膠芽腫は最も一般的で最も侵攻性の高い頭蓋の原発性悪性腫瘍であり.その発生率は年齢とともに増加します。 米国では.膠芽腫の診断時年齢の中央値は64歳であり.毎年約6,000人の65歳以上の高齢者が初診を受けるとされています。 膠芽腫の患者さんの生存期間中央値は約15カ月で.高齢になるほど予後は悪くなります。 米国監視疫学予後プログラム（SEER）データベースに基づくレトロスペクティブな解析では.65歳以上の膠芽腫患者の生存期間中央値は.治療にかかわらずわずか4カ月であることが示されました。
若い患者さんには.安全性の高い腫瘍切除術＋術後放射線治療＋テモゾロミド化学療法の併用と補助療法が現在の標準治療となっています。 この放射線治療法は.放射線治療単独と比較して放射線治療併用で生存期間中央値が2.5カ月延長したStuppらによる前向き対照試験で提案された。 特に.この試験では70歳以上の膠芽腫患者が除外され.サブグループ解析により60-65歳のサブグループが放射線治療を受けると生存に有利.65-70歳のサブグループは放射線治療の効果がないことが示唆されている。
高齢者のGBMの治療に関する研究は現在少ないため.臨床腫瘍医に最適な治療法のエビデンスを提供するには不十分です。 高齢者における標準的な治療レジメンの有効性が不確かであること.また毒性回避の懸念から.従来の高齢者治療は「過小評価」されています。
現在のエビデンスに基づく証拠に基づき.病理学的に確認されたGBMに対して推奨される治療は以下のとおりです。
手術
高齢の膠芽腫患者は.合併症.術後の創傷治癒不良.周術期ストレスへの耐性低下などにより.手術成績が悪くなる可能性があるため.積極的に手術を行うべきかどうか議論されてきた。 Chaichana氏らは.65歳以上のGBM患者80人をレトロスペクティブに分析し.そのうち外科手術群の40人は95％以上の腫瘍切除を受け.生検のみの群と比較して全生存期間（OS）を改善し.70歳以上のサブグループの分析でも.OS改善における手術の優越性が示された。 Vuorinenらによる前向き研究では.画像診断で高悪性度グリオーマが強く疑われた65歳以上の患者30人を減圧手術群と生検群のいずれかに無作為に割り付け.術後の病理検査でGBMと確定診断されたのは75％にとどまり.残りは脳転移.リンパ腫.脳硬塞などの病理診断でしたが.意図的に分析すると減圧手術はOSの改善と神経機能低下の遅延を共にもたらすことが示されました。 Starkらによるレトロスペクティブな解析では.60歳を超えるGBM患者において.原発腫瘍の完全切除.放射線治療.再発腫瘍の切除が独立した有利な予後因子であることが示されている。 Hoffermannらの同様の研究では.gbmではkps score <80が予後不良であることが示唆されたが.高齢であること自体は直接的な予後因子ではなく.彼らの研究でも同様に手術群の生存率が高いが.合併症のリスクが高いことが示唆された。
若い患者さんと同様に.外科的切除が多いことも.高齢のGBM患者さんの生存予後を改善しました。 腫瘍の分子的特徴の解明がGBM治療の決定においてますます重要な役割を果たすようになり.外科医は生検のみを最小限に抑え.分子的特徴の解明のために十分な腫瘍組織を得ることを優先させるようになるでしょう。
放射線治療
放射線治療は.GBMの術後治療の重要な補助手段であり.高齢の患者では.放射線治療の利点とそれに伴う毒性のバランスをとることが重要である。
Keime-Guibertらは.50％の患者が生検のみを受けた前向き対照試験で.最善の支持療法と関与飛跡放射線治療（50.4Gy/28f）の有効性を比較した。 roaらは.60歳を超えるGBM患者95人を対象に.40Gy/15f照射の大割射群と60Gy/15f照射の通常割射群に無作為に割り付け.放射線治療の有効性と累積毒性に対する異なる放射線治療法の効果を検討しようと試みた。 30f照射。 Arvoldらによる単施設のレトロスペクティブな解析では.マクロ分割放射線治療の効果は.テモゾロミド化学療法を追加した従来の放射線治療と同程度であることが示唆された。
高齢のGBM患者に対する放射線治療の使用は.QOLや認知機能に影響を与えることなく.PFSとOSを改善しました。
化学療法
高齢者のGBM治療における化学療法単独の主な前向き研究は2つある。 Chinotらは70歳を超えるGBM患者にテモゾロミド化学療法を用い（Stuppレジメン）.許容できる毒性プロファイルでPFSとOSはそれぞれ5ヵ月と6.4ヵ月であった。 ただし.この研究ではMGMTの状態は考慮されていない。 一方.ANOCEF試験におけるtemozolomideは.150-200mg/m2/dayを28日サイクルでd1-5に投与されました。 全患者の化学療法サイクルの中央値が1サイクルしかないにもかかわらず.OSの中央値は6.25カ月となり.支持療法のみのこれまでの生存データに比べ大幅に改善されました。 サブグループ解析では.MGMTプロモーターメチル化のあるGBMでは.メチル化のないものに比べ.有意にOSが改善することが示されました。
MGMTはDNA修復酵素であり.テモゾロミドのアルキル化作用を調節し.抗腫瘍効果を低下させる。 GBMの約40-50%はMGMTプロモーター領域のメチル化が進んでおり.この患者群にはテモゾロミド化学療法が有効であることが分かっています。 ドイツ神経膠腫ネットワークによる大規模な前向き観察研究では.233人の高齢のGBM患者におけるMGMT状態と予後の関係が分析され.MGMTプロモーターメチル化のないGBMではアルキル化剤化学療法による臨床的利益はないことが明らかになりました。 MGMTプロモーターがメチル化されているGBMでは.放射線治療とアルキル化剤併用療法.アルキル化剤単独化学療法ともに.放射線治療単独に比べPFSを有意に延長した。
放射線治療と化学療法の併用
Brandes氏らは.前向き非ランダム化研究において.65歳以上のGBMに対する放射線療法単独（24例）.放射線療法とプロカルバジン.ロムスチン.ビンクリスチン（PCV）化学療法併用（32例）.放射線療法とテモゾロマイド化学療法併用（23例）の効果を比較検討した。 Minniti氏らは2つの前向き試験を実施した。そのうちの1つは.70歳を超える32人のGBM患者が放射線治療と補助化学療法（Stuppレジメン）を同時に受けたシングルアーム試験で.PFSとOSの中央値はそれぞれ7ヵ月と10.6ヵ月であった。 しかし.この試験では.より重篤な血液毒性および神経毒性が被験者の28％および40％に認められたと報告されています。 2つ目のシングルアーム試験では.70歳以上の患者43人が.大規模分割放射線治療とテモゾロミド補助化学療法を受け.PFS中央値6.3カ月.OS9.3カ月で.28％の被験者がグレード3以上の血液毒性を経験しました。 両試験で毒性反応の発現率は高かったものの.研究者らは.高齢者におけるGBMの治療法として.これら2つの治療法を推奨しています。 このグループによる別のレトロスペクティブな研究では.同時およびアジュバント化学療法と組み合わせた大きな分割放射線療法は.従来の分割化学療法よりも毒性が低く.効果的であることが示唆された。
放射線治療と化学療法の比較
Glantz氏らによる.70歳以上のGBM86人に対するテモゾロミド化学療法単独と放射線療法単独のレトロスペクティブ解析では.2つの治療法間のOSに統計的な差はないことが示唆された。 その他.65歳以上のGBM患者を標準放射線治療群（60Gy/30f）.大割射放射線治療群（34Gy/10f）.テモゾロミド化学療法群（毎月投与.6サイクル）にランダムに割り付けた大規模第3相比較臨床試験（Nordic study）では.標準放射線治療群の予後が最も悪く.他の2群間で生存期間に有意差がないことが示されました。 化学療法群ではMGMTメチル化した者の予後がメチル化しない者に比べて有意に良好であったが.放射線療法群ではそのような傾向は認められなかった。 ドイツ神経腫瘍学共同研究により開始された.標準的な放射線治療（60Gy/30f）とテモゾロミド化学療法（100mg/m2 .d1-7.腫瘍の進行まで2週間サイクル）を比較した非劣性試験では.化学療法は放射線治療に対して非劣性だったが.副作用はより強かったことが示された。
結論
高齢のGBM患者では.生存期間の延長は良好なQOLの維持と同じくらい重要であり.治療は個人の体調や患者の年齢を考慮して行う必要があります。 手術は生存率を向上させることができ.体調の良い高齢の患者さんでは.拡大切除により腫瘍の遺伝子および分子同定を促進し.生存期間を延長することができます。 現在.主に放射線治療のモードをめぐって議論が行われており.標準は60Gy/30fであるが.34-40Gyの大分割放射線治療も同様に毒性を抑えて有効であることを示唆するデータが得られている。 テモゾロミドは.単独または放射線治療への補助化学療法として.全生存期間を改善することが示されています。 注目すべきは.MGMTプロモーターメチル化状態は.テモゾロミド治療に対するGBMの有効性の信頼できる予測因子であり.術後補助化学療法を選択する際の参考とすべきことである。