感受性試験の結果から.抗菌薬で3～5日間.薬剤感受性試験の結果を待っても遅い場合は.フラントイン.アモキシシリン.第2・3世代セファロスポリンなどを投与することが推奨されます。 治療効果を判定するために.治療後に尿培養検査を実施する必要があります。 急性膀胱炎を再発した場合は.再発予防のため.産前産後まで毎日就寝時にcefuroximeまたはfurantoinを経口投与することが推奨されます。
(3）急性腎盂腎炎は.妊娠中の発症率は1～4％で.そのほとんどが第2期である。 尿または血液の培養と薬剤感受性試験の結果に基づく抗菌薬の点滴による治療をまず推奨し.薬剤感受性試験の結果を待っても遅い場合は.セフトリアキソン.アミネプチン.ピペラシリン＋タゾバクタム.セフェピム.アンピシリンによる治療を選択することができる。 臨床症状が著しく改善された後.経口抗生物質に変更することがあります。 治療の総コースは少なくとも14日間であることが望ましい。
4）無症候性細菌尿（Asymptomatic bacteriuria
閉経前の非妊娠女性.糖尿病患者.高齢者.脊髄損傷患者.留置カテーテルによる無症状細菌尿には.抗菌療法は推奨されません。 ただし.経尿道的前立腺手術やその他の泌尿器科的処置・検査で尿道粘膜からの出血の可能性がある無症状細菌尿の患者には.細菌培養結果に基づいて感受性の高い抗生物質を投与する必要があります。
5.カテーテル関連尿路感染症
(1) 無症候性細菌尿 無症候性細菌尿のほとんどは.抗生物質による治療は推奨されません。 より毒性の強い生物による院内感染.重篤な同時感染の危険性がある患者.泌尿器科手術を受けている患者.高率の菌血症を引き起こす特定の感染株.カテーテル抜去後に短期の治療を要する可能性のある高齢女性患者など.例外的に適切な治療が推奨される場合があります。
(2) 症状のある感染症については.7日以上留置したカテーテルを交換するか.陰茎スリーブドレナージや恥骨上膀胱ドレナージなど他の方法で排液してから尿サンプルを採取して培養し.抗菌薬療法を行うことが推奨され.カテーテルの継続が必要ない場合は.中止することができる。 尿培養や薬剤感受性試験の結果に基づいて.有効な抗生物質を選択することが推奨されます。 最初は経験的に広域抗生物質を使用し.その後.培養結果に応じて調整することがあります。 症状が軽い場合は.通常5～7日間の内服薬が使用されます。 より重篤な症状.発熱.血液培養陽性.消化管投与が困難な場合.筋肉内投与や静脈内投与など消化管以外の薬剤を使用することもあります。 重症の場合は.通常10～14日間投薬されます。 カンジダ感染症は.抗真菌療法で治療することがあります。 抗生物質による根拠のない長期的な治療は推奨されません。