肺胞の大規模な崩壊と肺活量の大幅な減少は.急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の重要な病態生理的特徴である。 低い潮容積と最適な呼気終末陽圧（PEEP）と組み合わせた制御された肺拡張（SI）は.現在提案されているARDSの肺開放および保護換気戦略の中核をなす要素である。 この換気方法は.酸素化を改善し.ARDSにおける人工呼吸器関連肺障害を軽減するのに有効であることが研究により示されている。 しかし.肺活量に対するSIとPEEPの効果や.最適なPEEPを選択する基準や方法については.臨床研究や実験研究 医学教育网收集整理で調べる必要がある。 ARDSにおいて.SI前後や潮量レベルを変えて蘇生量を比較し.肺圧-肺活量曲線（P-V）の低転換点圧（LIP）と蘇生量の関係を調べることは重要である。 I. 急性呼吸窮迫症候群における肺活量測定法の比較 肺活量は一般に古典的なP-V曲線法によって決定されるが.この方法は比較的煩雑であり.現在は主に実験的な研究で使用されている。 近年.比較的簡単な等圧法が提案されているが.古典的なP-Vカーブ法と比較して.等圧法の精度は不明である。 ARDSの羊を研究対象として.P-Vカーブ法と等圧法を用いて.それぞれ同じPEEPのリテンションボリュームを決定した。 その結果.等圧法ではすぐに結果が出たが.P-Vカーブ法では体積を求めるのに5〜6分かかった。 (25.79±20.48）ml.（63.26±54.57）mlであり.等圧法およびP-V曲線法で測定したが.両群間に有意差はなかった（P>0.05）。 等圧法ではPEEPが10cmH2Oと15cmH2O.P-V曲線が（148.14±85.42）mlと（322.86±148.42）mlとなり.P-V曲線よりも著しく小さい体積を計測した（P＜0.05）。 このように，等圧法は簡便で時間短縮が可能であるが，精度が低く，P-Vカーブに代わるリテンションボリュームを決定することはまだできないことが分かる。 急性呼吸窮迫症候群における肺再緊張量に対する潮容積の影響 小潮容積換気は肺胞過膨張による人工呼吸器関連肺障害を回避することができ.ARDSにおける肺保護換気法の一つである。 しかし.肺胞の大規模な崩壊により.呼吸に伴う肺胞の周期的な閉鎖と開放によって発生するせん断力が.肺損傷を悪化させることもあるのです。 そのため.ARDSの治療では.崩壊した肺胞を再開させ.肺活量を増やすことが非常に重要です。 ARDSにおける肺胞虚脱の蘇生には，潮量の大きさが重要な役割を果たすと考えられ，保護的低潮量換気の適用が虚脱した肺の蘇生に及ぼす影響について検討する価値があると考えられる． ARDSの羊では.P-Vカーブを用いて肺の蘇生量を決定した。 PEEP10cmH2O.潮容積を変えた場合（6ml/kg.10ml/kg.15ml/kg）の肺虚脱体積の変化を観察したところ.6ml/kgでは.肺虚脱体積は1.5倍.15ml/kgでは.肺虚脱体積は1.5倍になった。 その結果.PEEPを10cmH2Oに固定した条件下では.6ml/kgから15ml/kgに潮量が増加するにつれ.肺の容積が徐々に増加することがわかった（p<0.05=）。 10ml/kgでの蘇生量（148±85ml）は，6ml/kgでの蘇生量（103±70ml）より多く，15ml/kgでの肺活量（230±87ml）より有意に少なかった（P<0.05）． 動脈血酸素分圧は，気道ピーク圧および気道プラトー圧と同様に，潮容積の増加とともに有意に増加した（P<0.05=）． 潮容積を変えても血行動態に有意な変化は見られなかった（P>0.05）。 潮容積の大きさは肺の蘇生量に影響を与え.潮容積が大きいほど蘇生量は多くなり.小さな潮容積の適用はARDSの虚脱した肺胞の蘇生に不利になる可能性があることがわかる。 少ない潮量では十分に肺胞を再開させることができず.何らかの方法で肺胞の再開を促す必要がある。SIは.理論的に肺胞の再開を促し.酸素化状態を改善できる肺再開操作の方法である。 しかし.SIの肺活量に対する効果を評価するために.血液ガス変化の臨床指標がいくつか用いられており.SIが肺活量を促進するかどうか.どの程度促進するかについての研究は不足しています。 ARDS羊のSI前.SI後15分.SI後lhの肺蘇生量をP-Vカーブ法で測定した。 その結果.9頭の羊でSI後の動脈血酸素分圧（PaO2）がSI前と比較して20％以上上昇し.効果があると判断された。 残りの6頭の羊ではSIは無効であった。有効群のSI後15分と1時間はそれぞれ（95.9±44.7）mlと（107.7±53.6）mlで.SI前の肺活量（45.2±28.2）mlより有意に高く（P<0.05）.SI後PaO2も有意に向上したが（P<0.05）。 SI後の血行動態はSI前と比較して有意な変化は認められなかったが（P>0.05），気道圧は有意に低下し，静的コンプライアンスは有意に改善した（P<0.05=）． SI無効群の6頭ではSI後の肺活量とPaO2がSI前と比較して有意な変化は認められなかった（P>0.05）． したがって，SIと肺保護換気法の組み合わせは，ARDS患者の虚脱した肺胞の再開通を誘導し，再開通量を増加させ，患者の酸素化および肺コンプライアンスを改善することに資することができる． さらに.SIはシンプルで簡単に実施でき.臨床応用に安全であり.明白な実用的価値を持ち.ARDSの有効な治療法の一つである。 急性呼吸促迫症候群における肺蘇生と静的肺圧-容積曲線の低転換点の関係 PEEPの適用によりARDSの虚脱した肺胞を蘇生し.呼気終末の肺胞崩壊を回避して肺量を増加させることが可能である。 しかし.ARDSの人工呼吸中のPEEPの選択には統一された基準がありません。 多くの学者は.静的肺P-V曲線の吸気枝上のLIPを基準にPEEPを選択し.LIPは吸気時に潰れた肺胞を多く表していると考え.LIPよりやや高い圧力レベルでPEEPを調整する。 したがって.LIPはPEEPの選択の指針として適切ではないかもしれない。 エンドトキシンを持続静脈注射して羊のARDSモデルを再現し.低流速法で静的肺P-V曲線をトレースし.線形回帰でLIPを求め.LIPの有無で羊を2群に分けた。 PEEPが5.10.15cmH2Oのときの肺活量は.P-V曲線で求めた。 血行動態.肺ガス交換.力学の変化をPEEPsを変えてモニターした。 その結果.PEEPが5.10.15cmH2Oのときの肺活量はそれぞれ（63.3±54.6）ml.（148.1±85.4）ml.（322.9±148.4m1）であり.PEEPが5から15cmH2Oのレベルに増加すると.肺活量は著しく増加した（P＜0.05）。 ARDS羊14頭のうち 7頭の羊は.静的肺活量曲線の吸気枝において.有意なLIP（7.8±4.4cmH2O）を示した。 PEEPレベルの上昇に伴い，LIP群，非LIP群ともに有意にretension volumeが増加した（P<0.05）． 同じPEEP値でも2群間に有意差はなかった（P>0.05）。 ヒツジではPEEPの増加とともに動脈血酸素化指数（PaO2/FiO2）が有意に改善し，動脈血酸素化指数の変化は再付着量と有意な相関を示した（r=O.557，P<0.05）． 結論として，吸気時の肺胞蘇生は連続的なプロセスであり，オール・オア・ナッシングの現象ではなく，LIPはARDSにおける肺蘇生の程度を表すものではなく，肺蘇生量の変化は肺蘇生のプロセスを反映するものであると考えられる． したがって.LIPに基づいてPEEPを選択することは適切ではありません。 最適な肺の蘇生を達成することは.ARDSにおける人工呼吸の目標の1つであるべきです。 臨床では.蘇生量を測定し.患者固有の状況を考慮してPEEPレベルを調整することができます。 V. 急性呼吸窮迫症候群の肺蘇生と酸素化に対する呼気陽圧の効果 PEEPの適用により.呼気終末期のARDS肺胞の崩壊を防ぎ.呼吸に伴う一部の肺胞の閉鎖・開放の繰り返しによる肺萎縮障害を回避でき.ARDSにおける保護換気策の1つである。 しかし.LIPはARDSの肺活量程度を代表するものではなく.ARDS患者の中には静的P-V曲線上にLIPを持たない患者もいるため.肺活量程度の大きさでPEEPを選択する方が客観的でわかりやすいかもしれません。 人工呼吸を受けている血行動態の安定したARDS患者11名を対象とし，PEEPを5，10，15cmH2Oとして肺活量を決定し，動脈血ガスと肺メカニックスの変化を観察するために，Pressure-Volume Curve法を用いた． その結果，PEEP5cmH2Oでは（40.2±15.3）ml，PEEP10cmH2Oでは（123.8±43.1）ml，PEEP15cmH2Oでは（178.9±43.5）m1だった． 保定容量はPEEPが高くなると有意に増加した（p＜0.05）． 動脈血酸素化指数もPEEP値の上昇に伴い増加し，動脈血酸素化指数の変化は保圧量と正の相関があった（r=0.483，P<0.01）． 患者の静的肺コンプライアンスには.PEEP条件間で有意な変化は見られなかった（P>0.05）。 患者をLIP（low turning point）の有無によりLIP群とLIPなしの2群に分けた． 両群の患者のretension volumeはPEEPレベルの上昇とともに増加し，PEEP 15 cmH2OでのLIP群のretension volumeはLIPなし群より大きかった（P＜0.05）． PEEP値が高いほど肺の再付着量が多く.再付着量の増加は動脈血酸素化指数の変化と正の相関があることがわかる。 PEEPの選択にLIPを用いるのは不適切であり.リテンションボリュームを測定してPEEPを選択する方が適切な場合があります。 まとめると.等圧法は肺活量測定におけるP-Vカーブの代用にはならない。 SIは肺保護戦略の重要な補完物であり.ARDSにおいて崩壊した肺胞の回復を促進するため.拡張期容積の決定よりもPEEPの選択に適していると思われる。 PEEPがより適切な場合があります。