脳小血管障害の発症は.通常.insidiousでなかなか認識されず.予防や治療は臨床経験のみに頼っているのが現状で.満足のいく結果は得られていません。 そのため.脳小血管障害の早期発見と早期介入が必須である。 脳小血管疾患は.頭蓋内小血管の様々な病変に起因する臨床症状.認知症状.画像症状.病理症状が複合的に現れる疾患である。 頭蓋内小血管は.脳の代謝.細胞活動.複雑な白質ネットワーク構造の維持に不可欠である。 過去15年間.脳小血管疾患は重篤な疾患と考えられてきました。 しかし.その発症は閑散としていて気づきにくいため.臨床症状は突然の脳卒中症状.見落としやすい神経症状.意識障害.進行性認知機能低下.認知症.うつ.障害など多岐にわたります。 小血管症は脳卒中の約20％を占め.脳卒中のリスクを1倍高めると言われています。また.認知症の約45％を占め.社会的にも大きな負担となっています。 原因が未だ不明であるため.予防や治療はすべて臨床経験に頼っており.満足のいく結果が得られず.リスクさえも高い。 したがって.脳小血管障害の早期発見と早期介入が必須である。 画像診断 1. ラクナ梗塞：ラクナ梗塞の多くは円形.卵形.管状の画像パターンを持ち.直径は20mm以下である。fisherは管状病変は基底核と内被殻に多く見られるが.約5％の管状病変も脳深部の小出血巣から生じることを発見している。 さらに.病巣が内果にあるかどうかで臨床症状を呈するかどうかが決まるが.病巣の大きさとは関係がない。 2.海綿状腔：海綿状腔は基底核や白質にある少量の脳脊髄液を含む小さな空洞で.通常直径3～15mm。直径15mm以上の病変は海綿状腔と考えられることもあるが.病変が大きくなるほど.脳小血管障害とは異なる病態である可能性が高くなると考えられる。 ラクナ病変の多くは.臨床症状を全く伴わず.単に病理学的な変化を示すことがある。 拡散強調画像（DWI）で確認された急性ラクナ梗塞のうち.管腔に進展する割合は.管腔の定義や経過観察時間などの不確定要素により28～94％である。 しかし.すべての患者がラクナ腔に進展するわけではなく.大きな急性ラクナ梗塞がDWIで完全に消失したり.ラクナのない白質高信号変化のみが残存したりすることもある。 3.白質病変：白質病変は円形で.CTでは低輝度.T2WIとFLAIRでは高信号.T1WIでは正常脳組織と脳脊髄液の間で低信号に見える。 これらの病変は脳室周囲.両側大脳半球の深部白質.基底核.大脳皮質.時に小脳や脳幹の白質にも認められる。 急性ラクナ梗塞の白質過信は他の脳卒中亜型と比較して多く.広く分布し.ラクナや血管周囲の隙間拡大.脳微量出血.脳萎縮病変と関連している。 4.血管周囲隙間拡大：MRIでは血管周囲隙間にも脳脊髄液と同様の信号変化が認められ.縦断面では丸く.平行面では線状であり.したがって基底核では丸く.外側前頭葉や皮質下側頭頂葉の白質では線状であることがわかる。 生理的な末梢の隙間拡大は年齢に関係なく見られるが.過剰な数は異常である。 白質低信号や症候性ラクナ梗塞巣の増加に伴い.血管周囲隙間は拡大し.血管周囲隙間と他の脳小血管疾患との相関が示唆される。 血管周囲隙間の変化は軽度の脳萎縮の患者にも多く.血管周囲隙間は脳萎縮の別の現れと考えられるが.単に脳萎縮の結果とは言えない。 5.脳微小出血：T2WI-gradient echo sequence（GRE）や帯磁率強調画像（SWI）で.直径2〜5mmの均一な卵形の小さな局所低信号または信号欠損として現れ.周囲に脳組織の浮腫は認めない。 ただし.確定診断の際には.血管周囲の空隙.淡球石灰化.遠位中大脳動脈のほか.分岐流空隙.動脈硬化性プラーク.急性塞栓症などによる信号欠損を除外するよう注意が必要である。 6.脳萎縮：MRIでは.脳溝の深化.脳回の狭小化.脳室の拡大が制限的かつ拡散的に.対称性または非対称的に分布し.様々な疾患で認められます。 脳萎縮は.全脳.脳梁.中脳.海馬の萎縮.皮質下梗塞に伴う脳の局所皮質菲薄化など.脳内の小血管病変の重症度と相関することが研究で明らかにされている。 したがって.脳萎縮の研究は.脳血管障害の程度に関する研究を含むべきである。逆に.脳萎縮量の測定は.脳血管障害の程度を評価する際に大きな価値を持つ。 脳萎縮は.脳血管障害の重症度を反映している.あるいは部分的に反映している可能性がある。 病態：近年.脳小血管障害の研究において一定の進展がみられる。 Bailevらはラクナ腔が頭蓋内小貫通動脈の閉塞によって生じることを示唆し.Schmidtらは脳白質病変が慢性的な慢性低灌流によることを観察し.脳白質病変とラクナ腔の病態に重複があることを示唆し.Wardlawらは BraunとSchreiberは.脳微小血管障害の進行には脳微小出血が重要な要素であることを示唆した。 以上より.脳微小血管症の具体的な病態はまだ結論が出ておらず.今後の研究によって確認する必要があり.今後の脳微小血管症研究の一つの焦点となる。 臨床症状：1.虚血性脳卒中：急性ラクナ梗塞の臨床症状は.純運動性軽片麻痺（PMH）.純感覚性脳卒中（PSS）.感覚運動性脳卒中.失調性軽片麻痺（AH）.構音障害手指不自由症候群（DCHS）である。 ラクナ梗塞の患者さんは.大きな皮質梗塞と比較して.徴候や症状が軽く.短期的な予後は良好ですが.認知障害.うつ病.神経障害の発生率が高く.そのリスクも高くなります。 2.認知機能障害：脳性小血管障害の認知機能障害は.他の病変による血管性認知機能障害（VCI）と比較して.以下の特徴がある：（1）発症率が高く.血管性認知機能障害の約50％を占めている。 (2)臨床症状や画像所見の均質性が高い。 (3)脳小血管疾患の進行に伴い.認知機能障害が緩やかに進行する。 脳小血管障害による認知機能障害は.主に注意力・遂行能力の低下.有効注意力の低下.情報処理速度の低下.言語流暢性の低下.想起遅延を特徴とし.その行動症状は.無気力.情緒不安定.抑うつ.日常生活動作能力の低下が主である。Jokinenらは.脳小血管障害患者387名にMRI検査および神経心理学検査を行い.追跡調査を行ったところ.脳小血管障害による認知機能障害は.MRI検査と神経心理学検査で有意に改善した。 3年後の全脳認知機能と特定の認知領域の回帰分析では.年齢.ベースラインの認知機能.ラクナ梗塞や白質病変の負荷.白質病変の進行など多くの因子を制御した後.新たなラクナ梗塞は軽度認知機能の低下.特に実行能力.運動機能.処理速度の著しい低下と関連するが.記憶や全脳機能には有意な関連はない；無視した場合 ラクナ梗塞の影響を無視しても.白質病変の進行速度は.実行能力のある程度の低下と関連していた。 不顕性ラクナ梗塞は.認知症.臨床的脳卒中.転倒エピソード.死亡率の発生率を高め.大きな相加効果を持つ。 白質病変を持つ患者が身体的.認知的.心理的な障害に苦しんでいることは疑いない。 多くの白質病変は.認知機能障害.歩行異常.転倒.気分障害.排尿・排便障害と関連しており.認知機能障害は主に小手先の実行能力.反応速度.処理速度の低下という形で現れる。 横断的な研究により.白質病変とうつ病.特に脳室周辺の前頭葉の病変.歩行不安定との関連性が確認されており.転倒のリスクが高いほど重症であることが分かっています。 また.46の縦断的臨床研究のメタアナリシスでは.白質病変は脳卒中や認知症のリスク.死亡率の上昇と有意に関連しており.加齢性疾患の重要なマーカーとして臨床的意義が期待できることは特筆されます。 治療の原則：1.脳卒中の治療：脳小血管障害による虚血性脳卒中の治療は.国内外のガイドラインの要求事項に従い.血栓溶解療法の静脈内投与と抗血小板薬の投与を原則とする。 血栓溶解療法後の脳白質病変，脳微量出血，多発性ラクナ梗塞，出血の合併は文献的に報告されているが，血栓溶解療法の禁忌ではない。 脳小血管障害の二次予防については.信頼できる臨床エビデンスはないが.臨床的には降圧療法と脂質調整療法が主体である。 Perindopril Prevention of Recurrent Stroke Study（PROGRESS）とRegression of Cerebral Artery Stenosis Study（ROCAS）では，アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）またはスタチンがMRI上の脳白質病変の進行遅延と関連しており，これらの薬剤使用の増加により有益であることを示している（サンプル数の大きな臨床試験による証拠を待つ必要がある）が，そのような証拠はない． SPARCL（Prevention of Stroke Recurrence by Aggressive Cholesterol Lowering）試験の結果.アトルバスタチンは症候性ラクナ梗塞患者における脳血管反応性に有意な変化を認めず.脂質改善療法の有効性に疑問が呈された。 日本人の2型糖尿病脳小血管障害患者を対象に薬剤の有効性を検討した2つの臨床試験の結果では.抗血小板薬服用患者の潜在性ラクナ梗塞の発生率は比較的低かったが.大規模臨床試験での臨床効果のさらなる確認が待たれるところである。 また.ラクナ梗塞の二次予防としての頸動脈内膜剥離術（CEA）の有効性については.現在のところよくわかっていない。 2.認知機能障害の治療：脳小血管障害による認知機能障害に対する興奮性アミノ酸阻害剤.コリンエステラーゼ阻害剤.カルシウム拮抗剤関連の薬剤の有効性は.まだ議論の余地があり.臨床試験でさらに確認されるには至っていない。 現在までのところ.生活習慣の改善や薬物療法によって脳白質病変の進行を遅らせるという説得力のあるエビデンスは得られていない。 脳微量出血の臨床的意義は現在注目されている研究テーマであり.脳微量出血が症候性出血と関連していることはかなりの証拠がある。特に脳卒中の既往がある患者では.脳微量出血の負荷と認知障害との間に累積効果がある。 これは.処理速度など他の認知機能とは無関係であった。 脳微小出血を治療標的として用いるべきか.単に脳微小血管障害のマーカーとして用いるべきかは不明である。 展望：認知機能障害をスクリーニングする神経心理学的検査尺度の信頼性や妥当性は様々であり.機能別に分割して再集計すると.ある神経心理学的検査得点が画像診断成績と相関していたり.臨床データの重回帰を分解すると画像診断成績と直線的に関係することが明らかになるかもしれない。 脳血管障害の研究者の今後の研究の方向性としては.大標本の多施設共同前向き研究により.脳血管障害の認知機能障害の危険因子.および疾患の発症.進行.退行を包括的に理解し.画像検査やその他の補助検査.血液や脳脊髄液の生体マーカー.遺伝子検査などと組み合わせて.高感度で有効な神経心理検査尺度を見出し.脳血管障害の早期診断の向上を目指すことであります 適切な予防策や治療計画を立案し.脳血管疾患患者の苦痛や家族の負担を軽減することを目指します。 画像診断の観点から.神経心理学的検査尺度と患者さんの系統的評価を組み合わせて.脳血管疾患の画像診断と認知機能障害の相関をさらに追求し.最終的に画像診断の成績から患者さんの認知機能障害を判断することで.煩雑な神経心理学的評価を不要にし.より便利で直感的に臨床現場に適用し.多くの脳血管疾患患者さんが早期から正式治療を受け.患者さんと国の苦しみや負担を軽減することを目指します。 これにより.より多くの小脳血管疾患患者が早期に正規の治療を受けられるようになり.患者さんの苦痛や国の負担を軽減することができます。