I. ジストニアとは何ですか？
ジストニアは.特異な症状を示す不随意運動の一種で.主に姿勢の異常な表現や不随意運動による変化が顕著です。 ジストニアの最古の記述は1652年のTulpiusによる痙性斜頸の記述に遡り.1911年に0ppenheimshが筋緊張の特徴的な変化を強調するために変形性ジストニアという用語を初めて導入した。 しかし.異常な動きや姿勢のねじれ.徐々に進行していくことが特徴であることに変わりはなく.遺伝的.器質的な病変である可能性も認識されていたため.Flatau & Sterlingは.この病名を進行性ねじれ痙縮と呼ぶことを提案したのです。 現在認められているジストニアの定義は.1984年に国際ジストニア医学研究財団の諮問委員会によって提案されたもので.「不随意かつ持続的な筋収縮によって引き起こされる.ねじれ.反復運動.姿勢異常の症候群である」とされています。 一般的な意味での筋緊張の高まりや低下とは異なり.活動筋と拮抗筋の協調性の欠如や過剰収縮によって起こる不随意運動や姿勢の異常が特徴である。
ジストニアの有病率は？
外国における原発性ジストニアの有病率は100万人あたり370人であり.全世界で約300万人の患者がいることになるが.認知度の低さや誤診のため.実際の数はもっと多いと考えられる。 例えば.脳性まひの子どもの約1/3がジストニアになり.パーキンソン病の約1/3が病気の経過中にジストニアになると言われています。
III.ジストニアの分類方法
現在.ジストニアは.発症年齢.臨床症状.病因.遺伝的基盤.薬物反応などによって分類されています。
(a) 発症年齢によるもの
(1) 早期発症：26歳以下.9歳前後に発症のピークを迎え.通常.まず下肢または上肢に症状が現れ.しばしば他の部位に進行する。
2.晩発性：26歳以上.45歳前後に発症のピークを迎える。 症状は.まず顔面.喉.首.上肢の筋肉が侵されることが多く.局所的なままか隣接する筋肉が限定的に侵される傾向がある。
(ii) 症状の分布に応じたタイプ分け
1.局所型：眼瞼痙攣.書痙.痙攣性構音障害.痙攣性斜頸など.一箇所の筋群の病変を認めるもの。
2.分節性：隣接する2つ以上の筋群の病変.例：頭蓋頸部ジストニア（メイジ症候群）.軸索ジストニアなど。
3.多巣性：2つ以上の隣接しない筋群に病変がある。
4.全身型：下肢と他の分節型ジストニアの組み合わせ.例えばねじりスパズムなど。
5.偏心型：半身が侵され.通常はジストニアに続発し.対側半球.特に大脳基底核の損傷に起因することが多い。
(iii) 病因別タイピング
1.一次性または特発性：ジストニアは.DYT-1, DYT-2, DYT-4, DYT-6, DYT-7, DYT-13 ジストニアなどの原因不明の異常や他の遺伝子変性疾患の唯一の臨床症状として現れるものです。
2.ジストニアの重積：ジストニアは主な臨床症状の一つですが.神経変性疾患を伴わない他の運動障害.例えばDYT-3, DYT-5, DYT-11, DYT-12, DYT-14, DYT-15 ジストニアと関連しています。
3.遺伝性変性疾患：ジストニアは.ウィルソン病.小脳性運動失調症.ハンチントン舞踏病.パーキンソン症候群などの遺伝性変性疾患の他の特徴を伴う.主要な臨床症状の一つである。
4.エピソード性ジストニア：突発的に起こる反復性の運動障害で.エピソードとエピソードの間は正常なパフォーマンスを示します。
きっかけとなる要因によって.大きく3つの形態に分けられます。
(1)突発的な運動が引き金となり発症する運動失調症（PKD.DYT-9）。
(2）ランニングや水泳などの継続的な運動によって誘発されるエピソード性運動機能亢進症（PED, DYT-10）です。
(3) エピソード性非誘発性ジスキネジア（PNKD.DYT-8）：アルコール.お茶.コーヒーの摂取や空腹.疲労などが引き金となり発症する。
(5) 二次性または症候性：ジストニアは.外傷性脳損傷.頭蓋内感染.特定の薬剤や化学毒素への曝露の後など.様々な病因による他の既知の神経障害や傷害の症状である。
以下のような臨床的な手がかりは.しばしば二次性ジストニアを示唆するものである。
(1) 疾患の初期に突然発症し.急速に進行すること。
(2)持続的な偏心型ジストニア。
(3)固定姿勢異常の早期発現。
(4) ジストニア以外の神経学的徴候があること。
(5) 構音障害.吃音.嚥下障害などの重大な髄質機能障害の早期発症。
(6) 混合運動障害.すなわちパーキンソン病に重畳するジストニア.ミオトニア.ミオクローヌス.振り付け運動およびその他の運動。
(7) 成人における一肢の進行性ジストニア。
(8)成人型全身性ジストニア。
IV.ジストニアが疑われる場合.どのような症状があるのでしょうか？
ジストニアは.特異な症状を示す不随意運動の一種で.主に顔の姿勢の異常や不随意運動が顕著に現れます。
ジストニアの臨床症状は複雑で多様です。運動障害は全身の筋肉に及び.眼瞼痙攣.痙性斜頸.書痙.痙性構音障害.全身性捻転痙攣など.患部の筋肉の異常収縮の部位.程度.強さによって臨床症状は大きく異なります。
ジストニアの経過は進行性で変動することが多く.同じ患者さんでも経過の異なる段階で異なる臨床症状を示すことがあり.また.患者さんの状態は.睡眠の状態.緊張の有無.姿勢運動（感覚のトリック）によって一日中変化し.医師や患者さんの認知・臨床診断が困難な場合があります。
しかし.ジストニアの診断に役立つ.ある特徴的な点があります。
1.ジストニアの不随意運動の速度は.速かったり遅かったり.不規則だったりリズミカルだったりするが.収縮のピーク状態での持続時間が短く.奇妙な動きや特殊な姿勢として表れる。
不随意運動には.頭頸部筋.体幹筋.四肢前転筋.指・手首屈筋.足趾伸筋などが含まれることがあります。
3.発作の間隔はまちまちだが.異常動作の方向やパターンはほぼ一定で.関与する筋群もより一定で.筋力には影響がない。
4.不随意運動は.不規則な運動時に悪化し.安静時や睡眠時には軽減または消失し.進行性の悪化を示すことがある。
5.病気の初期に.何らかの感覚刺激により.思いがけず症状が改善することがあり.これを「感覚のトリック」と呼んでいます。 例えば.痙性斜頸の状態で顎を触ったり.頭を軽く支えたりすると.歪んだ頭の位置が正常に戻ることがあります。 また.時には.顔や口顎部のランダムな動きによってジストニアが抑制されることもある。例えば.歌ったり.噛んだりすると眼瞼痙攣が軽減されるが.これは感覚のトリックの一種と考えられている。 症状が進行すると.徐々に症状が一定になり.固定した痙性変形まで形成され.感覚のトリックが消失する。
6.精神的緊張.怒り.疲労により症状が悪化することが多い。
5.先天性スクインツと痙性スクインツは症状が似ていますが.どのように区別するのですか？
いわゆる先天性スクインツは.生まれた直後から首が片側に傾いている奇形である。 後者は非常に稀で.先天性スクインツは新生児の片側の胸鎖乳突筋が収縮し.頭部が患側へ.顎が健側へ傾き.頭部の動きが悪くなるという.頭部と顎の非対称な変形を生じる疾患群である。 生後数日から1ヵ月後.頭頸部の変形を伴い.胸鎖乳突筋の上部.中部.下部のいずれかに触知可能な筋腫を認めると.容易に診断されます。
痙性斜頸は.錐体外路系の器質的疾患で.頚部筋の捻転や間代性傾斜を特徴とする疾患です。 通常.30〜50歳の成人に発症する。 発症は緩やかで.首の筋肉の不随意収縮により.頭部が一方に回転し.首が他方に屈曲する症状が現れ.精神的ストレスにより悪化することがあります。
症状は様々で.軽度のものや時々起こるものから.治療が困難なものまであります。 この病気は一生続く可能性があり.拘束性運動障害や姿勢の変形を引き起こすこともあります。 通常.病気はゆっくりと進行し.1～5年後に静止します。 発症から5年以内に自然治癒する患者さんもおり（約5％）.通常は若年発症で重症度の低い患者さんに多く見られます。
6.先天性スクインツのほかに.ジストニアと区別すべき疾患はありますか？
また.ジストニアは以下の疾患と区別されます。
1.ジストニアによる心身症：しばしば感覚的な不快感.固定した姿勢.無感覚のトリックユーティリティと同時に現れることを特徴とし.誰も観察しないときに良い.心理療法.自己緩和と病気の明確な性質は.改善または治すことができます。
2.器質性偽性ジストニア：眼感染症.ドライアイ.眼瞼下垂は眼瞼痙攣と.歯列閉鎖や顎関節病変は顎関節ジストニアと.頚椎変形性関節症.外傷や痛み.めまいによる無理な頭位.先天的な頚筋強度の非対称性は痙性斜頸と区別する必要がある。
7.ジストニアはどのような要因で起こるのでしょうか？
ジストニアの病因は多様である。ジストニアは.原発性または特発性の痙性斜頸.眼瞼痙攣.捻転痙攣などの独立した疾患の顕著なまたは唯一の症状である場合もあれば.脳性麻痺.外傷性脳損傷.遺伝的代謝疾患.薬剤または化学物質中毒による疾患.神経変性疾患などの他の様々な神経疾患の随伴症状の一つである場合もあり.すなわち症状型または 二次性ジストニア.または斜視による頭や首の異常な姿勢など.ジストニアに見える異常な動きや姿勢は.他の非神経組織や器官の病理.すなわち偽ジストニアによって引き起こされることがあります。 心身症ジスキネジア（または転換性障害）もジストニアに似た症状を示すことが多い。
ジストニアの予後は？
ジストニアの予後は様々で.全身型は進行が遅く.不随意運動や不規則運動が主な症状です。 直接生命を脅かすものではありませんが.異常な姿勢や表情により.患者はしばしば厄介で無力な立場に置かれ.重症の場合は労働や介護の能力を失ってしまうのです。
ドップラー反応性ジストニア.エピソード性ジストニア.成人焦点性ジストニアは.多くの場合.正常な機能状態を維持するために適切な治療を行うことができます。
ジストニアの現在の治療法にはどのようなものがありますか？
現在.ジストニアの治療には.一般治療.病因治療.対症療法.外科的治療があります。
一般的な治療としては.心理療法.機能運動療法.中国式マッサージや理学療法などがあり.これらはすべてのジストニア患者に適用され.臨床治療の基本要素となっています。
病因論的治療は.二次性ジストニアの特定の原因に焦点を当てるものです。 ジストニアの治療は.現在でも対症療法が中心となっています。
対症療法としては.以下のようなものがあります。
1.従来の内服薬の選択：一般に.ジストニアに対する探索的内服薬の効果は個人差があり.明確な効果の持続性がないことが多い。 ほとんどの薬剤は効果が穏やかか一過性で.運動器症状は高用量で改善することがありますが.眠気.無反応.口渇.胃腸不快感.気分異常など患者が耐えられない全身毒性がある場合があります。
2.ボツリヌス毒素の局所注射の応用：ボツリヌス毒素の局所注射は主に局所性ジストニアの治療に用いられ.選択的化学脱神経により標的筋を弛緩させ.活動筋と拮抗筋の力の均衡を再確立し.症状の軽減.姿勢矯正.運動能力の向上と強化が可能である。
分節性または全身性ジストニアには.ボツリヌス毒素の局所注射が最も顕著な症状のコントロールに有効で.他の治療の補完として使用することができます。
しかし.実施の過程では.適応.投与量の選択.標的筋のポジショニング.合併症の予防など治療技術に関するオペレーターへの要求が高く.効果を維持するためには繰り返し注射をする必要があります。 また.複雑な運動機能障害の中には.正常な状態に戻すことが難しいものもあります。
外科的治療の選択：ジストニアが特に重症であったり.保存的治療が有効でない患者さんには.適切な外科的治療が検討されます。
従来の周辺部での外科的治療は有効ですが.外傷が多く.再発も相当数あります。 脳深部電気刺激療法（DBS）は.さまざまなジストニア疾患の治療に用いられており.原発性ジストニアではDBS植え込み後に症状が40～90％改善することが報告されていますが.二次性ジストニアでは原発性ほど症状が改善されないと言われています。
持続的DBSによる治療に対するジストニー運動の反応は.パーキンソン病の症状に対して遅れている可能性があります。 DBS手術は.難治性ジストニアの患者さんに選択される治療法となっています。 DBSは定位破壊に比べれば破壊力は弱いのですが.それでも一定の合併症や副作用は起こり得ます。 これらの問題は.処置そのもの（血腫）.構成部品（変位.骨折.感染）.またはターゲットに関連する副作用（様々な神経学的.精神医学的徴候や症状）から生じる可能性があります。
IX. ジストニア予防のために.私たちは何をすべきか？
分子生物学の発展に伴い.ジストニアの病態における遺伝的要因の役割に関心が高まっています。 これらの遺伝的背景を持つ疾患については.予防の重要性がより一層高まります。 予防策としては.近親婚の回避.遺伝カウンセリングの導入.キャリア遺伝子検査や出生前診断.選択的中絶などを行い.患児の誕生を防ぐことが必要です。 患者さんのQOLを向上させるためには.早期診断.早期治療.臨床ケアの充実が重要です。 二次性ジストニアでは.原疾患に至った要因を予防することが肝要である。
ジストニアは.パーキンソン病に次いで患者数の多い運動障害であり.複雑な病因.不明確なメカニズム.有効な治療法がないことなどから.長い間見過ごされてきた疾患です。 この10年.遺伝子研究の進展と有効な治療法の出現により.ジストニアは基礎・臨床研究のホットスポットとなり.患者さんに希望をもたらしています。 現在.難治性ジストニア.特に原発性ジストニア（DYT1）.二次性ジストニアにおける遅延性ジストニア.外傷後脳損傷ジストニア.ミオクローヌス-ジストニア症候群.ハラーロデン-スパッツ病.腹部異常.神経脊髄赤血球減少症の患者に対してDBS手術が検討可能である。