早くも1998年に，私は中国肝胆膵外科学会誌に「中国における現段階での肝細胞癌の診断と治療において留意すべきいくつかの問題」というタイトルで論文を書き，当時の肝癌の診断と治療におけるいくつかの疑問のある学術的傾向を提案したことがある。それから10年以上が経過し.肝癌の診断と治療は学術的に大きな進歩を遂げました。しかし.肝癌患者とその家族の心の中には.まだ多くの誤解があり.肝癌の治療効果と中国の肝癌治療レベルのさらなる向上に影響を及ぼしています。これらの誤解は主に次のような面を含んでいます。
I. 肝癌のようなもの」を肝癌として治療すること
肝臓癌の診断には.100％確実なゴールドスタンダードが必要であり.通常.病理診断を肝臓癌の診断のゴールドスタンダードと見なしています。
もちろん.病理診断をゴールドスタンダードとして.肝がんの診断と治療を行えばよいというわけではありません。実際.一般的な臨床診断手段による肝癌の診断率は高く.例えば3cm以上の肝癌に対する超音波.CT.MRIの診断率は約90％であり.これらの検査に関連する臨床情報を組み合わせれば.3cm以上の肝癌の診断率は95％以上あるいはそれ以上になるはずである。したがって.肝臓がんは.完全な臨床情報.総合的な画像検査.科学的な分析があれば.明確な診断を下すことは難しくありません。
問題は.肝細胞癌以外の肝臓の結節性病変.例えば.肝腺腫.血管腫.巣状脂肪沈着などにあることが多い。これらの良性の肝臓の結節性病変は.画像上.肝臓がん（結節性）と似ていることがあり.肝臓がんと誤診されやすいのです。
中国では医療単位のレベルが高いため.臨床診断のレベルにも大きな差があることは特筆すべきことです。肝臓癌に見える」良性の肝臓病変を肝臓癌と誤診することは珍しくなく.この問題は医師の経験や画像診断機器の質から.特に初診の病院では顕著です。
当院でも.本来は脂肪肝なのに.地元の病院では巨大な肝細胞癌と誤診され.何度もインターベンション塞栓術を受けた40歳の男性患者を入院させたことがあります。また.32歳の男性患者は.3年前から肝硬変が見つかり.超音波検査で右肝に占拠性病変があり.病変の大きさは5cm程度でした。地元の病院で肝細胞癌と診断され，インターベンション治療の準備に入った。ご本人とご家族の希望もあり.さらなる治療のために当院を受診されました。肝細胞癌の診断が確定できないこと.さらに肝臓の状態が悪く.肝硬変や門脈圧亢進症の程度も考慮した。インターベンションによる塞栓術の代わりに.診断的な性格を持つ外科的な探査を選択した。まず小切開を行い.疑われる病変の組織の一部を採取し.病理検査により良性腫瘍と診断された。局所切除治療が施された。術後の回復は順調であった。
肝臓の良性腫瘍に対するインターベンション治療はできるだけ避けるべきであり.肝硬変の程度が重い場合には禁忌とされる。この症例では.もし地元の病院のプロトコールに従って急いで塞栓術を受けたとしたら.肝機能はさらに悪化し.その結果は想像に難くありません。ここで.医師.患者.家族に対して.「肝臓がんっぽい」を肝臓がんとして扱わないように注意喚起する。
他の患者さんの成功体験を盲目的に真似ること
肝臓癌の患者は通常.他の肝臓癌の患者.特に良い結果を出した患者について.どこでどんな治療をしたのか聞いて回らなければなりません。どんな治療法だったのか.など。他の患者さんの成功体験から学ぶことは一般的であり.望ましいことですが.見習うのは良いのですが.決して真似をしないことです。
科学的に言えば.肝がんの患者さんはそれぞれ大きく異なることが多いのです。肝臓癌の大きさ.部位.分化度が違うだけでなく.患者の年齢や肝機能予備軍も違い.さらに患者の経済状況も明らかに違うのです。
西洋の諺に「人の食べ物は他人の毒」というのがありますが.これは肝臓癌の治療方法の選択に適切な例えだと思います。肝臓癌の患者さんは.個々の状態に応じて最も適切な治療法を選択すべきであり.他人の成功した治療計画を真似るべきではありません。他人の成功した治療計画を真似ることは.しばしば逆効果になります。
患者さんにとって最良の治療計画は.常に医師とともにあるのです つまり.最善の治療計画は.医師が患者さんの状態をあらゆる角度から総合的に分析・判断して立てるべきものなのです。医師が治療法を立てるには多くの要因があり.通常.以下のような側面があります。
1.肝臓がんの位置肝臓がんの位置は.治療計画に影響を与える最初の要素です。肝臓がんの位置から.医師は最初にいくつかのレベルの判断を下すことができます。
2.切除可能か肝臓癌が周辺部に発生した場合.切除しやすいので.優先的に切除すべきです。肝臓癌が中心部に発生した場合.切除を追求するのは賢明ではありません。
3.肝臓癌が中心部にある場合.切除する価値があるかどうか.たとえ切除できるとしても.肝臓癌を切除できる間に正常な肝臓組織をもっと切除しなければならず.そのような切除は価値がない。
4.切除の容易さと難易度 すべての肝癌は切除可能ですが.切除の容易さと難易度に明らかな差はありません。肝細胞癌の位置や周囲の血管との関係をよく調べれば.切除のしやすさは容易に推測できます。他の悪性腫瘍と同様に.肝細胞癌の治療は外科的切除と.切除できない場合の他の外科的治療を含む総合的な治療が採用されます。
5.肝癌の大きさ 肝癌の位置のほかに.肝癌の大きさも医師の治療方針に影響を与える重要な要素です。たとえ腫瘍を切除できたとしても.腫瘍のサイズが大きいため.医師は腫瘍の縁に沿って腫瘍を切除しなければならず.長期的な予後に大きく影響するのです。切除可能な肝癌の場合.2cm離れて切除することが保証されなければ.外科的切除計画は慎重であるべきだというのが一般的な見解である。
6. 6.肝癌の分化度 肝癌の分化度も医師が手術計画を立てるのに重要な要素です。肝臓癌の分化度が高い場合.医師は外科的切除を選択し.分化度が低い場合.外科的切除を慎重に選択しなければなりません。
手術前に肝がん細胞の分化度を正確に知ることはできないので.手術標本を顕微鏡に入れて病理医に見てもらう必要があります。しかし.肝臓がんの分化度については.次のような観点から大まかに判断することができます。
癌の病巣に包絡線があること。外被があることは.分化度が高いことの重要なサインです。
がん巣の大きさ。一般的には.肝臓がんの病巣が小さいほど.分化度が高いとされています。
肝癌の成長パターン。肝細胞癌が膨潤性増殖を示す場合は.分化度が良好であることを示し.肝細胞癌が浸潤性増殖を示す場合は.分化度が不良であることを示す。
衛星病巣や転移病巣の有無。サテライト病巣や転移巣は.肝がん細胞の低分化.高悪性度.易転移性の重要な徴候である。
重心血管疾患.肺疾患.糖尿病などを患っている場合.外科的打撃に耐えることが難しく.たとえ肝臓癌が容易に切除可能であっても.外科的切除を選択することは容易ではありません。
8. 肝臓癌の治療は家の装飾のようなもので.費用は底なし沼になることもあります。例えば.経皮的穿刺による高周波治療と塞栓治療であれば.総費用は2万元程度に抑えることができます。例えば切除可能な肝臓癌の場合.まず高周波治療を選択し.次に切除を行い.さらに術後介入療法.免疫療法を組み合わせることで.より理想的な治療効果を得やすくなりますが.費用が大きくなり.基本的には5万元を超えます。
第三に.単一の治療手段の役割を誇張し.総合的な治療を無視することです。
塞栓術や局所治療が発明される前は.肝臓癌の治療の主な手段は外科的切除でした。そのため.一部の人々の認識では.肝がんの治療は外科的治療である。しかし.医学技術の急速な発展により.外科的切除術のみに頼るという視点はとうに廃れ.現在ではがんの標準的な治療法は包括的治療法となっています。
肝臓がんの治療には.主に外科的切除.ラジオ波焼灼療法などの局所治療.インターベンション塞栓療法.化学療法.生物学的免疫療法などがあります。これらの治療法はそれぞれ長所.適応.限界を持っています。肝がん治療の主な手段は手術であり.小型肝がんの5年生存率は60～70％です。しかし.大きな肝細胞がんを切除する場合.小さながん病巣が切り口に残りやすく.肝機能への悪影響も大きく.手術後に断端の再発や肝不全などの合併症が起こりやすい。ラジオ波焼灼術などの局所治療では.小さい肝がん病巣では焼灼効果が高く.肝機能への影響も少ないが.がん病巣のサイズが大きい場合には.焼灼が不完全になるなどの問題が生じることが多い。インターベンション塞栓療法は.がん病巣に対する治療効果が高く.特に大きな腫瘍や多発性腫瘍に適していますが.肝機能への悪影響が大きく.過剰な治療により肝機能障害などの合併症を引き起こしやすいとされています。化学療法は全身治療ですが.選択的阻害作用は強くなく.化学療法剤は「敵と自分」の区別がつかず毒性が強い場合が多いので.化学療法剤だけでがん細胞を完全に破壊することは困難です。漢方薬は.全身の臓器機能を動員し.体の抵抗力を高め.他の治療法の副作用を軽減するという長所がありますが.腫瘍を局所的に制御する能力は乏しいといえます。生物学的免疫療法は21世紀の腫瘍治療研究の焦点に属するが.既存の生物学的免疫療法の方法は.残存腫瘍細胞の数が少ない場合にのみ有効である。
肝癌の種類によって異なる治療方法を選択すべきであり.それぞれの肝癌に対して.異なる段階での患者の総合的な状況に対応する治療手段が必要である。単一の治療法で肝癌のすべての問題を解決できるわけではありません。肝臓癌の長期治療効果をさらに高めるための最も重要な対策は.上記の治療方法の長所を有機的に組み合わせ.正確で有効な総合治療計画を立て.長所を生かし.短所を避け.各種治療方法の長所を生かして治癒効果を向上させることである。患者や家族は.総合治療の重要性を十分に理解し.一つの治療法を信じてはならない。
”悪 “を強調し.”正しさ “を助けることを軽視すること
原発性肝癌の多くは.B型肝炎.C型肝炎.肝硬変を基盤として発症する。肝がんの発生・進展の過程では.患者は肝機能の異常を伴うことが多い。肝がんの手術やインターベンション塞栓術は.直接的に肝組織を損傷し.肝機能異常を悪化させる可能性があります。腫瘍の治療において.正常な肝組織の保護を考慮しなければ.肝不全などの合併症を起こすことが多く.良い結果を得ることは困難である。
悪」と「正を支える」の関係は.中国の古代の医学者たちによって明確に論じられてきました。しかし.残念ながら.今日の医療現場では.「悪を強調するが.正を援用しない」という低レベルの間違いが繰り返されているのが現状です。肝癌の治療では.特にそれが顕著です。インターベンション塞栓療法を例にとってみましょう。
海外では.中・後期肝癌の化学療法や塞栓療法に使用する薬剤の量は中国の1/3程度と弱く.使用する薬剤の種類も比較的単一である。中国では.医師も患者も.がん細胞を最大限殺すために「多剤併用」「多品種」を標榜し.肝がん細胞の壊死の程度や治療効果は化学療法剤の量に正比例すると考えています。
この二つの異なる治療理念の結果も異なっている。外国では.中・後期肝癌患者の平均生存率は.診断後1年で70％以上.2年で50％以上である。中国では.一般的に中・進行期の肝臓がん患者の大半は.診断から死亡まで6カ月未満しか生存できない。
重箱の隅をつつくような」治療により.多くの患者さんは残された正常な肝機能が損なわれ.免疫力が低下し.最終的には肝不全で亡くなってしまうのです。しかし.がん細胞を殺すことを一方的に追求する誤解の中で.吐き気や嘔吐.高熱や腹痛があっても.医師も患者もそれが正常だと思い込んでいる。
広州のある大病院が100人以上の肝臓がん患者の死亡を追跡調査したところ.40％以上が本当の意味での「肝臓がん」ではなく.肝不全で死亡していたことが報告されています。ですから.医師も患者も「薬が多ければ効果が高い」という誤解を改めるべきです。医師は治療の副作用を最小限に抑え.患者さんの正常な肝機能を守ることが大切です。
B 型肝炎を 10 年以上患っていた 62 歳の男性患者は.5 年前から肝硬変性門脈圧亢進症が認められ.超音波検査と CT 検査でともに肝臓に占拠性病変を指摘された。B型肝炎の既往と血中αフェトプロテイン濃度の進行性上昇とが相まって.肝癌と診断された。高齢であること.肝機能予備能が低いこと.肝がんの部位が肝実質の中心にあることを考慮し.インターベンション塞栓療法が選択されました。
塞栓治療後.患者の肝機能は著しく異常となり.黄疸は悪化の一途をたどり.著しい腹水が徐々に現れました。最終的には.肝不全による多臓器不全で亡くなりました。
高周波療法などの局所治療法が登場する以前は.この患者のインターベンション治療の選択は正しかったと言うべきだろう。
インターベンション治療後の明らかな肝機能障害と.徐々に進行する機能不全は.明らかにインターベンション塞栓療法の副作用と関係がある。
V. 肝細胞癌の治療を重視し.門脈圧亢進症の治療をおろそかにしたこと
肝細胞がんは.門脈圧亢進症を基盤として発生・進展することが多い。多くの患者さんが肝臓がんを発見したとき.門脈圧亢進症はすでに比較的深刻なレベルに達しています。この時.肝癌の治療は肝硬変門脈圧亢進症の一般的な背景を十分に考慮し.門脈圧亢進症の各種合併症が肝癌手術の効果に与える影響を十分に理解しなければ.他方を見失うという過ちを犯してしまう。
肝硬変性門脈圧亢進症に肝細胞癌を合併した患者の治療については.まず肝移植を検討すべきです。肝移植は.肝がんの問題を解決すると同時に.肝硬変性門脈圧亢進症を完治させることができるからです。しかし.そのような患者さんのすべてに肝移植を受ける機会があるわけではなく.肝がん病巣の大きさや経済状態などの要因が.肝移植に強い制約を与えています。結局.肝移植を受けられる患者さんや幸運な患者さんはまだ少数派で.ほとんどの患者さんは一般外科的な治療も受けることになります。
このような患者さんの外科治療については.一般的に次のような原則を守る必要があります。
1. 肝細胞癌と門脈圧亢進症の両方を管理する 門脈圧亢進症の患者さんに肝細胞癌が発生する主な理由の一つは.門脈圧亢進症がより重症の脾機能低下症と重なり.血中の白血球が著しく低下して癌に対する防御力が低下していることであることが分かっています。門脈圧亢進症に対処せずに肝細胞がんだけを治療すると.術後に脾機能低下症がさらに悪化し.がんに対する免疫力がさらに低下することになります。これは化学療法の実施に影響を与えるだけでなく.腫瘍の再発を助長することになります。
2.肝臓がんを主体に治療し.門脈圧亢進症を補助的に解決する 前述のように.この二つの側面は同時に対処すべきですが.決して同等のものとして扱ってはいけません。肝臓がんは患者さんの生存期間や質を左右する重要な要素であるため.治療計画を立てる際には.肝臓がんの治療をメインとし.門脈圧亢進症の問題を解決することで補完することが望ましいと考えられます。肝癌の治療については.できる限り切除し.完全な治療を目指し.長期的な有効性を確保すること。門脈圧亢進症の治療については.「無理をしない」ことで.患者の寿命とQOLが生涯にわたって門脈圧亢進症の問題で影響されることがないようにすることである。
3.治療の外傷量は.肝臓が肝臓癌を治療し.門脈圧亢進症の問題を解決する能力を超えてはならない。つまり.治療計画が肝臓の予備機能を超えてしまうと.術後に肝不全などの一連の合併症が必然的に発生し.その結果は想像を絶するものとなる。
第六.腫瘍の治療に重点を置き.QOLの維持を無視すること
医療形態の変化に伴い.人々はかつてのように単に生存期間を追求する視点を変え.病気治療の過程で患者のQOLの維持にますます注目し.QOLの維持を手術計画策定の主要な出発点.焦点とするようになりました。
肝細胞癌の患者さんには.過剰な治療を控えるべきです。いわゆる過剰治療とは.医師が患者さんに施す治療が患者さんの治療の必要性を超えてしまい.患者さんに不必要な苦痛や身体へのダメージを与えてしまうことが多いということです。
臨床的には.そのようなケースがまだまだ多いのです。腫瘍の除去を最大限追求するために.手術.塞栓術.化学療法などの総合的な手段を用い.肝臓がんは満足にコントロールされるが.それに続く黄疸.腹水.食欲不振.栄養失調.衰弱などの肝不全の合併症は.患者とその家族に苦痛の声をあげさせる。生きている実感は.死よりもひどい。
過剰な治療が行われる理由は様々で.医師の中には認識不足であったり.技術的な条件が付いていたりします。しかし.一部の先進国では.多くの医師が金銭的な利害に振り回され.リベートや追加手術料を得るために.その技術を駆使して患者を過剰に治療しているのである。
7.”病院の名声”.軽い “専門医の優位性 “の重要性
病院の「名声」は長年の蓄積の結果であり.医療水準とサービスの質を如実に反映するもので.病院の総合力の縮図である。一般的に.このような有名な総合病院は.様々な医療分野のレベルが高く.肝臓がん患者がこれらの病院に行けば.より良い治療効果を得られることが多い。
しかし.有名な病院ほど肝臓癌の治療レベルが高いというのは偏った見方である。例えば.北京福容病院は全国から何千人もの患者さんが手術を待っているほど有名です。しかし.この病院は心臓病を専門とする病院であり.肝臓がんの患者もその名声に憧れて治療を受けに行くとしたら.不適切なことである。
肝臓癌は主要な専門疾患として.昔から各レベルの政府と医学界から高く評価されており.多くの病院が肝臓疾患治療センターを設立し.肝臓癌の総合治療を学科の攻撃目標としており.肝臓癌などの肝臓疾患の救済と治療を探求する研究に主なエネルギーを注ぐこれらの専門医は.肝臓疾患の治療にも主な学術的関心を持っています。これらの専門医は.より実践的な経験.より多くの治療手段.より多くの仲間との交流.より多くの情報源.より多くの経験を持っており.これらの専門医においては.患者は個々の状態に適した最新の治療を受けやすくなっているのである。
精神療法の役割を無視する
腫瘍の患者さんは.身体的にも精神的にも困難な状況にあります。そのため.社会.家族.医療関係者の理解と協力が必要です。科学的で効果的な心理療法は.患者の病気を克服する自信を高め.生活の質を向上させるだけでなく.生体の免疫力を最大限に高めることができます。
本書の第5章と第22章では.それぞれ肝臓がん患者の心理的特徴と対処法について述べ.肝臓がんの治療において.心理療法を「万能薬」として軽視しないよう.患者やその家族に呼びかけています。
9. 肝がん治療における漢方薬の役割に対する差別的な見方
肝臓がんの治療において.漢方薬は非常に重要な役割を担っています。気を益し.血を養う漢方薬は手術患者の回復を促進することができ.肝を弛め.脾を強化する漢方薬は放射線治療の毒性副作用を軽減し.放射線治療の治療効果を高めることができます。義を支え.邪を払う漢方薬の併用は.病状の進んだ患者の症状を軽減し.腫瘍のある患者の長期生存の可能性を高めることができます。しかし，中医学の治療効果を誇張してはならないし，個々の治療法の有効性を誇張してもならない。進行した肝臓がん患者に対して，「毒をもって毒を制す」や「活血化瘀」をやみくもに大量に適用すると，病状を悪化させたり，あるいは悪化させたりすることがある。例えば.「活血化瘀」を過度に行うと.出血や肝不全を引き起こす可能性があります。従って.病気の特定と証拠の特定.局所と全体の組み合わせ.中医学と西洋医学の組み合わせによってのみ.良い結果を得ることができるのです。
X. やみくもに肝移植を勧める
肝臓が癌化したら.別の肝臓に取り換えればよい。これも肝臓がん患者の誤解の一つです。
確かに肝移植は肝臓癌を治療する有効な手段であり.ウイルスを効果的に除去し.肝硬変と門脈圧亢進症を治すだけでなく.肝臓癌細胞を最大限に除去することができる。理論的には.肝移植は肝硬変に伴う肝臓がんを治療するための理想的な手段です。
しかし.肝がん治療のための肝移植には大きな限界もあります。肝移植後.新しい肝臓が生体に拒絶されないようにするためには.生体の免疫機能を抑える免疫抑制剤を十分に適用する必要がある。生体の免疫機能が抑制されると.手術前に全身に転移したがん細胞がどんどん増殖し.肝臓がんの再発を招きます。
このように.肝移植はすべての肝臓がんに適しているわけではなく.肝外転移のない肝臓がんの患者さんだけが肝移植の治療に適しています。静脈内.肺などに転移のある大きな肝臓がんでは.肝移植後6ヶ月以内に全身再発を起こし.短期間で死亡します。このような患者さんには.やみくもに肝移植を勧めるべきではない。
中国の現段階では.肝癌の診断と治療における誤解は.決して上記の10項目だけでなく.もっとたくさんある。ただ.他の誤解は上記の点ほど一般的ではないので.スペースに限りがあり.この記事では繰り返しません。もし.ご興味があれば.どのような形でも結構ですので.お気軽にお問い合わせください。私たちは.いつでもあなたとコミュニケーションをとる準備ができています。