肺病変の性質は.感染症.腫瘍.先天性異常.結合組織病など多様である。しかし.様々な性質の疾患は.症状の類似性（いわゆる多病・多病現象）だけでなく.X線平膜.胸部CT.胸部MRIなどの画像診断の類似性でも鑑別が困難であったり.明確な診断につながる特徴がないと言われたりすることがある。喀痰検査は簡便で安価な非侵襲的方法を提供しますが.感度や特異度が低すぎるため.診断確定に負担をかけられないことがほとんどです。そのため.肺生検（Lung Biopsy）は.肺病変の診断や鑑別診断のために非常に重要かつ重大で.時には唯一の方法となっています。この方法のおかげで.機械化肺炎を伴う閉塞性気管支拡張症.原発性肺ヒストプラスマ症.肺リンパ脈管筋腫症.各種肺腫瘍.肺胞蛋白.肺胞II型上皮過形成を伴うリンパ球性間質性肺炎.肺結節症.肺クリプトコックス症.びまん性全脳炎.Pneumocystis cariniiなど多くの困難かつ複雑な肺病理が.「肺の病気とは？が適時に診断されるようになりました。正しい診断は.原因の臨床治療に重要な証拠を提供し.その結果.呼吸器病学の著しい発展を促している。
肺生検は.生検時の浸潤様式により.経気管支肺生検.経皮肺生検.胸腔鏡下肺生検.胸腔切開肺生検に分けられる。
大きく分けて.経気管支肺生検には.経気管支直視下肺生検.経気管支針吸引生検.経気管支X線ガイド下肺生検があります。
経気管支直視下肺生検は.実際には直視下で気管や気管支に侵入した全レベルの気管や気管支の病変や.肺実質に侵入していない病変を生検するものである。
経気管支針吸引生検は.屈曲可能なカテーテルを備えた特殊設計の穿刺針を用いて.気管支鏡の操作チャンネルから気管支内に入り.気道壁を通過して.結節.腫瘤.リンパ節などの気道外病変や実質肺病変から胸部CTや気管内超音波による位置確認により細胞診や組織診の標本を取得する侵襲性の検査法である。
経気管支X線ガイド下肺生検は.真の経気管支肺生検である。TBLBは，肺X線で実質的な病変を確認し，X線透視やCTで誘導・位置決めすることを前提とし，あるいは術前の胸部X線位置決めからブラインドで行い，肺病変の診断を周囲の肺組織まで拡大することが可能である。
ガイダンス方法によって.X線透視ガイダンス.CTガイダンス.超音波ガイダンスに分けられる。
また.経気管支肺生検は気管支鏡のサポートが必要である。
I. 直接経気管支肺生検
1960年代.池田重太の先駆的な研究により.第一世代の光ファイバー気管支鏡が登場し.数十年来の硬性気管支鏡は影を潜め.光ファイバー気管支鏡が広く臨床に使われるようになった。したがって.本章でいう気管支鏡は.特に断りのない限り光ファイバー気管支鏡である。
気管支鏡は呼吸器疾患の重要な診断技術であり.肺生検.針吸引生検.気管支肺胞洗浄.ブラッシングなどのほか.分泌物の除去.補助気道拡張.気道ステント留置.高周波電気ナイフ療法.マイクロ波療法.レーザー療法.閉塞を解消するためのブラキセラピーなどに広く使用されています。.
経気管支直視下肺生検は.実際には気管や気管支に侵入した肺の病変や病巣を直視下に気管や全層を生検し.まだ肺実質に侵入していないものを生検する方法です。
効能・効果
1.原因不明の咳.痰.喀血または痰に血が混じっているもの。
2.原因不明の声の嗄れ。
3.胸部フィルムや胸部CTで肺腫瘤や肺影.肺無気肺.閉塞性肺炎などが見つかり.診断がつかない方。
4.長期間の喘息発作.または進行性の呼吸困難があり.気管支炎または喘息に応じた抗炎症剤.抗喘息剤による治療を行っても効果がない者。
5.喀痰中にがん細胞または疑わしいがん細胞が認められ.胸部X線.胸部CT.胸部MRI等の検査で異常が認められない潜伏性肺がん。
6.胸水（様々な種類の胸水）で.診断が不明なもの。
7.慢性枝.結核.気管支拡張.じん肺などの慢性肺疾患患者で.元々の症状が反復.変化.悪化.または何らかの新しい症状が出現し.抗感染症治療を2週間以上行っても症状が軽減または消失せず.肺病変に変化や増加傾向がないもの。
8.X線検査で気道内占拠.気道狭窄が認められる。
禁忌事項
1.重症心肺機能不全の患者.極端に体力の低下している患者.忍耐力のない患者。
2.重度の凝固機能障害または活発な喀血のある人。
3.重度の心不整脈のある方。
4.重篤な上大静脈閉塞症候群のあるもの。
5.重篤な肺高血圧症。
6.大動脈瘤が疑われる。
患者の準備
1.術前準備
詳細な診察.血液検査.血液型.肝機能.腎機能.凝固機能.心電図.胸部正面・側面X線写真または胸部CTフィルムなどの補助検査.必要に応じて肺機能検査を行い.手術禁忌の有無と病変部位を把握する。気管支鏡検査およびその生検は侵襲的な手術であり.手術による院内感染の可能性があるため.肝炎免疫マーカー.HIV抗体.梅毒抗体などの検査を申請する。
患者およびその家族に対して.目的.意義.一般的な手順.協力の仕方などを詳しく説明し.術中の呼吸停止や死亡など起こりうる合併症についても詳しく説明し.患者および家族の同意を得た上で署名すること。
手術前4時間の絶食 ルパン100mg（またはジアゼパム10mg）とアトロピン0.5mgを手術30分前に筋肉内注射し.鎮静と分泌物の減少を図ることができる。必要であれば.プレドニゾロン100mgやペチジンを筋肉注射し.咳の抑制や鎮痛を促すことができます。
2.酸素と麻酔
気管支鏡検査では.酸素分圧が10~20mmHg以上低下することがあり.もともと呼吸不全のある人は明らかな息切れやチアノーゼ.重症の場合は窒息のような症状が出ることがあります。そのため.術中に鼻腔カテーテル酸素を投与し.脈拍酸素飽和度を95%以上に保ち.術中合併症の発生を抑制する必要がある。
麻酔薬は2％リドカインを使用する。咽頭スプレー法や超音波ネブライザー法も使用できるが.前者は気管内麻酔が不十分で.後者は時間がかかる（20分程度）。経気管支鏡下気管内点滴麻酔法は.麻酔作用の時間が短いため.ほとんどが無効である。経鼻挿入では.麻酔と鼻粘膜の収縮が必要である（後者はフロセミドの点眼で対応可能）。筆者は咽頭スプレーと輪状甲状腺穿刺で2％リドカイン3mlを注入する麻酔法を用いたが.これはかなり有効であった。
器具の準備
1.気管内視鏡や生検などの特殊器具は2％グルタルアルデヒド溶液に15分浸漬し.滅菌蒸留水で洗っておく。挿入部は.利益のスリップ効果に滅菌シリコーンオイルの少量でコーティングすることができます。
2.気管支鏡.冷光源.吸引器.モニター及びその他の器具が正しく接続され.正しく機能することを確認します。
3.気管支鏡の準備。
操作方法
1.通常仰臥位を使用しますが.状態によって側臥位.半座位.座位を選択できます。手術中.心電図とパルス酸素飽和度を連続的にモニターします。
2.通常は鼻から挿入し.挿入が困難な場合は口から挿入する。気管支鏡の出入りを繰り返すような術中の排液困難や.大量出血などによる術中の窒息などを考慮する。スコープは口からの挿入と気管チューブからの挿入が可能である。既存の気管挿管や気管切開がある方は.既存の気管挿管や気管チューブからスコープを進入させてください。
3.鼻.咽頭.声帯.気管.バルジ.各気管支粘膜とその枝の遠位端の見える範囲を丁寧に覗き.病変や疑わしい部分を生検鉗子締め（図1-3参照）.ブラシ検査.気管支洗浄で組織学.細胞学.細菌学の検査用検体を採取するためです。
4. 蛍光気管支鏡の使用により.通常の光源では肉眼で発見できないin situ癌や前癌病変などの初期病変を発見することができる（蛍光気管支鏡については8章を参照）。(付録の図4.図5参照） 5．検体処理。組織ブロックは10％ホルマリン溶液で固定し.検査に回すことができる。ブラシ・スミア.フラッシュ・スミアは無水エタノールで固定し.検査に回すことができる。細菌検査用検体は.滅菌容器に入れる。
合併症とその管理
気管支鏡検査は比較的安全であるが.出血性窒息や呼吸停止などの重篤な合併症が個々の症例で発生することがある。合併症の発生率は約0.3％.重篤な合併症の発生率は約0.1％.死亡率は約0.01％となっています。
1.麻酔薬のアレルギーやリドカインの過量投与はアレルギーを引き起こし.過量投与や誤って血管に注入すると毒性反応を引き起こす可能性があるなど.まれなことです。アレルギー反応が出た場合.直ちに手術を中止し.エピネフリンなどの血管作動薬を使用し.徐脈の患者にはアトロピンを投与し.心停止の場合は直ちに心肺蘇生を行う必要があります。
2.手術中の気管支喘息発作.喉頭痙攣.窒息は.主に麻酔が不十分であったり.検査方法が乱暴であったり.急性喘息発作の際に誘発されるものである。合併症発生後は.直ちに検査を中止し.酸素吸入を行い.抗ヒスタミン剤やグルココルチコイドを使用し.喘息の治療を行う必要があります。必要に応じて.気管挿管または気管切開を行い.人工呼吸器による補助換気を行う。
手術中の心停止は.患者の既往症や基礎疾患の器質的心疾患.麻酔の不十分さや手術の不適切さなどが関係している可能性がある。発生したら.直ちに徒手的心肺蘇生を行う。
4.術後気道出血組織生検のところ.出血がありますが.出血の量は様々です。少量の出血はほとんど自分で止血することができますが.また.生検部位にエピネフリンまたはノルエピネフリン溶液2〜10mlの0.01％〜0.02％濃度をドロップすると.止血効果は明白である。出血があった場合.直ちに持続陰圧吸引を行い.禁忌がなければ下垂体後葉ホルモン6Uをゆっくり静脈内注射することができる。生検前に生検予定部位に上記の薬剤を注射することは.出血の予防にほぼ有効である。
5.気管支鏡検査中に術中の動脈酸素分圧が低下し.一般的に10~20mmHg以上低下することができ.術前の低酸素がない人には.術中の酸素投与はできないが.術前の低酸素がある人には.鼻カニューレ.非侵襲的陽圧換気.高周波換気などで酸素投与をしなければならない。
6.気管支鏡検査後の術後発熱は.発熱がある可能性があり.発生率は約5％である。原因は.冷たい洗浄液の刺激.出血.パイロジェンの吸収.元々の感染症.二次感染などが考えられます。発熱はほとんどが一過性で微熱であり.一般に治療の必要はない。感染が疑われるものは感受性の高い抗生物質を使用する必要があります。
B. 経気管支針吸引生検
経気管支直視下肺生検は.直視下で生検とブラシ検査により組織学的.細胞学的標本を得ることができるが.顕微鏡で見えない病変には経気管支直視下肺生検は有用でない。経気管支針吸引法（TBNA）は.縦隔.肺門リンパ節.肺など.通常ブラシや生検鉗子による生検では到達できない部位で.主要気道に隣接する原発性または転移性腫瘍から組織を得るために使用することが可能である。特に.肺門または気管支外の圧迫性腫瘤のTBNA細胞診は.線維柱帯切除術では気管支内病変の検出が困難なため.中心性小細胞肺癌の診断を向上させることができる。
早くも1949年に「TBNAの父」と呼ばれるアルゼンチンの医師Schieppatiが硬性気管支鏡による下バルバリンパ節の穿刺を応用して行い.気管支肺がんを疑った69例中38％（26/69）の陽性結果を得た。 経験談である。その後.気管支鏡による生検に進展した報告も増えてきましたが.多くは外科的適応の有無にかかわらず.気管支肺癌の確定診断・判定のために行われています。現在では.TBNAは縦隔や肺実質の病変の診断に用いられるだけでなく.肺癌の病期診断にも重要な方法となっています。