心臓手術前の切開法の選択について語る
“李先生.いろんなお医者さんに相談したんですが.みんな言うことが違っていて.どうしたらいいかわからないんです。 北京市福佑病院小児心臓外科 李平原（Li Pingyuan
外科医として.すべての外科手術は切開の問題と不可分であることをよく知っていたし.前庭疾患の子供の切開は.外科医.子供（患者）.その家族にとってより大きな関心事であることも知っていた。 私はティンクの父親を安心させた。”心配しないで.ゆっくり教えてあげるから.一緒に向き合いましょう “と。
先天性心疾患は.乳幼児の先天性疾患の中で常に重要な位置を占めており.中国では毎年新生児の約7〜11％が先天性心疾患を患っているという。 近年.先天性心疾患は新生児異常の原因の第1位となり.5歳未満の子供の死亡原因の第1位となっています。
先天性心疾患は.単純性先天性心疾患（心房中隔欠損症.心室中隔欠損症.動脈管開存症など）と複雑性先天性心疾患（ファロー四徴症.肺閉鎖症.右心室二出.完全大動脈転位.完全心内膜クッション欠損など）に細分化されます。 複雑な心前部疾患の多くは.外科的治療の効果が限定的であるため.医師も子どもの家族も.治療の結果や子どもの長期予後を重視し.切開の審美性と治療計画の侵襲性のどちらかを選択できない場合が多いのだそうです。
以前.切開法の選び方について書きましたが.まだまだ切開法の選択基準を知らない.理解していない親御さんがいるようです。
まず.ひとつだけはっきりさせておきたいのは.どんな切開をするにしても.体外循環と心拍停止状態で手術を行うこと.そして切開によって心内奇形が完全に明らかになることが必要だということです。
私たちは通常.心房細動に対する外科的切開を3種類に分類しています。
まず.正中切開：これは最も古典的で伝統的な切開方法で.60年以上にわたって検証され.安全性.信頼性.有効性.長期的な有効性が証明されています。
正中切開の利点は
1.最も広い応用範囲：年齢.欠損部位.他の奇形との合併の有無にかかわらず.三尖弁閉鎖不全症など他のすべての奇形の治療に使用でき.手術事故の際にも.最も容易に対処でき.ほぼすべての心臓外科疾患に対応することができます。
2.最も確実な手術の長期効果：この手術は60年以上の歴史があり.長期間のエビデンスに基づくサンプルが多く.手術結果も非常に良好である。
3.低合併率：直視下手術は周囲の弁の損傷や伝導ブロックを正確に回避することができ.第3度房室ブロックや弁閉鎖不全の可能性は他の手術よりかなり低くなります。
上.正中切開
デメリットは以下の通りです。
1.最大の問題点は.手術の切開部分が大きく.胸の真ん中にあるため.傷が治った後も切開痕が残ることです。 その後.胸を露出したり胸部X線検査をするたびに.先天性心疾患や大手術をしたことが傍観者に明らかになり.傷跡がある場合は切開痕がムカデみたいに突き出て.目障りで子ども（本人）の精神的負担になることです。 そのため.このデメリットは.患者さん.特に乳幼児や子供.女の子のご家族にとって.なかなか受け入れられにくいものでした。
2.最も外傷性.中央縦断胸骨の必要性.手術時間は長いですが.回復は遅い.一般的に5-7日放電.術後は心臓利尿薬を服用する必要が1-3ヶ月.完全に回復するには3ヶ月かかります – 6ヶ月。
手術後.5歳未満は特殊な縫合糸で胸骨を固定できますが.5歳以上はワイヤーで固定する必要があります。 傷が治った後は.体内に金属異物があるので.ワイヤーはMRIができなくなり.胸部フィルムでも見えなくなってしまうのです。
このようなデメリットはありますが.安全性が高く.他の予期せぬ疾患が見つかった場合でも簡単かつ迅速に対処できるため.医師には好評です。 したがって.複雑で珍しい先天性心疾患であれば.患者さんとその家族は.子供の将来と生命の安全のために.必ずこの切開法を最初に検討すべきです.何と言っても生命が何よりも大切ですから。
上の写真は正中切開
この小切開法の利点は.従来の古典的な外科的切開法に比べて切開創が小さく.手術時間や胸骨へのダメージの度合いが大幅に改善されること.胸郭の骨構造を傷つける必要がなく.入院期間は5～7日程度.全治3カ月であることです。 また.より複雑な症例に対応するために切開範囲を広げる必要がある場合にも.低い位置は審美的な要求を満たし.実現が容易となるのです。 傷跡が小さく美観に優れ.切開部分は概ね3～125pxで.より目立たず.シャツやネックレスで簡単に隠せ.お子様のご家族の満足度も高いです。
問題は2つあり.1つは切開がまだ十分に小さいと考えられていないこと.もう1つは高位脳室欠損のようなまだ顕在化が不十分な一部の複雑な処置や.7kg以下の小さな赤ちゃんに対しては.切開によって肋骨と胸骨の間の関節が緊張で変形転位する可能性があり.慎重に選択する必要があることである。 また.単純な心房中隔欠損症に.異所性肺静脈還流を伴う心房欠損症.動脈管開存を伴う心室欠損症.程度の異なる肺動脈狭窄や右室流出路狭窄など.他の心内奇形が合併し.探査やより広範囲な操作が必要な場合.小中切開では患者部位を十分に露出できず.処置や患者へのリスクが高く.この低侵襲な切開は用いるべきではありません.ただし.その場合 ただし.単純な心房中隔欠損症や心室中隔欠損症ではこの切開を検討することができますので.詳しくは担当医に相談してください。
上の写真は.胸骨の下を小さく切開したものです
第三に.右腋窩の小切開：上記の治療法はいずれも避けられない欠点があるため.10年以上前から外科医は手術に基づく低侵襲手術.切開部へのアクセス改善.傷跡の軽減.外傷の軽減を模索してきました。
右腋窩ミニ切開は.現在最も満足度の高い切開法である。 誤解を恐れずに言えば.心臓は一般的に左側にありますが.心臓手術では体外循環.右側にある大動脈や上下大静脈からのカニュレーションが必要なので.右側が選ばれているのです。
腋窩外側切開法のメリットは.切開部が脇の下に隠れるので服を着たときに切開部が露出する心配がない.切開部が確かに隠れるので美容的である.経肋骨・経胸壁手術であるので肋骨や胸骨を傷つけず.海綿体になりにくい.術後にワイヤー固定が不要.胸部フィルムをとったりセキュリティを通したりして前庭病の既往がバレない.などがありますが.デメリットは手術適応範囲が狭いことも明らかです。 個人的には保守的で.心房中隔欠損症には通常使用し.心室中隔欠損症には膜性中隔欠損症と硬膜下中隔欠損症にのみ使用しています。 ファロー四徴症などの部位に適用する医師もいますが.個人的にはそちらの方が危険で.やや不経済な気がします。 ファロー四徴症の根治治療には.右室肥大筋の切除と肺動脈の拡幅が必要です。 この側切開では肺動脈の側方手術部位が十分に現れず.手術成績を大きく損ない.長期成績の確保が難しいため.複雑な前庭疾患では低侵襲な右腋窩切開は推奨されません。
また.異所性肺静脈還流を合併した房室欠損.動脈管開存を合併した心室欠損.程度の差こそあれ肺動脈弁狭窄や右室流出路狭窄など.他の心内奇形と組み合わせた単純な房室欠損には探査やより広範囲な操作が必要なので.この低侵襲切開はどんな複雑な前庭疾患に対しても推奨されるものではない。
右腋窩小切開を検討されている方は.詳しくは担当の外科医にご相談ください。 この切開法を用いるには.術者の経験と万が一の事故への対処が必要です。 また.術中の事故や.より重症と判断され.術前判断との乖離がある場合は.正中切開に変更することもあります。 その場合は.患者さんを救うために必要なことだと.ご家族に理解していただくことが大切です。
上の写真は右腋窩の小切開です
“李先生.ありがとうございます。 コンプリケーション” ティンクのお父さんの悲しそうな顔を見て.私は安堵して “そうだね “と言ったんです。
“リー先生 隣のベッドのドゥドゥは” “簡単な症例ですが 腋窩を小さく切開できますか？”
Doudouさんのケースは心室中隔欠損症（サブドライ型）です。彼女のケースは単なる奇形ですが.このサブドライ型の心室中隔欠損症はやはりかなり特殊で.下に大動脈弁があるため低侵襲ではありません。介入するとブロッカーが大動脈弁膜を摩耗させます。大動脈弁膜が損傷すると大動脈弁置換をしなければならない。結果は非常に悪いので.最善の方法は胸を開いて.つまりは 安全性が高く.大動脈のリーフレットを傷つける可能性も低い。 右腋窩の小切開は良いのですが.茎下心室中隔欠損症は遠くて深いので.何かあった時の対処に不向きです。 だから.ドゥドゥの場合は開腹手術をするのが一番いいんです。
“ああ.そういうことだったのか.今まで一つしか知らなかったけど.これで分かったよ.いいこと言ったね.本当にありがとう！”と。
患者さんとそのご家族は.外科医が手術を行う際には.患者さんのためになる原則に従わなければならないので安心です。すべて.心内膜の変形を完全に修復すること.安全性と長期成績が最も重要であるという前提のもと.その上で美観を考慮し.そもそもいわゆる美容切開ではなく.安全性と手術成績を低減させ.医師は総合的に判断して最善の解決法を選びます。 さまざまな外科的切開の適応を厳密に管理してこそ.安全性.長期的な結果.審美性のバランスをとることができるのです。 心内奇形を完璧に矯正するために最も適切な切開を行うことができるよう.子ども（患者）一人ひとりに合わせた手術計画を立案します。
この10年間で.経皮的心房中隔欠損閉鎖術や経胸壁小切開心房中隔欠損閉鎖術など.単純な心疾患に対する新しい低侵襲な治療法が数多く登場しています。 その結果.外傷の大きさ.切開の選択.体内異物の有無などが.単純性心疾患児の家族にとって大きな関心事となりました。
まとめると.さまざまな治療法にはそれぞれ長所と短所があり.親は術者と十分にコミュニケーションを取った上で.あらゆる面で子供の状態や自分の要求に応じて検討し.選択する必要があるということです。 以上の情報が.手術の選択肢を選ぶ際の一助となれば幸いです。 また.お子さまの体調に不安がある場合にもご相談ください。
お子様の一日も早い回復を願っています。
この記事は.Dr Lee Top Yuenの許可を得て掲載しています。