概要】 目的 視床下核（STN）に対する脳深部刺激療法（DBS）のジストニア治療における有効性を検討すること。 方法 3名のジストニア患者（片側視床下核電気刺激2名.両側視床下核電気刺激1名）を対象に.術前と術後3～22カ月にBurke Fahn-Marsden dystonia rating scale（BFMDRS）を用いてスコアリングを行った。 結果 3名とも起動後の症状の改善は様々で.症例1では22ヶ月後の時点で97％の改善.症例2では3ヶ月後の時点で63％の改善.症例3では3ヶ月後の時点で37％の改善を示した。 すべての患者さんに手術に関連する合併症はありませんでした。 結論 STNはジストニア治療の有効なターゲットであり.ジストニア症状の大幅かつ長期的な改善をもたらす可能性がある。 ジストニアは.活動筋と拮抗筋の非協調性または過剰な収縮による異常な運動や姿勢を特徴とする運動障害症候群であり.不随意で持続的な性質を持っています。 本症は.原因により原発性.続発性.制限性.分節性.対麻痺性.全身性に分類され.発症年齢により小児期.青年期.成人期に分類されます。 2012年6月から2014年4月にかけて.ジストニアの患者さん3名に視床下核（STN）への脳深部刺激療法（DBS）を行い.良好な結果を得ることができました。 I. 臨床データ 1. 症例データ：症例1 女性.49歳。 2012年6月，「3年以上前から右上肢・頭部の不随意運動と挙上困難」のため入院した。3年前に，明らかな原因なく右上肢の不随意運動，頭部の不随意揺れ，挙上困難を生じ，言葉の流暢さの低下と時々窒息を伴い，右上肢の振れ幅は大きく，ほとんどが頭上であった． 右上肢で後頭部の後方から頭部を保持すると.不随意運動や挙上困難が一部緩和されるが.持続しない。 横になっているときや座っているときは目立たないが.立ったり.歩いたり.緊張すると症状が悪化し.セルフケアが難しくなる。 その後.徐々に10錠/日まで増量したが.副作用が大きかったため中止した。 閉経.低酸素症.脳炎.頭部外傷などの既往はなく.DYT1遺伝子（dysfunctional tapetum）検査は陰性であった。 2010.5.20 頭部MRIで小脳の萎縮を認めた（図1）。 その他の補助的な検査は特記すべきものではなかった。 診断名：原発性局所性ジストニア（右上肢.頭頸部）。 症例2 男性 51歳 2014.3「50年前から右脚の歩行困難.7年前から手足のこわばりや動かしにくさが悪化」で入院.1歳時に歩行時に右足のかかとから着地できないことが家族から判明.2007年から明らかな原因なく両上肢に揺れがあり.歩行困難で徐々に悪化している。 これらの症状は睡眠時に消失し.ストレス時に悪化する。 アルプラゾラム2錠/回.3回/日.ベンゾ系1錠/回.3回/日を服用していたが.1回の服用で2〜3時間程度しか症状の一部が改善されない。 出生時の窒息や低酸素の病歴は確認できなかった。 DYTI遺伝子検査は実施せず。 2014.3.29 頭部MRIで.多発性ラクナ脳梗塞を指摘。 その他の補助的な検査は特記すべきものではなかった。 身体所見：明らかな認知異常はなく.言語が流暢でない.歩行困難.歩行時の全身の身もだえ.明らかな姿勢・歩行の異常：右足が反転し足底屈で踵から着地できない.左足を引きずる.左上肢が体幹にやや反る.右上肢が外転位.頭が左に傾く.左手の動きが遅い.筋緊張：右上肢0級.残りの四肢II＋.など。 診断名：原発性全身性ジストニア。 ケース3 女性.65歳。 2014.3「6年以上前から左手と左上肢の運動困難とこわばり」で入院.2008年に明らかな原因なく左小指と薬指のしびれを発症し.その後左手の無動が始まり.徐々に左上肢全体に進行.2年前から左手が伸びない.左ひじの屈伸ができない.左手を肩に上げられないと症状が進行している。 この症状は2年前に発症しました。 クロナゼパムで症状は改善したが.徐々に効かなくなった。 アンタン.メトカルバモール.アマンタジン.ベナドリルの使用は効果的ではありませんでした。 1990年に右側上部の扇風機の羽根で負傷したことがある。 2012年2月17日.頭部MRIで右頭頂部（中心溝付近）の皮質脳萎縮が確認された（図2）。 その他の補助的な検査は特記すべきものではなかった。 検査：左上肢の筋緊張が高い：左手4級（硬直）.左肘関節・肩関節3級.左肘を伸ばせない.左手を肩から上げられない。 診断名：二次性局所性ジストニア（左上肢）.右頭頂部脳挫傷後の脳委縮。 3名とも局所麻酔下でLeksell-Gヘッドフレーム（Elekta.スウェーデン）を装着し.3.0T MRI（Siemens Trio）の薄層局在スキャン（層厚2mm.T2）を受けた。 MRIではSTNが可視化されており.STNがよく表示されるレベルを測定対象として選択し.その座標を算出する。 STN座標は.患者1でx=11.5mm.y=- 2mm.z=5mm.患者2でx=12mm.y=- 3mm.z=6mm.患者3でx=11mm.y=- 2.5mm, z= 5mmとした。局所麻酔後.眉上11-300px.正中線上に寄生3.5-4cmで馬蹄形フラップ作成.前頭側へターンさせた。 頭蓋骨に穴を開け.微小電極（Medtronic LeadPiont）を設置し.STNの位置と上下の境界を確認し.治療用電極を植え込んだ。 患者1と3には3389電極（メドトロニック社）.患者2にはPINS L301電極（清華ピンチ社）を装着した。 術中電気刺激後.患者のジストニア症状は副作用なく改善し.切開部閉鎖後に1.5T MRIを繰り返し.電極がSTN核内に位置していることを確認した。 全身麻酔下.鎖骨下に約5x125pxの皮下ポケットを作り.パルスジェネレータ（実施例1.3：アクティバ.メドトロニック.実施例2：PINS G101.清華ピンチ）を胸部に皮下埋め込み.延長リードを介して治療電極と接続した。 3名とも手術に関連する合併症はありませんでした。 3.有効性の評価：術前と術後にBurke Fahn-Marsden dystonia rating scale（BFMDRS）（運動スケールと機能障害スケールを含む）を用いてスコアを取得した。 症状の改善率は.改善率＝（術前評価-術後評価）／術前評価×100％で算出しました。 症例1は術後10日目に電源を入れ，電圧2.5V，周波数130Hz，パルス幅60μsのモノポーラ刺激装置（C＋，1-，2-）で刺激した。右上肢の不随意運動と頭の不随意揺れの症状は軽減したが，頭をまっすぐに保つことは困難であった。 改善率は97％で.12ヶ月後のフォローアップでもBFMDRS-Mスコアは0.5を維持した。 現在の24ヶ月の追跡調査では.改善率は97％を維持し.満足のいく症状コントロールが得られており.刺激パラメータのさらなる調整も必要ない状態です。 症例2の患者は術後12日目にモノポーラ刺激（左IPG：C＋.3-.150Hz.60μs.1.7V.右IPG：C＋.3-.150Hz.90μs.2V）でスイッチオン。 スイッチオン後.筋緊張は正常.歩行困難と姿勢異常歩行は改善し回復剤も中止した。 手術後1ヶ月で症状はさらに改善し，BFMDRS-Mスコアは54から25に減少し，改善率は54％であった。手術後2ヶ月のフォローアップではBFMDRS-Mスコアは20となり，改善率は63％であった。 ベンゾ系薬剤中止後も症状の悪化はなく.基本的には通常業務に復帰し.仕事中はアルプラゾラム2錠/回.3回/日服用.安静時は服用不要であった。 患者さんの歩行.食事.着替え.入浴などの基本的な生活行動が有意に改善されました。 症例3は術後12日目から電圧2.6V，周波数150Hz，パルス幅90μsのモノポーラ刺激（C＋，0-）で開始した。1週間後には左上肢の硬直が術前に比べてやや緩和し，筋緊張が3段階ほど高くなった。1ヵ月後に電圧1.6V，周波数120Hz，パルス幅60μs，ダブルコンタクトのモノポーラ刺激（C＋，1-，0-）に変更。 BFMDRS-Mスコアは術後1カ月で17から9に減少し.改善率は37％であった。2カ月後のフォローアップでもBFMDRS-Mスコアは9のままであった。 左手の手のひらを部分的に伸ばし.左手を持ち上げて肩を水平にし.左肘をまっすぐにすることができるようになりました。 考察 DBSがパーキンソン病の治療に有効であることが明らかになり.この技術をジストニアの治療に適用することが始まった。 Ostremら[1]は.2008年までにジストニアの治療にDBSを用いた文献をまとめ.原発性ジストニアにおける改善率は21～95％.多くは60～70％と報告しています。 刺激電流も一般にパーキンソン病治療より高く.パルス幅180μs以上.高周波数（130C185Hz）を必要とする報告がほとんどである。 Isaiasら[2]は.Gpi-DBSで治療した原発性全身性ジストニア患者30人を報告した。その追跡期間は2年30人（82.5%）.3年23人（85.5%）.4年13人（84.7%）.5年9人（83%）.7年5人（82%）.8年1人（98.8%）だった。 (Egidi Mら[3]は.2005年までにイタリアの7つの脳神経外科センターにおいて.GPiをターゲットに.原発性および二次性.全身性および局所性のジストニア患者69名をレトロスペクティブに分析し.平均術前期間17年.平均術後経過期間3～84ヶ月.平均BFM改善率42％（0～92％）.であり.その結果.以下のことが明らかになりました。 原発性45％.二次性37％.DYT1遺伝子陽性で予後良好.二次性では薬剤性で非常に良好な予後であった。 文献に報告されているDBS治療を受けた原発性ジストニア患者209名のAndrewsらによるメタアナリシス[4]では.術前経過が短く.術前スコアが低く（疾患が軽い）.DYT1+の患者で改善率が有意に高いことがわかった。 DYT1+患者91名の改善率は67.5％（53.3～92.3％）であり.DYT1+患者は 改善率は.DYT1陰性患者108名で55.8 %（38.6～79.3%）.DYT1情報不明患者10名で51.9 %（20.8～71.4%）であったが.DYT1+とDYT1-の両方で著しい改善が見られた。 Hollowayら［5］は24編の論文を分析し.合計137名の患者のBFMスコアは.次の通りである。 Lee Jら[6]は文献を要約し.パーキンソン病に対するDBSと比較して.ジストニアに対するDBSは効果の発現が遅く.高い電圧と刺激パラメータの個別設定が必要であると結論付けています。 STN-DBSがパーキンソン病のジスキネジアやジストニアを有意に改善した経験から.近年.ジストニアに対するSTN-DBSが広く注目されています[7-9,11-12]。 Zhangら[7]は.遅発性ジストニアに対するSTN-DBSを初めて報告し.患者は3ヶ月のフォローアップで92％の改善率を示した。 Zhangら[8]は.STN-DBSで治療した原発性ジストニア患者8人を報告し.6ヶ月後のフォローアップでBFMの改善率は40％-90％であり.満足できる結果であった。 最近.Cao Chunyanら[9]も.STN-DBSで治療した原発性ジストニア患者27人の長期追跡調査で満足のいく結果を得た。1.3.10年後のBFM改善率はそれぞれ55%.77%.79%.QOLは1ヵ月後に著しく改善.1年後にさらに改善.その後は安定した状態を維持した。 ジストニアに対するSTN-DBSの報告例は多くありませんが.総じてSTNがジストニア治療に非常に有効なターゲットであることが示唆されました。 の感度が向上し.最適な刺激パラメーターの早期選択が可能になりました。 また.STNの体積はGPiよりも小さく.刺激パラメータを低い値に設定することで.刺激装置の電池寿命を延ばし.患者さんの経済的負担を軽減することができます。 電池寿命は5.5年±1.1年であった（私信）。 Schjerlingら[11]は.12人の患者の無作為化二重盲検クロスオーバー試験で.ジストニアに対してSTNはGpi刺激よりも有意にBFM運動スコアを改善することを見出した（STN 13.8点.n=12；GPi 9.1点.n=7；p=0.08）。 症例数が少ないため.STNがGPiよりもジストニア治療に適していると結論づけることはまだできないが.STNはジストニア治療の安全かつ有望なターゲットであると結論づけている。 また.この結果は.ジストニアに対するSTN-DBSが有意な効果を達成し.長期にわたって維持できることを示しています。 術後のコントロールは.術後の頭蓋MRIの電極位置とテストコンタクトの刺激効果を参考に刺激接点を選択し.刺激パラメータは不快感を与えない最大刺激（刺激で大きな改善が見られない場合）と最小効果刺激（刺激で改善が見られる場合）に設定した。 Schjerlingら[11]の無作為化二重盲検試験では.周波数130Hz.GPi2.8 ± 0.2V, 116.3 ± 18.0msec, ST2.6 ± 0.2V, 60.0 msecが使用された。我々の経験や文献によると.ジストニアに対するDBSでは.より個別的なパラメータ設定が必要であることが示唆されている。