定義
国際失禁学会（ICS）の1990年の基準によると.咳.くしゃみ.笑い.運動.体位変換などの際に起こる不随意的な尿漏れは.ストレス性尿失禁（SUI）と呼ばれる。 さまざまな原因により.骨盤底筋膜組織の弛緩.膀胱と尿道の解剖学的位置の変化.尿道抵抗の低下などが起こり.排尿自己制御機能障害が起こります。 その特徴は.平常時には尿が出ないが.腹圧が急に上昇すると尿が自動的に出てしまうことである。
疫学
ストレス性尿失禁の有病率は.国によってばらつきがある。 米国では.15～64歳の女性の尿失禁有病率は2～46％で.働く女性の約29％が少なくとも月に1回失禁を経験している。 英国のあるコミュニティで40歳以上の女性15904人を対象にした質問紙調査では.失禁の有病率は34％で.有病率および重症度は年齢とともに増加し.60歳以上の有病率は69％であったが.社会的・健康的問題を引き起こしたのは30％にすぎず.医療機関を受診したのは4分の1で.症状が非常に重篤なのは2％にすぎなかった。 現在最も大規模な国際調査であるノルウェー疫学調査では.有病率は8〜48％で.高齢者に多く.ストレス性.切迫性.混合性はそれぞれ50％.10％.40％である。 結論として.ストレス性尿失禁は一般的な排尿機能障害疾患であり.人々のQOLに深刻な影響を与える。
生因と危険因子
ストレス性尿失禁の病因は多因子性であり.1つ以上の病因因子が併存することもあります。 原因としては.(1)陣痛および出産時の傷害.特に難産.鉗子操作.(2)閉経後の性ホルモン減少による骨盤底組織の萎縮などの尿道および尿道周囲組織の変化.(3)膣および尿道の手術.(4)会陰および尿道の傷害.(5)腹圧の上昇をもたらす骨盤瘤.膀胱頸部の位置の低下.などがある。
尿失禁発症の危険因子は.年齢.性別.出産.睡眠.肥満.一人暮らし.助けがないことなどが関係している。 尿失禁の有病率は.高齢.分娩回数が多い.新生児の体重が4000gを超える.運動障害.睡眠困難.寡婦.肥満.高体重指数で有意に高く.男性より女性の方が尿失禁になりやすい。 便秘.慢性閉塞性気道疾患.脳卒中.パーキンソン病.骨折.糖尿病は尿失禁の発症と関連していたことから.上記の指標は高リスク群における尿失禁のスクリーニングに使用でき.新規症例の発見と関連する予防戦略の開発に資することが示唆された。 食事と喫煙は.尿失禁の発症と有意な関連はないようであった。 尿失禁の発生率は年齢とともに増加したが.SUIは50歳を過ぎるとわずかに減少した。 45歳から59歳では.SUIの発生率は年齢が1歳増加するごとに0.55％から0.43％減少したが.切迫性尿失禁は同じ年齢群で年齢が1歳増加するごとに0.08％から0.2％増加した。 切迫性尿失禁は出産との関連性が高い。
病態
正常な尿道であれば.腹圧が上昇しても尿失禁することなく抵抗することができる。 USIのメカニズムとしては.Greenが提唱したメカニズム.すなわち.(1)正常な女性で腹圧が急激に上昇した場合.その圧力は膀胱と尿道の近位2/3に均一に伝わることができ.膀胱と尿道の近位2/3にかかる圧力は互いに比例して上昇し.膀胱と尿道の近位2/3にかかる圧力は互いに打ち消しあう。 膀胱の圧力と尿道の近位2/3の圧力は打ち消しあい.膀胱内圧は尿道内圧より常に低くなり.膀胱頸部と尿道は閉じます。 骨盤底が弛緩すると.膀胱底部と尿道近位部が下方に変位し.腹圧の上昇により膀胱内圧もそれに応じて上昇するが.尿道内圧はほとんど上昇せず.一時的に膀胱内圧が尿道内圧より高くなり.尿失禁が起こる。 腹圧がなくなると尿失禁は止まり.これがSUIまたは解剖学的尿失禁の典型的な症状である。(2) 正常な尿道-膀胱角度は90～100度であるが.USI患者では膀胱底部が下方後方に移動するため.尿道-膀胱角度が消失し.尿道が短縮する。この変化は排尿の初期段階と考えられ.腹腔内圧が上昇すると.不随意排尿を誘発する。 (3)重症のUSI患者では.後部尿道膀胱角の消失に加えて.尿道軸も回転し.その傾斜角度が通常の10～30度から90度以上に増加する。 (4) 本質的尿道拡張筋の欠損。
ストレス性尿失禁
SUIの程度は軽度.中等度.重度に分類される。 SUI の程度は.尿失禁の状態.頻度.量の臨床的スコアに基づいて Mario らによって決定された。 尿失禁の状態は.咳.くしゃみ.重いものを持ち上げた時.走った時などに起これば1と評価され.階段を上った時.歩いた時.笑った時.セックスをした時などに起これば2と評価された。 失禁の頻度については.毎週起こる場合は1点.毎日起こる場合は2点とした。 失禁の量については.1日に生理用ナプキン1枚以下の場合は1点.2枚以上の場合は2点。 累積スコアの合計が1～3を軽度.4～7を中等度.8以上を重度に分類した。
ストレス性尿失禁の診断
SUIの診断は患者の症状に基づいて行われる。 出産歴は重要である。 危険因子はSUIを示唆することが多い。日常的な検査や婦人科的検査に加えて.SUIの診断のために以下の検査や検査を行うことがある。
1.トリガーテスト
2.膀胱頸部挙上テスト
3.膀胱尿道造影
4.綿棒傾斜テスト
5.尿道マノメトリー
6.超音波検査
治療
(A) 非外科的治療
軽度から中等度のSUIは.非外科的治療を考慮することができる。
また.外科的治療の前後に補助的治療として非外科的治療を行うこともできます。
1.骨盤底筋体操
骨盤底筋体操はケーゲル体操としても知られています。 方法は.肛門を締め.1回3秒以上締め.その後緩める。 15～30分.1日2～3回.または1日150～200回.6～8週間の治療コースで継続的に行います。 肛門挙筋の収縮が効果的であるかどうかは.収縮中に2本の指先を膣内に入れたときの感触で評価でき.指先の側圧は筋収縮を示す。 PFMEは46 7% が治癒し.さらに30%から40%の患者にさまざまな程度の改善がみられ.患者のQOLはさまざまな程度に改善されたと報告されている。
2.骨盤底への電磁刺激
3.膀胱訓練
膀胱訓練とは.1日の水分摂取量と排尿量を記録し.膀胱機能訓練用紙に記入し.排尿間隔を意識的に長くするよう指導し.最終的に25～30時間ごとの排尿を達成することで.尿意を抑えて排尿を遅らせる方法を習得させるものである。 この方法は.患者に精神障害がないことが条件であり.USIと尿道不安定症を伴う混合性尿失禁に有効である。
4.薬物療法：αアドレナリン作動薬.エストロゲン
5.利尿薬の装着
(2) 手術療法
適応：(1)尿道括約筋の閉塞による尿失禁で.患者が手術を希望する場合。 排尿困難がなく.尿道筋が不安定でなく.精神的に健康で.心臓.肝臓.肺.腎臓に重篤な疾患がない場合。
手術の種類：伝統的な手術
低侵襲手術
1 尿道周囲パッド
2 腹腔鏡下膀胱頸部吊り上げ術
3 女性中尿道の無緊張吊り上げ術
4 恥骨リベットで固定されたカフスリング
ストレス性尿失禁の治療原則
ストレス性尿失禁に対する様々な手術の成功に影響する主な要因は以下の通りです。 尿道の可動性.尿道拡張筋の機能.骨盤性器脱の重症度.年齢です。 したがって.手術法を選択する際には.これらの要因を考慮する必要があります。
1.切迫性尿失禁と合併している場合は.切迫性尿失禁を最初に治療すべきである
2.適切な手術方法の選択は.分類に基づいて行うべきである
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