尿路感染症（UTI）は.尿道から腎臓までの尿路のあらゆる場所で発生する微生物感染症の総称です。UTIはすべての年齢層で発生し.高齢者では敗血症の最も多い原因となっています。 人間の平均寿命の漸増に伴い.様々な感染症の発生率は高齢者で著しく高くなっており.65歳以上の高齢者人口では呼吸器感染症に次いで尿路結石が多くなっています。 高齢の患者は.複雑な病因.多くの影響因子.非典型的な症状.重症化.病気の長期化などの特徴をもっています。 近年.治療や予防のために抗菌薬が広く使用されていますが.原因菌の病原スペクトルの変化や薬剤耐性菌の出現により.再発・再感染率は大きく減少していません。 特に.尿路機能異常.尿路閉塞.逆流などの複雑な尿路感染症や.全身性の免疫疾患や代謝性疾患を持つ患者さんの予防・治療は困難です。 そのため.高齢者の尿路感染症の予防と治療を継続的に改善していく必要があります。
I. 尿路感染症の原因因子
1.病原性細菌：あらゆる病原性細菌が尿路感染症を引き起こす可能性があります。 文献によると.高齢者の尿路結石の原因菌は.やはりグラム陰性桿菌が中心となっています。 地域在住の高齢者の後天性尿路感染症では.80％がグラム陰性桿菌（大腸菌など）.20％がグラム陽性球菌（腸球菌.ペニシリン耐性黄色ブドウ球菌など）によるものであることが分かっています。 老人ホームの高齢者や入院患者では.依然として大腸菌が最も多い原因菌ですが.緑膿菌.腸球菌.カンジダ.その他の腸内細菌科や条件付病原体も頻繁に報告されます。 大腸菌感染症は男性よりも高齢の女性に多く.閉経後の女性における尿路感染症の主な原因となる病原体である。
2.感染しやすい要因：糖尿病.高血圧.進行した腫瘍.長期臥床.栄養失調.抗生物質や免疫抑制剤の長期使用.尿量の減少を伴う腎不全.尿路閉塞.異物などが尿路感染症にかかりやすいとされています。 高齢男性では.認知症を伴う場合.重度の前立腺肥大症.尿閉.尿失禁.長期間のカテーテル使用.膀胱留置用カテーテルなどが.入院中の尿路感染症の主な感受性因子となります。 統計によると.厳重な滅菌のもとでも.1回のカテーテル挿入による尿路感染症は約2％.4日以上カテーテルを入れている人は90％にもなり.10日間カテーテルを入れ続けると.全員が尿路感染症にかかると言われています。 閉経前に尿路感染症の既往があり.尿失禁.膀胱ヘルニア.尿閉などの症状がある高齢の女性は.尿路感染症を再発しやすいと言われています。 高齢女性における閉経後の合併症のない尿路感染症は.症候性または無症候性細菌尿を呈することが多く.再発の頻度は若年女性に比べ有意に高い。 これは.閉経後に膀胱残留尿が著しく増加すること.閉経後にエストロゲンの分泌が減少し.膣上皮や尿道粘膜が局所の病原菌に対して感受性が高まること.膣粘膜に乳酸菌がいなくなり.膣のpHが上昇することによって起こる尿路感染症もあることなどが原因である。
尿路感染症の治療
1.合理的な薬剤の選択：まず.感染部位と原因菌を明らかにすること。 高齢者の尿路感染症の臨床症状は典型的なものではないので.尿培養や薬剤感受性の結果に基づいて.的を射た薬物治療を行うこと.第二に.初発か多発か.単純か複雑かを明らかにすることである。 第二に.初発か多発か.単純か複雑か.下部尿路感染症か上部尿路感染症かを明確にすることです。 早期診断と二次的な全身感染や菌血症の予防に重点を置くべきである。 尿中細菌培養がまだできない場合や結果が陰性の場合は.抗生物質の抗菌スペクトルに応じて抗生物質を選択することができます。 例えば.大腸菌に対してはキノロン.アモキシシリンカリウムクラブラネート.セファロスポリン.セフォペラゾン／スルバクタム.ピペラシリン／トリアゾバクタム.炭化水素.セフェピム.アミカシン.スルホンアミド.アントラクローナン.緑膿菌に対してはセフタジジム.シプロフロキサシン.アミノグリコシド.腸球菌にはバンコマイシン.ピペラシリン.アモキシシリンカリウムクラブラン酸.炭化水素があげられる。 p-ラクタマーゼ阻害剤は.p-ラクタム系抗生物質（ペニシリン系.セファロスポリン系）を不活性化から守り.その良好な抗菌活性を維持できるため.その複合製剤の応用は大いに期待されている。 現在.一般的に使用されているp-ラクタム系抗生物質とp-ラクタマーゼ阻害剤の組み合わせとしては.アモキシシリン・クラブラン酸カリウム.アモキシシリン・スルバクタム.アンピシリン・スルバクタム（ウリクシン）.セフォペラゾンスルバクタム（サルフェン）.ヒドロキシベンジルペニシリンクラブラン酸（アベンティスデータメチン）.カロチフェノールペニシリンクラビューラン酸（テメチン）およびピペラシリンタゾバクタム（タゾバクタム）があります。 tazobactam）などがあります。 これらの複合製剤は.B-ラクタム系抗生物質単剤と比較して.感染制御性が高く.病原性細菌に対する感受性が高く.最小発育阻止濃度が低いという利点がある。 尿道排泄薬は.尿路感染症のコントロールに有用である。 ペニシリン系.セファロスポリン系.アミノグリコシド系は主に腎臓から排泄され.その尿中濃度は血中濃度の数十倍から数百倍にもなる。 マクロライド.リンコマイシン.リファンピシンも尿中で有効濃度に達し.スルフォンアミド.フラントイン.ノルフロキサシンなどの合成医薬品も同様である。 アミノグリコシド系はアルカリ性尿.テトラサイクリン系は酸性尿と.pHの異なる尿では薬剤によって抗菌活性が異なるのです。 尿のアルカリ化は.シプロフロキサシンの溶解度を低下させ.結晶尿や腎障害を引き起こす可能性があるため.状況に応じて炭酸水素ナトリウムやビタミンCを添加する。
2.投与方法
(1）.現在.合併症のない下部尿路感染症の多くは.臨床的に3日間の治療コースが実施されることがほとんどである。 従来の7-10dまでの治療コースとは異なり.SMZco.アモキシシリン.アモキシシリン／クラブラン酸.第1世代経口セファロスポリン.フルオロキノロン.ドキシサイクリンなどが使用されます。
(2）.7d療法の適応は.症状の持続期間が7d以上.最近尿路感染症を再発した患者.年齢が65歳以上の患者に適用されます。
(3）.微熱.末梢血白血球の正常または軽度上昇.悪心・嘔吐がなく.コンプライアンスが良好な急性腎盂腎炎における軽度から中等度の感染症には.SMZco.経口セファロスポリン.アモキシシリン/クラブラン酸.フルオロキノロンが14d投与される。
(4）.高熱.末梢血白血球の著しい上昇.嘔吐.脱水又は敗血症を呈する重症感染症患者.外来治療に失敗した患者.アンピシリン又はアンピシリン・スルバクタム.広域セファロスポリン又は抗擬菌性ペニシリンの注射投与.アンピシリン又はアンピシリン・スルバクタム＋アミノグリコシドの腸球菌感染症.ペンシリングに対するアレルギー又は抵抗性の患者には（デスメチル）.など。 バンコマイシンを14dコースで投与。
(5）.複雑な尿路感染症.最初の可能な限り複雑な要因を削除する必要があります.複雑な尿路感染症の病原細菌の耐性度が高いため.細菌培養と抗菌薬の選択の薬剤感度の結果に基づいている必要があります.治療の総コースは14〜21dです。
(6).尿路異常の矯正ができず.手術に適さない患者に対しては.少量の抗菌薬による長期管理治療で感染をコントロールすることが可能です。
3.抗生物質の用量：高齢者の血清クレアチニン値も正常範囲では.その糸球体濾過率はしばしば正常50％よりも低いまたは大幅に減少し.特に高齢者.長期寝たきり.低活動.筋肉の萎縮.貧しい栄養状態です。 したがって，腎不全の程度，すなわち糸球体濾過量（血清クレアチニンではない）に応じて，抗生物質の投与量や投与間隔を厳密に調整しなければ，高齢者は薬の毒性副作用に耐えられず，肝・腎障害や701異常症を起こすことになる。 高齢の患者さんには.ペニシリン系.スポロマイシン系.p-ラクタム系.キノロン系.スルホンアミド系など.毒性の低い抗菌薬の使用が推奨されます。 腎毒性の強いアミノグリコシド系薬剤やグリコペプチド系薬剤（バンコマイシン.デスメチルバンコマイシン等）はできるだけ避けるべきであり.やむを得ず使用する場合は.糸球体濾過量に応じて投与量を厳密に調整する。
4.投薬のタイミング：2001年にLoebらは.高齢の尿路結石患者に対する抗生物質の使用時期について.一連の基準を推奨した。 カテーテル留置なしの場合は.急性排尿障害または39℃以上の発熱または基礎体温の1.5℃以上の体温があり.次のいずれかの症状を満たす場合：新たな頻尿・尿意切迫.恥骨弓の痛み.肉芽腫.脊髄肋骨角圧迫痛.便失禁.カテーテル留置のある入院患者の場合は次のいずれかの症状：39℃以上の発熱または基礎体温の1.5℃以上の発熱.突然の脊髄痛.便失禁 39℃以上の発熱.基礎体温の1.5℃以上の上昇.突然の脊髄角圧迫.明らかな原因の有無にかかわらず悪寒・戦慄.精神障害の新たなエピソードなどのいずれかを呈する尿道留置カテーテル患者には抗生物質を開始することができる。 合併症のない急性腎盂腎炎.症候性細菌尿.全身深部組織への感染を有する高齢女性は.菌血症のリスクが高く.この時点で抗生物質治療を強化する必要があります。
5.泌尿器系の解剖学的・構造学的異常の検査と治療。
(1)尿路閉塞が感染の直接の原因となることが多い。 高齢者では.重度の前立腺肥大・肥大や膀胱頸部閉塞.尿路結石や腫瘍などにより.尿路が不完全または完全に閉塞することが多く.また高齢者では神経因性膀胱になる可能性が高くなるなど.様々な問題を抱えています。 難治性感染症
(2)60歳以上では長期留置カテーテルが尿路結石の大きな要因となっている。 カテーテルは.尿道閉塞.男性尿道狭窄.精巣上体炎.睾丸炎.前立腺炎などを引き起こす可能性があります。 全身用抗生物質は.膀胱内の尿中の細菌数を一時的に減少させますが.カテーテルによる感染症をなくすことはできません。 細菌はカテーテルの表面に複雑なバイオフィルム構造を形成するため.抗生物質が効きにくくなり.抗生物質の投与を止めると感染症が再発することになります。
尿路結石の予防
高齢の女性の尿路結石の再発を抑えるには.抗生物質の長期投与が効果的です。 6ヶ月間に2回.または12ヶ月間に3回以上の感染があり.症状がある高齢の女性には.感染が根絶するまで予防を続ける必要があります。 多くの専門家は.1晩に1回の投与を6ヶ月間.また一部の専門家は2年間の予防継続を推奨しています。 予防に使われる抗生物質は.メトミルやスルファメトキサゾール.フラントイン.セファロスポリンなどです。 重度の前立腺肥大は高齢者における尿路結石の危険因子であり.前立腺部分切除術は感染の再発を抑制する効果があります。 クランベリージュースやカプセルは.大腸菌などのグラム陰性菌が宿主細胞の表面に付着するのを防ぎます。 大腸菌などの繊毛にある異なる種類のムチンは上皮細胞に付着しますが.クランベリー特有の化合物成分であるプロアントシアニジンは付着過程を阻害します。 留置カテーテルからの感染を防ぐための対策は.現在.ほとんどの学者が次のように認識している。
(1）.膀胱内カテーテルはどうしても必要なときだけ使用し.留置時間はできるだけ短くし.長期留置の場合は患者の状態に応じて速やかに交換すること。
(2).カテーテルシステムの気密性を保ち.閉塞が生じ.洗浄が必要な場合にのみシステムを開放すること。
(3).尿バッグは尿の逆流を防ぐため.膀胱より低い位置に固定すること。
(4).感染症が発生した場合は.直ちに尿道留置カテーテルを抜去するか.新しい尿道カテーテルシステムに交換するとともに.厳格な消毒対策を強化し.各リンクを慎重に管理する。7日以上留置した場合は.尿道カテーテルを抜いてから抗生物質で治療する必要がある。
(5）.尿道留置カテーテル患者は.尿路感染症患者から隔離し.手洗いを徹底するよう指導すること。
(6).無症状の患者には治療の必要はないが.症状のある患者には.感染の程度に応じて.直ちに有効な抗生物質を投与する。
(7）.抗生物質を注入したカテーテルは.1週間以内の無症候性細菌尿の発生を減らすことができるが.症候性感染を減らすことはできないため.ルーチンでの使用は推奨されない。
(8）.銀合金入りカテーテルは.1週間以内の無症候性細菌尿の発生を有意に減少させ.症候性尿路結石の発生も減少させることが確認されています。
(9) 排尿以外の処置の後は.可能な限り午前0時までにカテーテルを抜去する。