前立腺がんは.男性の老年期の病気であり.50歳以前に発症することはほとんどありません。
前立腺がんの発生率は国によって大きく異なります。1988年から1992年にかけて.人口10万人に対する前立腺がんの発生率は.中国の上海では2人.アメリカの黒人では137人で.その差は68.5％にもなります。 北京では.1985~1987年の発症率は2.14.1991年は3.43であり.世界的に見ても発症率が大幅に上昇している。 高齢者人口の拡大.血清PSA.生検.超音波検査により診断技術が向上し.より多くの.より早い時期に前立腺がんが発見されるようになりました。 前立腺がんは.発展途上国よりも先進国で発生率が高く.米国では発生率1位.死亡率では肺がんに次いで2位.欧州では肺がんに次いで2位を占めています。 中国における前立腺がんの発生率は.欧米諸国に比べてはるかに低いのですが.近年は顕著に増加しています。 1993年から1994年にかけて.上海で前立腺がんの疫学調査が行われ.毎年100人程度の前立腺がんの新規発生が確認されたと記憶しています。
前立腺がんの発生率は.集団における臨床的な発生率に加えて.潜在的ながんや偶発的ながんも含める必要があります。 前者は臨床的には無症状で.剖検などの前立腺の検査で発見され.後者は前立腺肥大症患者の手術時に偶発的に発見されるものである。
潜在性前立腺がんは自然史剖検で.40-50歳で10％.65歳で25％.75歳で40％発見される。 これらのがんが臨床的な前立腺がんに発展するまでに11〜12年かかり.そのうち50〜75％は臨床的ながんに発展しない。 中国でも潜伏期がんの発生率は同程度ですが.臨床がんに発展するまでの時間が長いことがあります。
II.前立腺癌の病因の解析。
1.食と栄養 アメリカに移住した中国人と日本人のサンフランシスコでの前立腺癌の発生率は自国民の3-7倍.ロサンゼルスへの日本人移住者は自国民の4-9倍である。 これには様々な環境要因が関係していますが.重要なのは栄養.特に脂肪の摂取量です。 前立腺がんは.脂肪の過剰摂取が鍵を握っているという報告が多く.赤身肉が主な脂肪源となっています。 霜降
東洋と西洋の食品構造の違い 西洋は食物繊維が少なく.脂肪が多い。 東は食物繊維が多く.脂質が少ない。 総カロリーに占める脂肪の割合が30％では高すぎるとされ.20％以下が妥当.10％が健康的とされるようになった。
大豆タンパクは.太平洋沿岸の多くの国で前立腺がんの発生率が低い。 エストロゲンステロイドと構造が似ている植物性エストロゲンを多く含む食品で.大豆製品を含まない一般的な西洋食品は1mg/日以下と推定される。 フィンランド人の代表的な洋食と日本人の代表的な和食を比較したところ.日本人の尿中と血液中にそれぞれ30倍.7～110倍ものイソフラボンが含まれていることがわかりました。
緑茶はがんの発生を抑制する可能性がある。 緑茶を常飲する中国人や日本人は前立腺がんの発生率が低い。 お茶に含まれるカテキン酸というフラボノールは.動物実験でヌードマウスに植えたヒト前立腺がんを抑制して小さくする作用がある。
ビタミンAは.レバー.卵.牛乳のほか.野菜や果物からも摂取することができます。 カロテノイドは体内でVitAに変化します。カロテノイドは数百種類あり.そのうちVitAに変化するのは50種類程度ですが.より研究されているのはβカロテンとリコピンです。 健康な男性47,000人の7年間の追跡調査.812例の前立腺がんの食事が分析され.リコピンのみが前立腺がんの減少と関連しており.トマト.ケチャップ.ピザなどの食品にリコピンが多く含まれているという報告がある。 しかし.βカロテンと前立腺がんの発症の関係については否定的な結果も出ています。
33,000人の足の爪のセレン濃度が数ヶ月間のセレン濃度を代表することがわかり.7年間の追跡調査の結果.進行性前立腺がんとセレン濃度の間に負の相関があることが判明しました。
フィンランドで.喫煙者29,000人を4つのグループに分けたところ.ベータカロチン群では肺がんが18％増加し.VitE群では前立腺がんが32％減少しました。
前立腺はアンドロゲン依存性で.血清テストステロンによって制御されています。テストステロンの90-95％は精巣で生産され.テストステロンは前立腺でジヒドロテストステロンになり.前立腺の成長と発達に極めて重要な役割を果たします。 前立腺癌患者では.対照群に比べ性行為の回数が多い。
3.ボディマス指数（BMI） ボディマス指数＝体重（Kg）／身長（M） 米国がん学会によると.太り過ぎの男性は.理想体重の10％以内の人に比べて.前立腺がんのリスクが30％増加することが判明しました。 イタリアの発表によると.高BMI値（正常値は20〜25）のグループでは.前立腺がんのリスクが2.2〜4.4に上昇する可能性があることがわかりました。
4.職業・経済的収入 農家が前立腺がんになる確率が高いという統計がありますが.理由は不明ですが.殺虫剤の散布と関係があるという説もあります。 カナダでは.前立腺がんによる死亡者1148人（人口220万人中）が.ハトの飼育.家畜.殺虫剤.燃料による前立腺がんによる死亡と関連していた。
5.肝硬化症ではエストロゲン代謝が低下し.エチレンエストラジオールが上昇する。 エチレンエストラジオールは前立腺がんを治療することができるため.肝性ステアロースの患者さんでは前立腺がんのリスクを減らす可能性がありますが.証明はされていません。
6.遺伝的要因 前立腺がんの遺伝的要因は重要である。 世界的に黒人の前立腺がんの発生率が高く.家族歴もあります。 特に兄弟は他の人より3倍も高い確率で前立腺がんを発症し.若くして発症することがあります。 (60歳以前) 7.前立腺癌と前立腺肥大の関係 両者は無関係で独立した疾患であること。 ただ.どちらも男性の老年期の病気であること.どちらも前立腺という同じ腺に発生すること.どちらも男性ホルモンが関係していること.などが挙げられます。
前立腺癌の臨床病期分類。
国際対がん連合（UICC）が開発したTNM分類体系によれば.経直腸的超音波検査.PSA検査.直腸指診の結果を組み合わせて分類することが.臨床的にはより実用的であるとされています。
IV.前立腺癌の臨床診断
前立腺癌の自然経過は.すべての臓器悪性腫瘍の中で最も独特であり.不吉な結末を迎える他の臓器の悪性腫瘍とは異なり.変動が大きく.個人差があり.予測不可能である。 ほとんどの患者さんでは.腫瘍は長い間潜伏し.生涯発見されないこともあります。 米国の統計によると.50歳以上の男性の剖検前立腺がんの発生率は人口の30％を占めますが.前立腺がんの臨床発生率は1.05％.年間死亡率は0.31％にすぎません。 前立腺がんは.スクリーニング診断として直腸診.血液PSA.経直腸的超音波検査により約5%の男性に発見されます。 前立腺癌の診断は.前立腺生検で確認する必要があります。
1.臨床症状
早期の前立腺がんは無症状ですが.腫瘍が大きくなり尿路をふさぐ程度になると.徐々に尿の流れが悪くなり.頻尿.尿意切迫.不完全排尿.排尿困難.さらには尿失禁など.前立腺肥大と同様の膀胱頸部閉塞症状が出現します。 血尿はまれで.末期には腰痛.下肢痛（神経圧迫）.貧血（広範囲骨転移）.下肢の腫脹（リンパ・静脈還流障害）.骨痛.病的骨折.対麻痺（骨転移）.排便困難（直腸圧迫）.小便.無尿.尿路症状（両側尿管圧迫）等がみられるようになります。
転移性の症状を呈し.原発性前立腺の症状がない患者さんもいます。
2.直腸の触診
この検査では.前立腺の大きさや形.不規則な結節の有無.腫瘤の大きさや硬さ.拡張の程度.精嚢の状態などが調べられます。 早期前立腺がんは無症状であることが多く.多くは通常の健康診断で前立腺結節を触診したとき.あるいは原発巣の腫瘍が一定の大きさに達したときに発見されます。 腫瘍は木や石のように硬いことが多いが.広範囲に浸潤していたり.間質性病変が軟らかい場合もあり.その差は大きい。 前立腺肥大に伴う前立腺がんは.直腸診で見分けがつきにくいことがあります。
3.検体検査
血清前立腺特異抗原（PSA）は前立腺癌の最も重要なマーカーである。 前立腺の酸性フォスファターゼは感度が低く.アルカリフォスファターゼの増加は広範囲な骨転移に対して注意する必要がある。 進行した前立腺癌による両側尿管の圧迫は.血中クレアチニンの増加.尿素窒素の増加.炭酸ガス結合の減少をもたらす可能性があります。
腫瘍マーカー
PAPは腫瘍マーカーとしては理想的ではなく.現在ではPSAに置き換わっています。
前立腺特異抗原（PSA） 前立腺上皮で作られる酵素で.糖タンパク質。 PAPよりも感度の高いマーカーである。 しかし.前立腺がんのスクリーニングや診断には.まだあまり特異的ではありません。 PSAは.前立腺組織に特異的ですが.前立腺がんには特異的ではありません。
血清PSA値はかなり安定しており.濃度は日内時間変動と有意な相関はない。 PSAは.治療失敗や再発の指標として使用することができます。 血清PSA値は直腸診で2倍.膀胱鏡で4倍.穿刺生検または経尿道的前立腺切除術で53～57倍に増加することに注意が必要である。 PSA値は直腸診の1週間後.生検後少なくとも6週間までは基礎値まで下がらない。 急性および慢性前立腺炎はPSAを増加させる。
PSA値が4ng/ml未満は一般的に正常.4～10ng/mlは高値とされています。 PSA値が10ng/mlを超える場合は.約50％が前立腺がん患者であるため.一般的に前立腺がんの可能性を意識することがより重要です。
PSAの値も混同されることがあるので.高齢の男性で血中PSAが上昇している場合は.誤診を避けるために真剣に治療する必要があります。
そのため.フリーPSAを測定し.フリーPSAと総PSAの比率を知ることが重要で.比率が15％未満であれば前立腺がんの可能性が高く.逆に15％以上であればBPHの可能性が高いと言われています。 血中PSA値が4～10ng/mlの方を識別するのに有効です。 結節がある場合は肛門検査と合わせて.生検で前立腺がんの診断を確定します。 また.血中PSA測定は.前立腺がんの治療後の経過観察の指標として利用することができます。
高齢の患者さんは.BPHに対するプロトセラピーを経口投与した経験があることも必要です。 ただし.プロロセラピーを3ヶ月以上内服すると.血液中のPSA検査値が約半分に低下するので注意が必要です。 プロスタグランジンを内服している患者さんの血中PSA値は.2倍して本当の値とする必要があります。 臨床的な警戒が欠かせない!
4.経直腸超音波検査はより正確な検査方法で.体積4ml以上のがん結節を検出することができます。 腫瘍は低エコーで.単発または多発であることが多いです。 超音波検査で発見されない等エコー癌は少数です。 超音波検査は.腫瘍の立体像を正確に把握することができ.腫瘍の体積を測定することができます。
5.直腸系前立腺生検：第2側葉の中央傍矢状面に扇状に3箇所穿刺し.合計6枚の組織片を採取する。 経直腸的超音波ガイド下穿刺生検は.高い精度を持っています。
その他：CTやMRIは前立腺がんのステージA.Bの診断には意味がありませんが.ステージC.Dでは腫瘍が腹膜外や精嚢に拡大しているかどうか.尿管を圧迫して水腎症を起こしているかどうかがわかります。
X線検査：IVPにより.膀胱に転移し.尿管を圧迫して水腎症を引き起こしている進行した前立腺がんや.両腎臓の機能が明らかになることがあります。 骨転移が起こると.X線写真に映る骨原性の骨破壊が起こり.病的骨折を起こすことがあります。 骨シンチは.レントゲン写真よりも早く前立腺がんの骨転移を発見することができます。
V. 前立腺がん患者に対するスクリーニング検査。
50歳以上の定期健康診断における前立腺癌のスクリーニング検査は.主に直腸診.PSA検査.経直腸的超音波検査（TRUS）.穿刺生検などの方法に頼っており.以下のプロトコルを参考にすることができる：①DREが正常で.PSA 4ng/ml 以下の場合は.観察を続ける ②DREが正常でPSA 4.1-10ng/ml なら.TRUS.など PSAが10ng/mlを超える場合は.DREの異常にかかわらず.直ちにTRUSと全身生検を行うべきである。 DRE または TRUS が疑わしい.または陽性.PSA が 4.1-10 ng/ml の場合.全身生検 を行う。
VI.前立腺癌の治療
1.早期限局性前立腺がんの治療（T1.T2治療） 前立腺がんは一般的に進行が遅く.限局性腫瘍では10年以内に死亡することはほとんどないため.早期前立腺がんに対する治療法については議論があります。 慎重に待つ.前立腺がんの根治切除.放射線療法はいずれも良い結果をもたらすとされています。 患者さんの最終的な治療方針は.年齢.全身状態.臨床病期.病理学的悪性度などを総合的に判断して決定する必要があります。 腫瘍の治療が必要かどうか.腫瘍の治療が可能かどうかを判断する上で.患者さんの年齢が重要な要素となります。
前立腺がんの根治手術は腫瘍の根絶を目的とし.理論的には15年生存率86-93％の早期前立腺がんに対する最善の治療法です。 術中に腹膜穿孔や精嚢への浸潤が認められる場合は治癒の可能性が低く.骨盤内リンパ節転移がある場合は根治手術を断念すべきとされています。 根治手術は.全身状態が比較的良好な若い患者さんにのみ適応され.予測余命が10年未満の患者さんには禁忌とされています。
放射線治療は.一般的に根治的な前立腺摘除術と同様の治療成績が得られるとされていますが.治療部位のがん細胞を完全に除去できるわけではありません。
早期限局性前立腺がんの治療法として推奨されるのは.予測余命10年未満のTia期患者には経過観察とし.放置すること.予測余命10年以上の患者には根治的前立腺切除術.放射線治療.経過観察とすることである。
T1b.T1c.T2a.T2b.T2cで余命が10年未満の場合は放射線治療や内分泌療法.余命が10年以上と予測される場合は根治手術.放射線治療.内分泌療法が行われます。
2.前立腺癌の内分泌療法
臨床でよく用いられるLHRHは.主に下垂体-精巣軸に作用するインヒビトンで.睾丸摘出術と同様の作用があります。 下垂体前葉のLHRHレセプターをダウンレギュレートし.表面のレセプターを減少させることができます。 下垂体はLHRHの刺激を受けなくなり.下垂体からのLH分泌が減少し.やがてテストステロンがデポレベルまで減少することになります。 外科的手術も薬理学的デポも.前立腺のジヒドロテストステロンを最小レベルまで減少させるのに有効ではありません。 そこで.1982年に進行性前立腺がんの治療法として.睾丸摘出術やナンドロロンの阻害に抗アンドロゲンを併用する方法が紹介されました。 インヒビトンは3.75mg.qM（皮下注射）である。
(2) 抗アンドロゲン薬：ジヒドロテストステロンの受容体への結合を阻害するフルタミド（遅発性）と国産のフルタミドは副作用が少ないが.肝障害の面に注意する必要がある。 フルタミドは.アンドロゲン非依存性のがんを解決せず.より高価である。 国内では.フルタミドとして.250mgを1日3回経口投与しています。 遅発性腫瘍の長期使用により.前立腺の症状が再燃し.PSAが上昇する。 遅発性腫瘍の休薬後.症状が急速に改善し.PSAが低下することを遅発性腫瘍休薬症候群と呼ぶ。 そのため.ブラジキニンが投与され.症状が悪化している患者さんでは.本症の発症率は44～75％であり.その時点でまず本剤の中止を検討するか.まだ有効で.ブラジキニンの4倍の効力があり.副作用も少なく.半減期が長く.1日1回（50mg）の経口投与ができるカソデックス（別の抗アンドロゲン剤）に切り替えることが重要であります。 間欠的アンドロゲン遮断療法は.前立腺癌の非依存型への進行を6ヶ月間遅らせ.その後PSAが20ng/ml上昇するまで停止させることができます。
チトクロームP450系を阻害し.副腎グルココルチコイドと性ホルモンの合成を阻害するアミノグルテチミドの追加により.併用療法を強化することができます。
ケトコナゾールは.体内のアンドロゲンの合成を阻害し.即効性がありますが.副作用が多くなります。 前立腺癌の出血に使われるものもあります。 ケトコナゾール400mgQ8h（1錠200mg）により.24時間以内にすべての患者で血中テストステロン濃度がデポレベルまで低下した。 主な副作用は.肝機能障害の問題です。
放射線治療は.骨や軟部組織への転移を伴う強い痛みを持つ患者さんに実施可能で.一般的に80％の患者さんが痛みの軽減を実感しており.有効です。 多発性骨転移の患者さんは.ヘミボディ放射線治療で速やかに緩和されます。
エストラシット（エストラジオールリン酸塩窒素マスタード）。 内分泌療法が無効な患者さんの治療に適しており.30～50％の患者さんが奏効し.PSAが50％以上低下することが.現在最も有効な治療法です。 (140mg/錠）また.化学療法や免疫療法の可能性もあり.今後の治療の方向性を示しています。
VII.アンドロゲン非依存性細胞とは何ですか？
睾丸摘出術を行うと.前立腺のアンドロゲンは60％しか減少せず.副腎からのホルモンの40％は除去されません。 がん細胞は.この低濃度のアンドロゲンに徐々に適応し.アンドロゲン不感受性になります。
2.前立腺がんは.アンドロゲンに感受性のないクローン細胞が存在することが特徴です。
3.腺基底細胞は.抗アポトーシス遺伝子を多く含んでいる。
4.アンドロゲン受容体に変異が生じる。 この変異は受容体のDNA結合領域に起こり.ほとんどが点変異であるため.受容体がアンドロゲンに対して非感受性となり.抗アンドロゲン療法が効かなくなるのです。
5.受容体発現の消失 そのため.前立腺がんの生物学的特性に関する深い理解は得られていません。 アンドロゲン非依存性がんが前立腺がん治療の鍵を握っていることは間違いありません。
VIII.治療後の前立腺癌の悪化の判断基準
1.前立腺または軟部組織に新たな病変が発生した。PR例では治療前と比較して50％以上増加.NC例では治療前と比較して125％以上増加した。
2.骨転移。 骨シンチやレントゲン検査で新しい病変が見つかる。
3.PSA。治療前と比較して.CR例では2倍以上.PR例では50％以上.NC例では125％以上増加する。
4.衰弱.体力低下.痛みなどの新たな臨床症状が現れる。
9.前立腺がん治療後に悪化した場合の治療の原則。
1.抗アンドロゲン薬の中止.Flutamide 50%.Casodex 29%は中止後PSAが減少する可能性がある。
2.現段階では.特効薬はありません。
3.細胞毒性薬.多剤併用は単剤より好ましい.ホルモン剤.例えばエストラジオールリン酸塩窒素マスタードと組み合わせてもよい。
4.放射線治療。 疼痛緩和のための骨転移.骨盤内転移症状.骨髄圧迫：ステロイド.外科的減圧.術後放射線療法を最初に行うことができます。
X. 前立腺癌の予防。
1.食品全体のカロリーのうち.脂質が20％未満であること。
2.大豆製品を毎日20～40g摂取する。
3.セレン 1日200ug（魚介類.穀類の皮.果物（スイカ.トマト）.内臓（腎臓.肝臓））。
4.VitE 400-800IU.
5.緑茶をもっと飲む。