PPHの手術を理解するためには.「痔」の発生メカニズムに関する2つの説を理解することが重要です。 1975年にThomsonが初めて提唱した「肛門クッション説」は.正常な人では肛門管と直腸の末端の粘膜の下に「肛門クッション」と呼ばれる繊維状の結合組織の輪があり.肛門括約筋とともに肛門の閉鎖と排便の制御を助けているとする説である。 肛門括約筋と協力して.肛門の閉鎖と排便のコントロールを補助する。 その後.1994年にLorderらが肛門クッションの下方移動説を提唱し.通常時は肛門クッションは直腸肛門管の筋壁に緩く付着しているが.排便時の腹圧によって押し下げられ.排便後は自らの収縮によって肛門管内に収納されるとする。 肛門クッションがうっ血.肥大.弛緩.骨折すると.その弾性収縮力が弱まり.徐々に下方に移動して脱出し.長い年月をかけて痔を形成することになる。 このような新しい理論と教義に対して.1998年.Longoは脱肛・痔核（PPH）に対して.脱肛した内痔核の上の直腸下部壁の粘膜と粘膜下層を円周方向に切除する新しい術式を提案しました。 これにより.脱出した内痔核と粘膜が吊り下げられ.上方に引き上げられることで.解剖学的に正常な位置に戻り.脱出しなくなります。 同時に.粘膜下層の上直腸動脈から痔核に供給する動脈が切断され.血流が減少し.痔核が徐々に萎縮していく。 これまで.痔核の生成については.「静脈瘤説」と「肛門クッション下変位説」の2つの説がそれぞれ検証され.両説に基づき.古典的な「内痔核を伴う外痔核切除術」の2種類の手術が開発されてきた。 Ligation」と.その後Longoが発明した「吻合上痔核粘膜痔核切除術—–またはPPH法」である。 ここでは.PPH法の長所と短所のみを分析する。 PPH法には厳格な適応があり（輪状甲状突起のある3°～4°の内痔核に最も適している）.すべての痔核に適しているわけではありません。 PPH手術は.従来の伝統的な痔核手術を補完するものに過ぎず.従来の伝統的な痔核手術に取って代わる.あるいは覆すことができるものではありません。 現在.PPH手術は大小さまざまなレベルの医療機関でほぼ満遍なく行われており.氾濫しているとさえ言える。 多くの病院では.PPH手術の適応を厳密に選択することなく.またPPH手術によって生じる様々な術後合併症を考慮することなく.PPH手術を好み.患者にほとんど選択させることができない。 PPH手術を「無痛」「低侵襲」と宣伝する業者が多いが.本当にそうなのだろうか？ 確かにPPH単独手術は従来の古典的な手術より痛みが少ないのですが.現在.中国の医療機関の大半はPPH単独手術を行っていません。 PPHの原理上.吻合部の位置が高すぎるため.術後短期間で脱腸症状が再発する可能性があります。 この点から.この2つの手術の組み合わせは「低侵襲」ではなく.従来の結紮術のみよりもさらに侵襲が大きくなるはずで.「無痛」でもなく.術後の痛みや肛門の腫れはさらに強くなる。 PPH手術の吻合部の高さは.当初海外で標準化されましたが.中国ではその基準が受け入れられず.この吻合部の高さの基準に基づいてPPH手術を受けた患者のほとんどが.術後短期間で外痔核や内痔核が肛門外に再増殖しました。 そのため.中国の肛門外科の専門家たちは.吻合部の高さを低くしたり.「二重財布」吻合にして直腸粘膜を多く切除できるようにするなど.吻合部の高さを改善するようになりました（正常直腸粘膜の一部を過度に切除することが妥当かどうかはここでは触れませんが）。 しかし.個々の患者さんの疾患のばらつきもあり.現在までのところ.中国ではこれに関する単一の基準はありません。 吻合部の位置が高すぎると長期成績が悪く.肛門クッションの再移動の危険性があり.吻合部の位置が低すぎると肛門管直腸下部の感覚.腸管制御.排便に影響を及ぼす可能性がある。 内痔核の局所解剖や重症度は人によって異なるため.PPH手術のいくつかの詳細（吻合位置の判断.円形直腸粘膜の均一性と完全性.吻合縫合部の深さなど）に対する術者の把握が.長期的な手術結果を左右することがあります。 PPH手術における吻合部は.チタンステープル（チタン製の金属）で.約28～30粒の円を描くように内外にずらして閉鎖します。 大多数のチタンステープルは吻合部の直腸粘膜下に永久に残ります。 大多数の患者さんは残存したチタンステープルによる違和感を感じませんが.ごく少数の患者さんは残存したチタンステープルによる直腸管の痛みや腫れを感じることがありますが.これは吻合部の位置が低いことだけでなく.患者さんの体調も関係しています。 これは吻合部の位置の低さだけでなく.患者の体調にも関係している。 体内に残留した適格なチタンは通常.身体に影響を与えず.MRI検査にも影響を与えないが.PPH後の患者が数年後に腰椎や骨盤のMRI検査で影響を受けることが臨床的に起こっており.一部の国内吻合チタン釘の標準以下の品質に関係していると思われる。 PPH後の吻合部狭窄の発生率は約30％であり.多くのプライマリーサージャリーが見落としてしまう問題である。 そのため.術後1ヶ月の吻合部の見直しは必須である。 吻合部狭窄の早期発見により.早期の肛門拡張による治療が可能です。 肛門の腫れはPPHの術後早期にもよく見られ.頻回の排便や便の回数が増えることに反映されるが.通常2-3週間で元に戻る。 ごく少数の患者は.手術前より腸のコントロールが悪くなり.腸を保持する時間が短くなります。 結論として.中国でのPPH手術は.過度に宣伝されているような「無痛」でも「低侵襲」でもなく.すべての痔の治療のカギを握る画一的なものでもない。 患者さんや医師に様々な身体の痛みや医事紛争を残さないためにも.痔の各種手術法の具体的な操作原理や術後の様々な合併症を.手術前に詳しく理解しておくことが重要です。
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