乳房の動脈系。
1.内胸動脈。
2.腋窩（えきか）動脈
3.肋間動脈
乳腺と腋窩の神経。
1. 大胸筋神経；大胸筋と小胸筋の萎縮を避けるために.それぞれの大胸筋神経を保存するように特に注意する必要があります。
下大胸筋神経の損傷→大胸筋外下部の萎縮。
中胸神経の損傷→大胸筋中部の萎縮。
上部大胸筋神経損傷→上部内側大胸筋の委縮。
2.肋間上腕神経；肋間上腕神経は運動枝ではなく感覚枝であり.保存する必要がある。 肋間上腕神経は腋窩血管とほぼ平行に走り.第2.第3肋間から発し.その末端側は広背筋の隔膜と腋窩静脈の間の脂肪組織で確認できる。
3.長胸神経；前鋸筋は上.中.下の3つの部分に分かれている。 下部は長胸神経が支配している。 長胸神経は.まず腋窩の後外側で胸壁の外側に近接し.前鋸筋の第3鋸歯の下あたりに分布しています。 長い胸神経は先端の解放が難しいので.できるだけ中心側で手術を行います。 長胸神経の外側に沿って.肩甲下筋膜を上下に剥がすと.長胸神経が胸部外壁に押し付けられ.腋窩の深い輪郭形成が容易に行えます。
4.胸背神経；腕神経叢の後根から発し.肩甲下動脈とともに深腋窩を下行し.胸背動脈とともに広背筋に入る。
サージカルポジション
患側の上肢を滅菌手袋で包帯固定し.90°に外転させ.患側を20°～30°に挙上する。この姿勢で大胸筋膜から乳房を腋窩部の外側に向けるまで剥離する。 腋窩輪郭形成では.肘を90°に曲げた状態で患側の腕を上げ.ヘッドフレームに固定します。 この体位は大胸筋を弛緩させ.腋窩の露出を容易にする。 皮膚を縫合したら.患側の腕を外転70°～80°の状態で手背に戻します。 肘を少し曲げて両側の皮膚のバランスを整え.縫合します。
皮膚切開
内側の皮膚切開線が広すぎないように.内側の皮膚切開線が正中線を超えないように.側面の皮膚切開線が腋窩にできるだけ出ないように注意する必要があります。 皮膚切開線はできるだけ小さくし.横切開の長さは原則として胸骨縁から腋窩前線までとする。
現在では.フラップ上に皮下脂肪組織ができるだけ残らないように注意しながら.0.7～1.0cm厚のフラップ法を採用しています(皮膚切開線から5cm外側はメスで薄いフラップを剥がし.5cm以上は電気ナイフで剥がすことで皮下組織を少量残します)。 皮下脂肪付着の場合.切開の側端は腋窩に含まれますが.腋窩正中線を超えることはありません。
乳房切除術（大胸筋膜の除去）
大胸筋の鎖骨部分から大胸筋筋膜を切除します。 大胸筋筋膜は筋繊維の走行に沿って切除しますが.筋肉に切り込まないように注意しながら切除します。
2.がん周囲の筋膜を完全に切除する。 筋肉の浸潤が疑われる部分には骨盤切除術を行います。
3.内側の内胸動脈貫通枝に注目する。
4.下側では.腹直筋鞘と外腹斜筋を傷つけないこと。
5.大胸筋の外縁で.大胸筋下部の神経と血管に注意する。 筋膜は.大胸筋の外縁に達した時点でほぼ除去されます。
6.上肢に近い広背筋の筋膜を剥がし過ぎないこと。 過剰なストリッピングは.肋間上腕神経の末端側を切断する傾向があります。
第2肋骨と第3肋骨の間にある肋間上腕神経を温存する。
手術のポイント
腋窩リンパ節の輪郭をとり.小胸筋の外縁を確認した後.胸壁外側に進み.肋間上腕神経が胸壁を横断しているのを確認することができる。
2.肋間上腕神経は小胸筋外縁の背側と全く同じ高さで胸壁を貫通しているので.この水平高さまでなら胸壁外側を大胆に治療することが可能です。
3. 外側胸部静脈は.肋間上腕神経の枝の間を横切る。
4.腋窩リンパ節転移が陽性の場合は.肋間上腕神経を結紮し.摘出する。
5.肋間上腕神経を確認したら.広背筋の外側まで神経に沿って前方に剥離し.肋間上腕神経を筋肉牽引フックで頭側に引き.腋窩静脈の縁から下に向かって脂肪リンパ組織を輪郭づけ.肋間上腕神経の背側から組織を下方に引っ張ります。
胸部背側動脈を温存するための基本的なポイント
乳房方向に走る血管のみを結紮し.最終的には前鋸筋と広背筋に分岐する胸椎背側動脈付近まで剥離を行います。
肩甲下動脈は腋窩動脈からやや直角に発出している。 肩甲骨下部の静脈は太い（通称：血管の山）。 回転肩甲骨動脈.胸背動脈として下方に分布している。 肩甲骨下動脈の起始を確認し.胸椎背神経と長胸神経の走行を確認する。
ブリーディングトライアングル
長胸神経と胸背神経の間.深腋窩と呼ばれる脂肪組織の狭い肩甲下筋の手前にあり.深鎖骨上窩へのリンパの流れの通り道になっています。 2本の神経.特に胸背神経の周囲には細い血管が走っており.いつでも結紮.切断が可能で.軽率に出血しないような注意が必要です。 この三角形は.出血した場合に手術が困難な部位であることから.ブリーディングトライアングルと呼ばれているため.留意が必要である。
長胸神経の温存
まず大胸筋の外縁を露出させ.間質性脂肪組織を除去することで小胸筋の外縁を露出させます。 そして.腋窩静脈の前面が現れ.この時点で脂肪を末梢まで切断します。 このとき.腋窩の側縁で肋間上腕神経を切らないように注意する。 腋窩静脈の途中に側胸部静脈の分岐が確認できる。 側胸動脈を剥離結紮した後.小胸筋を外側端から後方に剥離する。 ただし.長胸神経の走行部位である前鋸筋膜を損傷しないように.後背側境界を損傷する。 鎖骨下から腋窩に向かって.腋窩静脈から2～3cmのところに鉛筆の芯のような太さの長胸神経の縦線が後背部に向かって見える。
ポイント：長胸神経は筋膜の最も粗い層にあり.長胸神経は腋窩シルエットの後背部の境界を表します。 長胸神経は末端側では遊離しにくいので.中心側で手術するようにします。