最近.私はオンラインプラットフォーム上で多くの友人が “私は最近インポテント感じる.私の夫はインポテントである場合.私は何をすべきか？”を尋ねるに遭遇しています。 このオンラインプラットフォームに倣って.普及させるべきだと思うのです。
I. 勃起不全の有病率
最近の疫学的データでは.世界中でEDの有病率が高いことが分かっています。 アメリカのMassachusetts Male Aging Study (MMAS)では.世界で初めて大規模な人口ベースの感受性調査が行われました。 その結果.ボストン地域の40歳から70歳の男性におけるEDの全体的な有病率は52％であることが明らかになりました。 この調査では.軽度.中等度.重度のEDの有病率は.それぞれ17.2％.25.2％.9.6％でした。 原因因子としては.運動不足.肥満.喫煙.高コレステロール血症.メタボリックシンドロームなどが考えられる。
II.性行為による心血管疾患のリスク
性機能障害患者における心血管疾患の高い発生率はよく知られており.心血管危険因子と性行為の密接な関係もよく知られている。 さらに.近年の疫学研究により.性別に関係なく.心血管障害や代謝障害が性機能障害とより大きな関係を持つことが明らかになっている。
心血管疾患に対する性生活のリスクは.低.中.高に分類されます。 これらの危険因子をもとに.治療の開始や性生活の再開が決定される。 そして.その状態から運動耐容量を決定し.そこから性行為のリスクを予測するのである。
II.特別な調査
(a) EDの特別な調査の適応
1.主要な勃起障害（非器質性または心因性病変）;
2.骨盤または会陰外傷の履歴を持つ若い患者血管手術によって治癒する可能性がある;
3.外科矯正が必要な陰茎変形（例：硬化.先天的な曲面）;
4.複雑な精神疾患または心理障害を持つもの。
5.複雑な精神・心理障害を持つ方.
6.患者またはパートナーが要求する特別な検査.
7.法医学的要件（例：陰茎ペースメーカー.性的虐待など）のある方.
8.手術が必要な方。
(ii) 特別な検査とは
1.陰茎勃起機能総合診断装置による夜間陰茎腫脹・硬直検査
2.血管検査 海綿静脈洞血管作動薬注射.海綿体超音波検査.陰茎海綿体造影.陰部動脈造影など。
3.神経学的検査（球海綿体筋反射潜時.神経伝導検査など）.
4.内分泌学的検査.
5.心理学的検査。
(iii) 前立腺摘出術後のED
前立腺摘出術後の男性の約25～75％がEDであるという研究結果もあり[2].その理由は様々ですが.一つ確かなことは.術後も陰茎を確実に勃起させるには.術中に海綿体血管神経を保護しなければならない.ということです。 また.陰茎血管の機能不全は.術後にEDになる可能性を高めます。
IV.勃起不全の治療
I.勃起不全治療の第一目標は.原因に対処することであることを確立する
ED患者の中には.症状を改善できても完治しない人もいます。 そのため.より良いカウンセリングを行うために.医師は様々な治療法についてできるだけ多くの情報を得る必要があります。 治療法の選択は.効果.安全性.患者やパートナーの満足度.その他のQOL（生活の質）を重視する必要があります。
II.生活習慣の乱れの是正と基礎疾患の治療
まず.患者にEDの誘因が存在することを認識し.ED治療の前に.あるいは治療と同時に生活習慣を改善する必要があります。 ライフスタイルの見直しは.ED患者にとって重要な意味を持つ。 特に.糖尿病や高血圧などの心血管疾患や代謝性疾患を持つ患者さんには.それが当てはまります。 最近の研究結果から.患者さんが悪い生活習慣を積極的に改めることは.勃起機能だけでなく身体全体にとって有益であることが証明されています。 これらの薬剤は.有効性.服用しやすさ.忍容性.安全性に優れており.患者さんの性生活の質を向上させることができます。 現在.PDE5阻害剤は.術後ED（海綿体神経温存）患者さんに対する経口治療薬として推奨されています。
IV.治せる3つのタイプのEDを重視する
心因性ED.血管外傷後の若年者のED.ホルモン性の理由（性腺機能低下症.高プロラクチン血症など）によるEDなど.治せる患者もいる。
V. 第三選択治療
(i) 第一選択経口薬
主なPDE5阻害薬はタダラフィル.バルデナフィル.シルデナフィルで.これらの薬は自動的に勃起を引き起こすものではなく.効果を発揮するには性的刺激を必要とします。
1.PDE5阻害剤間の選択 現在までに.3剤を比較した多施設共同二重盲検試験や三重盲検試験は行われていない。 患者さんには.各薬剤の効果（短時間作用型.長時間作用型）や副作用の可能性について知っておいてもらう必要があります。 患者の性交渉の頻度や医師の個人的な経験に基づいて.使用する薬剤を決定する必要があります。
2.PED5阻害薬が効かない理由と対策 最も重要な理由は.薬の使い方が間違っていることと.薬が効かないことの2つです。 PED5阻害剤の偽ブランド品が闇市場で多く出回っているため.患者さんが服用している薬が正規品であることを確認すること.薬が正しく服用されていることを確認すること.などの原因が考えられます。 主なものは.十分な性的刺激の不足.薬の量が十分でない.薬を飲んでからセックスするまでの時間が長すぎる.食事が薬の吸収を妨げている.などである。
3.その他の薬剤 アポモルヒネの舌下投与は2～3mgが必要です。 この薬剤は米国を除くいくつかの国で使用されています。 アポモルヒネには性欲を改善する大きな効果はありませんが.この薬にはオーガズムを改善する効果が少しあることに注意する必要があります。 その他.ヨヒンビン.ジラキミン.トラゾドン.レボロタトリ・アルギニン.コウジ酸.リマプロスト.フェントラミンなどがある。
(ii) 局所投与
いくつかの血管作動剤（2％ニトログリセリン.15-20％ポピー.2％ミノキシジル溶液またはゲル）が陰茎に局所的に適用されます。 白膜の緻密な組織が薬剤の吸収を困難にするという問題を克服するために.吸収を促進するいくつかの薬剤を血管作動性薬剤と組み合わせて使用する。 外用療法は広く受け入れられておらず.ED治療における位置づけは現在のところ不明である。
(iii) 真空圧迫装置（VCD）
真空圧迫装置は.海綿体を受動的に膨張させ.その後.陰茎の根元に締め付ける輪を作り.海綿体内部に血液を閉じ込めた状態にするものです。 そのため.生理的に正常な経路で勃起を維持するために使用するものではありません。 勃起の満足度という点では.90％という高い効率性を誇ります。 EDの原因に関係なく.満足度は27％から94％であった。
患者さんには.痛み.射精の弱さ.あざ.打撲.しびれなどの一般的な副作用があります。 患者が30分以内に締め付けリングを取り外すことができれば.重篤な副作用（皮膚壊死）を回避することができます。 禁忌は出血性疾患や抗凝固療法中の患者です。
(iv) 第二選択治療
1.経口薬に反応しない場合.陰茎内注射（ICI）が推奨されるかもしれません；この方法は非常に効果的です。 合併症として.陰茎痛（注入時50％.注入後11％）.持続勃起（5％）.異常勃起（1％）.線維性変性（2％）などがあります[6]。 炭酸水素ナトリウムや局所麻酔薬の添加により痛みを軽減することができ.線維化の進展には数ヶ月の注射の中止が必要です。 全身的な副作用はまれで.主なものは高用量使用時の軽度の低血圧です。
2.持続勃起の治療法 勃起が4時間を超える場合は.永久インポテンツの危険性があるため.海綿静脈洞内の組織損傷を避けるために.患者に医師の診断を受けるよう勧める必要があります。 19ゲージ針で血液を吸引し.海綿静脈洞内の圧力を下げます。 このシンプルな方法でペニスを弱らせることは.通常.効果的です。
また.陰茎が硬くなった場合は.フェニレフリンを200μgから注射し.5分ごとに500μgまで増量できます。 次の持続勃起のリスクは予測できないので.通常は次の投与量を減らします。
3.併用療法 併用療法の目的は.それぞれの療法の利点を生かして副作用を軽減し.個々の薬剤の投与量を減らすことである。 ポピーイン（7.5～45mg）＋フェントラミン（0.25～1.5mg）.ポピーイン（8～16mg）.フェントラミン（0.2～0.4mg）＋プロスタグランジンE1（10～20μg）などの併用療法が広く用いられ.高い有効性が示されています（特に後者）。 ケシゴム.フェントラミン.プロスタグランジンE1の併用は92％の効果があり.合併症はプロスタグランジンE1単独と同様である。
4.プロスタグランジンE1の尿道内使用 プロスタグランジンE1を含有する小塊のペレット（MUSETM）がED治療薬として承認されています。尿道と海綿体の血管相互作用により.これらの組織を通して薬剤を輸送することができるためです。 臨床では.高用量（500μg.1000μg）群のみが使用されており.その結果は一貫していない。 陰茎の根元に締め付けリングを使用することで結果が改善される。 海綿体注射療法に比べ.効果は著しく劣る。 尿道内投与は第二選択療法で.より低侵襲な選択肢を好む患者に海綿体注射の代替として提供されるが.効果は低い。
V. 第三の治療法-陰茎ペースメーカー
陰茎ペースメーカーは.陰茎プロテーゼとしても知られ.薬物治療に失敗した患者や永久的な解決策を望む患者に適応されるものである。 満足度が高く.内服薬療法を望まない方には魅力的な選択肢です。 正しい診察のもと.補綴物挿入術はED治療において最も満足度の高い治療法の一つです。
V. 勃起不全 まとめ
EDの薬物療法は大きな進歩を遂げている。 3種類のPDE5阻害剤（シルデナフィル.タダラフィル.バルデナフィル）は.現代のED治療における革命的なブレークスルーである。 これらの薬剤は.難治性ED（糖尿病性ED.根治的前立腺切除術後EDなど）においても.高い有効性と安全性を有しています。 患者さんには.3種類のPDE5阻害剤をすべて体験していただき.作用の発現.持続時間.副作用の違いを考慮した上で.どの薬剤を使用するかを決定していただきたいと思います。 内服薬が効かない.あるいは禁忌の患者さんには.陰茎海綿体注射.尿道内投与.真空収縮装置.陰茎プロテーゼなどが選択肢になります。