前駆動」とは.心房と心室の間に.正常な伝導経路（房室結節）に加えて.1つ以上の異常な電気伝導経路（バイパスとも呼ばれる）が存在することであり.通常.単純な心電図検査で明らかにすることができる。 前駆動の有無は通常.単純な心電図で判断できる。 前駆興奮は一般人口の約0.1～0.3％にみられる。 一部の前駆患者は無症状であり.身体所見のみで発見されるが.大部分の前駆患者は頻脈の発現後に心電図で確認されるのが普通である。 前駆興奮は手術が必要かどうか？ 多くの患者さんは多くの疑問を持っていると思いますが.以下.臨床研究と実際の症例を組み合わせて詳しく説明し.疑問を解消できるようにしたいと思います。 前述したように.「前駆症状」患者のほとんどは.頻脈が発生した後に心電図で確認されるのが普通である。つまり.「前駆症状」の最も一般的な症状は.頻脈を誘発したり.頻脈に参加したりしたために検出される（いわゆる症候性前駆症状）。 これらの頻拍のうち最も一般的で典型的なものは発作性上室性頻拍（一般に致死的ではないが.必然的に再発し.年齢とともにエピソードの頻度と持続時間が増加する）であり.これに対しては除脈のためにカテーテルアブレーションを行うことが臨床的コンセンサスとなっている。 前駆心電図を有する患者のごく一部では.頻拍は典型的な上室性頻拍ではなく.非典型的な心房細動や心房粗動であり.最終的には心電図で確認される。これらの患者の大部分では.カテーテルアブレーションが前駆心電図に対する好ましい治療法であるが.総合的な評価が必要であり.前駆心電図のみの手技を受ける患者もいれば.心房粗動や心房細動に対するさらなる介入が必要な患者もいる。 興奮前」の頻脈患者に対しては.外科的治療の適応は明確であり.ほとんどの患者はほとんど疑うことなく受け入れることができる。 では.頻脈のない “興奮前 “の患者（この論文の対象集団である無症候性興奮前患者）についてはどうであろうか？ 見解の相違がある。 以前は（そして現在も）多くの医師が.無症候性（頻脈性）前駆興奮は良性であり.それ以上の介入は必要ないと考えている。 しかし.これは非常に間違った見解である。 というのも.もともと無症状の前駆心電図を持つ患者のほとんどは.年をとるにつれて頻脈や心肥大.心不全などの他の症状を発症する可能性があるからである。 深刻に考える前に非常に重篤な合併症が発症し.その多くが「無症候性」前駆興奮バイパス経路を除去することで改善.あるいは逆転する例が多いことから.近年.医学界ではこの問題に注目が集まっている。 権威ある国際的な循環器専門誌であるCirculation誌に2012年に発表された前向き追跡研究によると.頻拍を1回起こした（カテーテルアブレーションを行わなかった）前駆動患者において.悪性不整脈の発生率は7％.血行動態障害と心停止の発生率は1． パーセントであった。 悪性不整脈イベントとは.心房細動の持続的なエピソードと最低240拍/分以上の興奮前心室速度（心拍数）が組み合わされた不整脈エピソード.または心肺蘇生および/または電気的除細動を必要とする突然の有効血流の喪失.血行動態障害.心停止をもたらす心房細動または心室細動の非常に急速なエピソードが記録された.生命を脅かす可能性のある不整脈エピソードと定義された。 一方.無症候性前駆興奮患者では.症候性前駆興奮患者と同様に.バイパス路の伝導維持期間が短い（頻拍.すなわち非常に速い心拍につながる）.上室性頻拍が心房細動に変成する.バイパス路が複数存在するなどの特徴が悪性不整脈イベント発生の危険因子である。2014年に同じ雑誌に発表された別の研究結果では.心停止の主な原因である心室細動（致死的不整脈）を有する無症候性前駆興奮患者では.経過観察中に 無症候性前駆心電図を有する患者は症候性前駆心電図を有する患者よりもはるかに多く.悪性不整脈の発生率に有意差はなかった。 換言すれば.心房細動のある患者において.無症候性心房細動のある患者は.インターベンションを行わなかった場合.症候性心房細動のある患者よりも心室細動を発症する可能性が高かった。 心室細動の発症に関連する因子は.前駆興奮のバイパス期間が短くなること（心室速度が速くなり.血行動態が乱れ.最終的に心室細動に至る傾向がある）と.上室性頻拍が心房細動に変成することであった。 したがって.前駆興奮を有する患者に対する治療法の選択には症状の有無が大きく影響するが.患者の予後に影響するのは症状の有無ではなく.前駆興奮バイパスチャネルの電気生理学的特性である。 われわれの臨床では.突然の悪性不整脈により効果的な蘇生術を行った後.無症状の前駆興奮患者であることが確認された患者に何人も遭遇した。 これらの患者さんは.普段は無症状で.それ以上の検査を受けることはなかったが.ある種のストレス状況（飲酒後.運動後.感情的興奮後など）において.突然の前駆動作を伴う心房細動.低血圧性ショック.ブラックアウト.失神などの現象が起こったが.幸いにも最終的にはタイムリーな救助がなされ.緊急電気蘇生術により危険な状態から脱することができた。その後.高周波アブレーションを施し.前駆動作バイパス路を根治させ.患者さんは回復している。 (また.心肥大.心不全.歩けなくなるなどの症状で来院した若い患者さんの中には.明らかに頻脈の既往はないものの.前駆心電図が発見された例もありました。 その後.ラジオ波焼灼術によって前駆興奮バイパスチャネルが消失し.数年の経過観察の後.「老化した」心臓は若々しい活力を取り戻し.心臓は縮小し.心機能は改善し.生活の質は向上し.普通の人の生活を取り戻した。 8年前（2007年末）.20歳の胡さんが心臓肥大のため受診したときのことである。 当時.左心室はすでに80mm（通常.正常な体格の人は55mm以下）と著しく肥大しており.心機能の著しい低下を伴っていた。 精密検査の結果.前駆興奮があることが判明し.高周波アブレーションでバイパスチャネルを除去した。 薬の調整を何年も続けた結果.小胡の左心室は今年56mmまで回復し.心機能も以前に比べて大幅に改善した。 これは.一部の興奮前バイパス路が特殊な場所に成長するため（特に右自由壁バイパス路）.一部の感受性の高い人にとっては.心臓の左右の心室の収縮活動の不調和（2つの心室が連動せず.互いに皮膚を引っ張り合い.心臓の負担が増加する）につながりやすく.長い目で見れば.ちょうど過度に引き伸ばされた輪ゴムのように.最後には弾力性を失い.最終的には心臓の肥大.心機能の低下を招き.患者の生命にまで影響を及ぼすことになる。 以上のことから.たとえ頻脈の症状がない前駆心電図患者であっても.悪性不整脈のリスクはあり.特に心室細動のリスクは症状のある前駆心電図患者よりもはるかに高く.無症状の前駆心電図患者の中にも心肥大.心低形成などの合併症を起こす人がいます。 では.どのように予防し.どのように治療アドバイスをすればよいのだろうか？ 無症候性前駆心電図患者には.まず心臓超音波検査で構造的な異常がないか精密検査を受けることが推奨され.前駆心電図に対する介入がない場合は.知らないうちに心臓が重篤に肥大して治療が遅れることがないよう.定期的な心臓超音波検査のフォローアップが必要である。 第二に.心電図を定期的にフォローアップすることである。 間歇的な前駆興奮」（すなわち.すべての心電図が前駆興奮を示すわけではない）であれば.ほとんどの症例は「低リスク」であり.関連する心電図を保存し（心電図用紙は変色しやすく.うまく写らないため.コピーを推奨する）.頻脈に注意する必要がある。 頻脈の症状を観察し（初めは無症状のこともあるが.多くの人は後に頻脈の病歴を持つようになるため）.循環器専門医によるフォローアップを受けるべきである。 心電図が一貫して「前駆興奮」である場合は.運動負荷心電図を行うことが推奨される。 運動中に前駆興奮が消失する場合（前駆興奮の不応期が長いが低率であることを示す）.その患者は「低リスク」患者である可能性が示唆され.定期的にフォローアップを行うことができる。 運動前駆興奮が持続する場合は.経食道ペーシング電気生理学的検査または心臓内電気生理学的検査を考慮することが推奨される。 このうち.心臓内電気生理学的検査は最も精度が高く.低侵襲.低リスクの入院治療であり.前駆冠動脈の伝導機能の効果的な評価.関連する電気生理学的パラメータの測定.多重バイパス路の有無の判定が可能である。 電気生理学的検査の後.前駆側副路自体の電気生理学的特性を知ることができ.それに基づいて患者の状態の特徴などを考慮してアブレーションの利点と欠点を決定し.治療戦略の次のステップを決定することができる。 一般的には.すでに電気生理学的検査が実施されている場合には.将来頻拍が発生した際に再度電気生理学的検査やラジオ波焼灼治療を行う必要がないように.ラジオ波焼灼療法により過剰な前駆興奮バイパス路を除去するラジオ波焼灼治療を直接実施することが推奨されることが多い。 また.心房細動前駆症状のリスクの有無とは関係のない問題として.心房細動前駆症状の有無が学校の健康診断や就職時の健康診断.生殖に関する取り決めなどに影響し.若年者ほどその傾向が顕著であることが挙げられる。 現在.カテーテルアブレーションは前駆性心房細動を治すのに非常に強力であり（基本的にアブレーションできない前駆性心房細動は存在しない）.手術に伴うリスクも実際には非常に小さいことを考えると.多くの若年者は.余分な前駆性心房細動の側副路を取り除き.就学や就職などに制限を残さないために.健康診断の後にカテーテルアブレーションを受けることを選択する。 まとめると.前駆興奮があっても必ずしも上室性頻拍に至らない.いわゆる “無症候性前駆興奮”（ただし.一時的に無症候である可能性が高い）の患者もいるが.前駆興奮があれば.1）心室細動（致死的不整脈）のリスクが高まる.2）後に前駆興奮を伴う心房細動を発症する.などの影響がある。 悪性不整脈のリスクが高まる.3.就学や就職のための健康診断に影響する.4.出産の手配に影響する.などである。 昔から「親にもらった体毛や皮膚は.あえて壊さない」という諺があるが.この前駆興奮のバイパスは.良いことではなく.むしろトラブルメーカーであり.現在の医療レベルでは.この余分なものが取り除かれ.心臓が健康になり.生活の質が向上する。 全体として.不必要に多くのリスクに身をさらすことなく.積極的な介入で前置換冠動脈を治療することが推奨される。