救急医療では.表面的な擦過傷を負った患者が.地域の病院で傷の治療を受けた後.破傷風の予防注射を受けるために高次の病院を訪れることがよくある。 すべての浅い傷に破傷風の注射が必要なのか？ そんな疑問をお持ちの方も多いと思いますので.今日は破傷風についてお話ししましょう。 クロストリジウム・テタニは環境中に広く存在し.低酸素条件下で増殖する。 クロストリジウムが死滅して産生する痙攣性毒素は.脊髄や脳幹などの神経受容体に不可逆的に結合する。 破傷風に感染する傷は？ Clostridium tetaniは広く分布していますが.実際に破傷風を発症する傷はごく一部です。 破傷風感染の条件は.深い創傷を伴う開放性組織損傷.外部からのClostridium tetaniの侵入.創傷内の不活化組織の存在.または局所組織の虚血と低酸素症である。 したがって.破傷風感染は通常.表層創傷では起こらない。 単純な表皮擦過傷であれば.適時に剥離を行えば.予防のために破傷風の予防注射をする必要はない。 破傷風の初発症状は典型的なものではなく.角化.苦笑.腹部スラブ状.呼吸閉塞などの典型的な症状があれば診断は比較的容易であるが.すでに中等症から重症の状態であり.予後不良となることが多い。 実際.破傷風の前駆症状は.全身の脱力感.めまい.頭痛.咀嚼力低下.局所の筋強剛.ひきつれ痛.反射亢進などであり.患者は腰下肢痛.坐骨神経痛.開口困難.筋緊張亢進などを呈することが多く.顎関節症.神経炎.頚椎症.腰椎症などと誤診されやすい。 舌圧子テストが陽性（舌圧子で舌の中央を強く押すと.患者の歯がすぐに閉じて舌圧子を噛んだように見える）であれば.破傷風を強く疑う必要がある。 破傷風予防の2つの原則-徹底的なデブリードマンと早期の予防-を正す必要がある。 誤解されているのは.一部の臨床医が.深い軟部組織損傷のある患者に対する予防は知っているが.デブリードマンは知らないということである。 実際.軟部組織のデブライドメントは破傷風予防よりもはるかに重要であり.極端なことを言えば.軟部組織の損傷が完全にデブライドされている場合には破傷風予防を省略することさえできる。 破傷風予防は受傷後24時間以内に必要であり.多くの臨床医が知っているように.早期予防は通常24時間以内.早ければ早いほどよい。 多くの人は.24時間以上経過した軟部組織の損傷に対しては.破傷風予防はもはや意味がないと感じている。 実際.個人差はあるが.破傷風菌感染の潜伏期間は3～21日で.通常は7日である。 その病態によると.痙攣性毒素は神経受容体に不可逆的に結合するが.予防はまだ症状が現れていないときに有効である。 したがって.破傷風予防は.軟部組織損傷後かなり遅れて受診した患者にも不可欠である。 破傷風の予防戦略には.能動免疫（破傷風トキソイド抗原）と受動免疫（破傷風抗毒素血清と破傷風免疫グロブリン）がある。 しかし.救急外来を受診する患者の大半は.破傷風に対する予防接種を受けたことがない可能性があり.簡単には破傷風抗毒素血清（1500-3000 IU）または破傷風免疫グロブリン（250 IU）の注射が推奨される。 破傷風抗毒素皮膚テストにアレルギーのある人はどうすればよいですか？ 必要量の抗毒素を生理食塩水で10倍に希釈し.少量ずつ数回に分けて注射します。 0.2mlから開始し.30分観察して反応がなければ0.4mlを注射します。 続けて観察し.反応がなければ2倍の0.8mlを注射します！ 反応がなければ.希釈の必要はない。残りの量の破傷風抗毒素を注射する。2時間かけて4回ほど注射する。 注射中に激しい反応がみられたり.皮膚テストで強い陽性反応がみられたりした場合は.注射量を少しずつ減らしていく。 破傷風の治療は.破傷風毒素の神経受容体への結合が不可逆的であるため.基本的には対症療法である。 破傷風の発症は約1～2ヶ月続くが.多くの患者はこの期間もたないため.破傷風患者の死亡率は高い。 破傷風の対症療法を要約すると.毒素の継続的産生を阻止すること.血清中の遊離毒素を中和すること.全身の筋肉の強直性痙攣を抑制すること.および全身的な支持療法が含まれる。 破傷風患者の軟部組織損傷の創傷は.通常.デブリードマンが行われず.多発性細菌感染を起こしやすいため.破傷風患者には抗生物質の投与が推奨される。 血清遊離毒素を中和するために使用される主な薬剤は.前述の破傷風抗毒素であるが.使用量は10倍以上に増量する必要がある。 全身の筋緊張と痙攣のコントロールには.呼吸管理のための気管挿管.鎮静.神経遮断薬.筋緊張を緩和するための硫酸マグネシウムなどがある。 その他の対症療法としては.破傷風患者は持続的な筋痙攣のためにエネルギー要求量が極めて高いので.栄養補給を行う；静脈血栓症を予防するために低分子ヘパリンを投与する。