概要
I. 定義
精索静脈瘤は.精索の海綿体叢の異常な拡張.伸長.蛇行である。
II.疫学
一般男性における精索静脈瘤（VC）の有病率は.評価方法によって異なる。 一般男性では約15％.不妊男性では20～40％である[1]。 成人男性に多く.青少年には比較的まれな病気です。 有病率は.思春期前の年齢で2％～11％[2-4].思春期後の年齢で15％～16％[5]である。 国内の文献では.6～19歳の青少年における精索静脈瘤の全有病率は10.76％であると報告されています[6]。
精索静脈瘤は血管性病変で.左側に見られることが多く85％～90％を占め[6].両側性では10％.両側性では右側に多く.右側だけに発生するものは稀である。
WHOは.男性不妊症の原因の第1位として.精索静脈瘤を挙げています[7]。 文献によると.VCの発生率は原発性不妊症で35％.続発性不妊症で80％であり.第一度近親者に有意に多く.父親の21.1％.兄弟の36.2％に精索静脈瘤が見られるとされています[8]。
病因
解剖学的には.精巣静脈と副睾丸静脈は僧帽筋叢に収束し.次の3つの経路で戻る：（i）鼠径管で内精索静脈を形成し.腹膜の後上方に移動して左側では左腎静脈に.右側では下大静脈に直角に.約5〜10％が右腎静脈に直接入り；（ii）精管静脈を介して内腸骨静脈に入り；（iii）挙筋を経由して (iii) 挙筋を経て下腹壁静脈へ.そして外腸骨静脈へ。
静脈瘤は.（1）直立した姿勢が静脈の逆流に影響する.（2）静脈壁とその周囲の結合組織が弱い.あるいは挙筋の未発達.（3）静脈弁には血流の戻りを防ぐ役割があり.精索静脈弁がない場合や機能不全の場合.血液が逆流することがある.などが原因としてあげられます。 また.静脈瘤は右側より左側に多く.その原因として.①左内精索静脈はストロークが長く.直角に腎静脈に入るため静脈圧が高くなる.②左内精索静脈がS状結腸により圧迫される.③左腎静脈が大動脈と上腸間膜動脈で圧迫されて左精索静脈の逆流に影響を与える（近位クランプ現象.Buga症候群）.④右総腸骨動脈が静脈の逆流を妨げる.などが考えられます。 が左総腸骨静脈を圧迫し.左精索静脈の一部の戻りを阻害することがある（遠位クランプ現象として知られている）[7]。
また.後腹膜腫瘍などの疾患は精索静脈の戻りに影響を与え.続発性精索静脈瘤の発生につながることがある[9]。
病態生理
I. 少子化への影響
精索静脈瘤が男性不妊につながるメカニズムについては.これまで多くの臨床的・実験的研究が行われてきました。 VCは精液の異常.精巣容積の減少.精巣灌流の減少.精巣造精機能障害と関連することが一般に認められています。 (1) 高温：正常な状態では.精巣の動脈と静脈の間には向流式熱交換冷却システムが存在する。 静脈瘤があると.血液の停滞により海綿体叢の熱交換効率が低下し.陰嚢内および精巣の温度が上昇し.精子形成の障害や精巣間質細胞によるテストステロン合成の低下が起こる.（2）低酸素：静脈瘤による静脈血の還流不良により.静脈圧が上昇して静脈瘤が悪化し.精巣が停滞し低酸素状態となる.（3）副腎代謝物の逆流がある。 ステロイド.カテコールアミン.5-ヒドロキシトリプタミンなど.副腎や腎臓から分泌される代謝物が内精索静脈に沿って精巣に逆流し.精巣の代謝に悪影響を及ぼすことがある。（4）その他：生殖毒素の増加.抗酸化物質の増加.DNAポリメラーゼ活性の低下.精子結合免疫グロブリン.精巣造精細胞や胚細胞のアポトーシスなど.バンクーバーに伴う病的変化などが挙げられる。 生理的な変化は.最終的に精巣の成長停止と萎縮につながる可能性があります[10-11]。
精索静脈瘤は.精巣の成長障害や精巣の機能が徐々に低下し.不妊症につながる進行性の疾患であることが研究により明らかになっています。 精索静脈瘤の修復は.このプロセスを食い止め.あるいは逆転させることができ.不妊症男性の80％が精索静脈瘤を修復することで精液の質を改善することができる[12]。
以上.VCによる男性不妊症の病態変化の研究は.現在.超微細構造.分子レベルまで進展している。 しかし.VCによる精巣の精子形成異常は複雑な病態であり.様々な要因が絡み合っていると考えられる。
II.痛みへの影響
精索静脈瘤の痛みの発生率は2～10％で.主に陰嚢の持続的または断続的な引きつり.けいれん.ぼんやりした鈍痛として現れ.立ったり歩いたりすると明らかになり.安静時に横になると楽になります[15]。 発生機序は不明であり.静脈瘤の引っ張りによる腸脛靱帯神経や大腿肛門神経の感覚枝の圧迫.精索静脈の血液停滞による体温上昇や組織の虚血などが関連していると考えられる[16]。
III.アンドロゲンに対する作用
アンドロゲンに対する精索静脈瘤の効果は議論の余地があり.精索静脈瘤患者では血清テストステロン値が低下するとする研究 [17] もあれば.逆の結論を出す研究もある [18]． また.VCの外科的治療により患者のアンドロゲン値が上昇することが報告されていますが［19-22］.別の報告では.手術により患者の血中テストステロン値が上昇しないことが示されています［23-24］。 しかし.最近の無作為化対照研究では.精索静脈瘤は患者の血清総テストステロン値を有意に低下させ.術後には血清総テストステロンが有意に増加することが実証された [25]。 メカニズム的には.VCによって促された精巣間葉系細胞のアポトーシスが増加し［26-27］.テストステロン合成の律速酵素であるsteroidogenetic acute regulatory（StAR）の発現が減少するためと考えられる［27］。
さらに.局在化したテストステロンは.ATP依存性のカリウムチャネルの活性化により内精索静脈の拡張を引き起こし.思春期以降の精索静脈瘤の有病率の漸増に寄与すると考えられる [28]．
分類・等級付け
I. 病因による分類
1.プライマリー
若年成人に多く.左側発症がほとんどである。
2. セカンダリータイプ
精索静脈瘤は.腎腫瘍や大静脈血栓症による圧迫.後腹膜腫瘍.骨盤内腫瘍.水腎症.腎嚢胞.異所性血管圧迫による精索静脈の閉塞が原因で起こります。
第二に.年齢別の分類によると
1.アダルトタイプ
年齢19歳（以上）。
2.思春期型
年齢が10歳以上18歳未満
身体検査による分類
1.不顕性型
精索は触知できず.息を止めて腹圧を上げても静脈瘤を見つけることができません（バルサルバテスト）。 しかし.軽度の静脈瘤はカラードップラー検査で発見することができます。
2.クリニカルタイプI
精索は触診ではわからないが.空気を止めて腹圧を上げると静脈瘤を取り出すことができる（バルサルバテスト）。
3.クリニカルタイプII
精索静脈瘤は.精索に触知することができます。
4.クリニカルタイプIII
陰嚢に静脈瘤が確認でき.精索にかなり大きな静脈瘤が触知できる。
カラードップラー超音波（CDFI）グレーディング
現在.国内外におけるカラードップラー超音波検査（CDFI）のグレーディング基準には一貫性がなく.アジアとヨーロッパの民族性の違いも関係していると思われる。
中国では.精索静脈瘤の診断基準として.(1)平静時の精索静脈の最大内径（DR）≧1.8mm.(2)バルサルバ法時の精索静脈の最大内径（DV）≧2mm. (3) バルサルバ法陽性.すなわちカラーおよびスペクトル・ドップラー測定での逆流信号および持続時間の3条件を満たすことが一般的である。 (TR） ≧1s [29]である。
CDFIによる精索静脈瘤の分類[30]は.臨床診断と超音波診断に基づいており.不顕性.臨床グレードI.グレードII.グレードIIIに分類される。
1. 不顕性静脈瘤：臨床触診では陰性だが.超音波検査で精索静脈の逆流を伴う.DR1.8-2. 1mm.TR1-2秒。
2. 臨床的精索静脈瘤Ⅰ：臨床的触診で陽性.超音波検査でDR2.2～2.7mm.TR2～4s。
3. 臨床的精索静脈瘤Ⅱ：臨床的触診で陽性.超音波検査でDR2.8～3.1mm.TR4～6秒。
4. 臨床的精索静脈瘤 III：臨床的触診が陽性で，超音波検査でDR≧3.1mm，TR≧6秒を示すもの。
V. 精巣内腫脹の下での等級付け
国内の学者の中には.精索静脈瘤を精索内腫脹の所見によって3段階に分類している者もいる。
1. 軽度：内精索静脈の造影剤の逆流長さが5cmまで。
2. 中等度：腰椎の高さまで造影剤が逆流する 4-5
3. 重度：造影剤が陰嚢内に逆流する。
診断名
I. 病歴（推奨）
1.子宮頸管は通常無症状で.日常の健康診断や.自己検診で陰嚢に痛みのないミミズ状の腫瘤が見つかったり.不妊症の診察で発見されることが多い。 しかし.中には陰嚢が腫れているような感覚や漠然とした違和感などの症状がある患者様もいらっしゃいます。 病歴聴取の際には.これらの精巣萎縮指数に関連する症状や.長時間立ったり歩いたりすると症状が悪化するか.横になると腫瘤が緩和されるか消失するか.症状がどのくらい続くかに注意を払う必要があります。 他の血管疾患（下肢静脈瘤.痔など）がある場合。 精巣痛の患者さんは.視覚的アナログスケールや痛みの数値化などの評価尺度を用いて.半定量的に評価することができます。
非常に痛い 痛い
ビジュアルアナログスケール
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
非常に痛い 痛い
痛みの数値化スコア
2.婚姻歴：不妊の有無.妊娠せずに避妊しなかった期間。 妊娠させられたことがあるかどうか。
3.過去の履歴
4.手術歴.外傷歴。 腎臓の手術の既往歴がある場合は注意する。 左腎摘出術後に海綿体叢の直径が有意に増加したという報告があるからである[31]。
II.身体検査（Physical examination）（推奨）
1.患者の体型（痩せ型.長身型は二次性VCと区別する必要があることに注意）。
2.精索静脈瘤の身体検査法
方法：（1）視診：陰嚢の皮膚に蛇行した静脈がないか観察する.（2）立ったまま検査する.（3）横になった後検査する.（4）バルサルバ法後検査する。
3.精巣.精巣上体.精管の検査
(1）精巣の大きさは.プラダー精巣モデルを用いて測定するか.健常な精巣と比較することができる。 成人および青年では.精巣は両側でほぼ同じ大きさであるべきで.2mlまたは体積の20％を超える差があってはならない[32]。 (2) 精巣上体および精管：不妊症で受診した VC 患者では.他の不妊症の原因（例：先天性精管）の可能性に注意する必要がある。
(3)検体検査
1.精液検査（推奨）
精液検査は.不妊症または妊娠可能な患者に推奨される。 精液の質の変動を考慮し.3ヶ月以内に2回の連続した精液検査が推奨される。 検査内容は.精液量.液化時間.pH.精子密度.運動率である[33]。
血清中のアンドロゲン（総テストステロン.遊離テストステロン.性ホルモン結合グロブリン） [34]（推奨）
血清総テストステロン検査が推奨され.可能であれば.血清遊離テストステロンまたは生物活性テストステロン.あるいは下記Vermeulen式 [35] または国際加齢男性研究学会ウェブサイトから入手できる小型ソフトウェアを用いて血清総テストステロン.性ホルモン結合グロブリン.アルブミン値から算出した遊離テストステロンを使用します。
3. 血清卵胞刺激ホルモン（FSH）.黄体形成ホルモン（LH）.プロラクチン（PRL）.エストロゲン（E）[36] （オプション）。
4. 血清インヒビンB [37-38]（オプション）
5.ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）検査（推奨されない）[39-41]。
GnRH検査が精索静脈瘤患者の診断.治療法の選択.予後に有用であることを示す証拠はない。
画像検査
1.カラードップラー超音波検査（推奨）
カラードップラー超音波検査は.精索静脈瘤の診断と病期分類に有用である[42]。 陰嚢超音波の使用は.不妊患者における不顕性型の精索静脈瘤の患者をより多く同定することができる[43]。 検査・診断方法は以下の通りです。
a 静止呼吸試験時の精索静脈内径（DR）.バルサルバ法時の精索静脈内径（DV）を測定する。
b 逆流：安静時およびバルサルバ運動時の逆流時間（TR）。
超音波で確認される静脈の逆流と内精索静脈の内径のどちらがより適切な指標であるかについてはまだ議論があり.逆流が内径よりも適切であるとする研究もあれば [44].内径の測定だけで十分であるとする研究もある [45]．
c 精巣・精巣上体（推奨）
d 左腎静脈.下大静脈（任意.水平に寝ても静脈瘤が解消しない場合.高齢の場合.重度の静脈瘤のある青年の場合のみ考慮する）。
eカラーマルチスペクトル超音波診断の診断基準およびグレーディングの基準は.前回の分類とグレーディングの項に記載したとおりです。
2.CT.MRI（非推奨）
一般に推奨されない。二次性精索静脈瘤の原因究明と鑑別診断のためのオプション。
3.血管造影（オプション）
内視鏡血管造影は.高位結紮術の失敗率を下げ.手術失敗の原因を分析するのに役立ちます。 これは.局所麻酔下で大腿静脈と頸静脈を内精索静脈までカニュレーションし.血管造影を行うものである。 格付けの基準は.分類と格付けのセクションに記載されています。
V. その他のテスト
精巣生検は.一般的には推奨されませんが.ごく一部の特定の患者さんにのみ適応されます。
VI.鑑別診断
精索静脈瘤は.基本的に身体検査と超音波検査で診断することができます。 しかし.陰嚢の不快感.痛み.生殖能力.アンドロゲンとの関係が不明確であるため.これらの症状を引き起こす他の疾患.特に身体症状を主症状とする精神疾患との併存に注意する必要があります。 精索静脈瘤の診断は.原発性精索静脈瘤と続発性精索静脈瘤の識別とあわせて行う必要があります。
VII.精巣の造精機能評価
現在.精索静脈瘤の影響は生殖機能に集中しており.精巣の造精機能を正確に評価することは.治療の指針として非常に重要であると思われます。
1.精巣の大きさ.質感。
精索静脈瘤が重症で発症から時間が経つほど.精巣は小さく.柔らかくなります。 睾丸が小さく柔らかい場合も.精巣機能不全のサインです。 精巣の質感は主に主観的なものであるが.精巣の大きさはPrader精巣ゲージ [46] やカラー超音波マルチスペクトロスコピーで測定することが可能である。 特に小さな精巣の場合.Prader testicular gaugeでは超音波で測定した体積よりも過大評価されるのが普通である[47]。 超音波検査で精巣容積が20mL以上であれば.精巣機能は正常であることを示唆し [48].プラダー精巣ゲージで精巣容積が30～35mLであれば.精巣機能は正常であることを示唆します [49]。 思春期の精索静脈瘤の場合.ノギスを用いて精巣の大きさを測定し.精巣の萎縮指数を算出することが可能です。 患児の精巣の長さ.幅.厚さをノギスを用いて両側から測定する。 精巣容積の計算式[50]は.精巣容積（ml）＝精巣長（mm）×幅（mm）×厚さ（mm）×0.521 精巣容積を測定して精巣萎縮指数（AI）を算出することもでき.萎縮指数＝（右精巣容積／左精巣容積）／右精巣容積×100％とし.15％超で精巣萎縮ありと判断する。
2.精液検査
精液の質は.精巣の造精機能障害の程度をある程度反映する。 精索静脈瘤の患者は.乏精子症.低精子症.乏精子症.奇形精子症.または無精子症を呈する場合がある [51] 。
血清中FSH.LH.PRL.インヒビンB
血清FSHは精巣の造精機能を評価するのに適した指標であり.血清FSH値が低いほど精巣の造精機能が良好で.治療効果を予測することができる[52]。 思春期の精索静脈瘤患者では.FSH と LH は精巣造精機能とよく相関しており.精巣造精機能を評価するのに使用できることが示唆されている[40]。 血清インヒビンBはFSHと比較して精巣の造精機能をより正確に評価でき.術後の造精機能変化の予測因子として使用できることを示す研究もある[53]。
4.精巣生検は.上記の方法で精巣の造精機能が十分に評価できない場合にのみ実施し.一般的には推奨されない。
治療とフォローアップ
原発性精索静脈瘤の治療は.不妊症や精液の品質異常の併発の有無.臨床症状の有無.静脈瘤の程度.その他の合併症の有無によって区別する必要があります。 治療には外科的治療と非外科的治療の選択肢があり.多くの文献では外科的治療が優勢であると報告されています。 二次性精索静脈瘤は.一次性の原因を積極的に探って治療する必要があります。
I. 外科的治療
(i)手術の適応
1.成人臨床型の患者さんには.以下のような手術適応を推奨しています。
(1)次の3つの条件が同時に成立していること [7,54-57] 。
(1)不妊症の有無。
(2) 精巣の造精機能低下。
(3) 女性パートナーの生殖能力が正常であること.または不妊であっても治癒の可能性があること。
(2)現在の生殖能力を必要としないが.検査で精液の質に異常がある者[55-56]。
(3) 精索静脈瘤に伴う症状（会陰部や精巣の腫れや痛みなど）が強く.QOLに大きく影響し.保存療法で有意な改善が見られない場合は.手術を検討することもある [7,15,57-64].
(4) GradeⅡまたはⅢの精索静脈瘤で.血中テストステロン値が著しく低下しているもの（他の疾患によるものを除く）。
不顕性静脈瘤の患者では.一般に手術は推奨されない［54-55］；しかし.片側に臨床的静脈瘤.もう片側に不顕性静脈瘤がある患者では.手術が適応となる場合は両側手術が推奨される［65-66］。
3.若年性精索静脈瘤の手術適応 [40,50,54-55,58,67-77].
(1)第2度または第3度の精索静脈瘤。
(2) 精巣の造精機能低下（詳細は精巣機能評価の項を参照）。
(3)精索静脈瘤による随伴症状がより重いもの。
(4)小児・思春期の精索静脈瘤は.原疾患の有無を積極的に確認する必要があります。
(ii) 外科的治療法
男性不妊症における精索静脈瘤の意義.外科的介入の価値.様々な介入方法の利点と欠点は議論の余地があるが.精索静脈瘤修復術は今日でも男性不妊症の最も一般的な外科的治療の一つである。 精索静脈瘤の修復には.外科的治療とインターベンション（cisまたはretrograde）技術があります。 外科的介入には.従来の経鼠径部.後腹膜部.鼠径部下精索結紮術.マイクロテクニカル鼠径部または鼠径部下精索結紮術.腹腔鏡下精索結紮術が含まれる。 顕微鏡下精索静脈結紮術が最も望ましい治療法であるとするデータもあるが［78-79］，顕微鏡下手術には特殊な手術器具，術者の特別なトレーニング，高い手術費用と長い手術時間が必要であり，プライマリケア病院での大規模な普及には適さない。
精索静脈瘤の安全かつ効果的な修復は.以下の点を満たさなければならない：(i) 精管とその血管系の完全性を維持する (ii) すべての内精索静脈を遊離して結紮し.経鼠径切開を用いる場合は.外精索静脈の分岐も結ぶ (iii) リンパ管および動脈を完全に維持する [80]．
1.手術方法の違いによる比較（表1参照）
(1) 顕微鏡手術：顕微鏡を用いた精索結紮術は.術後の合併症発生率.精液パラメータの改善.受胎率などの総合評価で他の方法より優れており.おそらく顕微鏡で精巣動脈.リンパ管.静脈の径が小さいことが確認されたためと思われる[81]。
(2) 腹腔鏡下内精索静脈結紮術：両側病変を同時に管理できる利点があるが，侵襲性が高く，コストが高い。 腹腔鏡下精索静脈結紮術の再発率は2～11％であり.術後水腫の発生は5～8％程度である[82-83]。
(3) インターベンション技術：シス法とレトログラード法があり.インターベンショニストがより多く用いる方法である。 塞栓は.ゼラチンスポンジ.スプリングコイル.硬化療法などで行うことができます。 再発率が低く.術後水腫も生じないが.複雑で費用がかかり.画像診断で解剖学的な解明が必要なことから.再発した精索静脈瘤に対処する場合のみ検討される[82]。
2.外科的アプローチの比較
(1)経鼠径・亜鼠径ルート：従来のopen approachとmicroscopic techniqueが含まれる。 しかし.この2つのルートは.現在.主に顕微鏡技術に使われています。 精索静脈結紮術の経鼠径下切開法は.外腹斜筋腱の切開が不要で痛みが少なく.侵襲性が低く.術後の回復が早いため.経鼠径ルートより優れているとされています。 後者は.肥満の方.過去に鼠径部アプローチを受けた方.外環位置が高い方などに特に有利です。 経鼠径ルートは解剖学的特徴が比較的単純で.時間がかからず.精巣動脈の保護が困難でない[84]。 また.一卵性睾丸炎の患者さんでは精巣動脈の保護が特に重要であるため.経鼠径ルートが望ましいとされています。
(2）パロモ法として知られる後腹膜ルートでは.精巣動脈を温存する方法と.動脈を温存せずに結紮（けっさつ）する方法の両方がある。 この方法はより簡単に行えますが.再発率は10～15％です。
まとめると.治療方法の選択は.病院の条件.術者の専門知識と経験.患者さんの希望を十分に考慮する必要があるということです。
(iii) 手術の合併症
精索静脈瘤結紮術によく見られる合併症は.術後の浮腫.精巣動脈損傷.精索静脈瘤の再発です。 上表は.術式や経路の違いによる合併症の発生率をより客観的に比較したものです。
浮腫は精索静脈結紮術後の最も一般的な合併症であり.発生率は3～39％.平均7％である。
精巣動脈損傷 術後の精巣萎縮の多くは.手術中の精巣動脈の結紮や損傷によるもので.精巣萎縮の発生率は全体で約0.2％と言われています。
精索静脈瘤の再発は.内精索静脈.外精索静脈.集散静脈の結紮がうまくいかなかったためと考えられています。 精索静脈瘤結紮術後の再発率は0.6％から45％である。 既存の研究では.円形下ルートによる顕微鏡的精索静脈結紮術の再発率は低いことが示されている[85]。
4.その他の腹腔鏡下手術では.骨盤・腹部臓器や血管の損傷など重篤な合併症を引き起こす可能性があります。
(iv) 外科的再発の管理。
再手術の適応は.一般的な手術の適応に準じるべきであり.術者の癖や手術歴に応じて.従来の開腹術.顕微鏡術.腹腔鏡術.静脈内精巣造影による塞栓術を併用することもある[85-88]。
手術療法の項を推奨し.執筆グループのメンバーには.精索静脈瘤手術に関する関連文献を慎重かつ包括的に検討し.丁寧に議論し.幅広い意見を募り.手術方法の選択.効果.合併症の分析などの問題点を客観的に記述してもらうようまとめて依頼した。 この部分は本ガイドラインの中でも特に重要な部分であるため.エビデンスに基づく医療の基本を尊重し.国情や臨床の現状を十分に考慮し.個人の主観を排除することが重要である。 今後の臨床活動において.このガイドラインをめぐって無用な論争が起きないようにすることが重要です。
例えば.上表（精索静脈瘤に対する各治療法の有効性の比較）の各手術の症例数は統計的に比較するには少なすぎるし.この情報に基づいて各治療法の違い（有効性.合併症）について結論を出すのは恣意的で誤解を招く可能性さえある。 著者の文献選択がやや偏っていると感じられるので.関連する文献を包括的に検索することが推奨される?
上記の意見は個人的なものであり.あくまで参考としてください。
薬物治療
前編（精索静脈瘤に効果のある薬剤）は後編の薬剤のメカニズムしか書かれていませんが.後編の2つに組み合わせることは可能でしょうか？ また.「精索静脈瘤に作用する薬剤」-血管に作用する薬剤-の表現も特にスムーズではないようですので.執筆陣にご相談ください】。］
(i) 精索静脈瘤の血管に作用する薬物
1. heptaosaponin: 例えば.mai zhi ling (Euphorbia heptaosaponin の種子エキスの主成分) は.毛細血管の透過性を減らし.組織の腫れと水腫を取り除き.また静脈壁のコラーゲン繊維を保護し.徐々に病気の静脈壁の弾力性と収縮機能を回復し.壁の張りと強さを改善し.また血管内細胞の受容体に直接作用して静脈の収縮をもたらし.静脈血流量を増加します。 また.血管内細胞の受容体に直接作用して静脈収縮を起こし.静脈血流を増加させ.静脈圧を低下させることにより.精索静脈瘤による症状を改善します[92-93]。 また.精索静脈瘤の患者さんの中には.精液の質を改善することができる方もいます。
2.バイオフラボノイド：これらの薬剤は.潜在性静脈瘤の血管内径を縮小し.潜在性静脈瘤から症候性静脈瘤への進行を抑え.静脈瘤による会陰部痛の症状をある程度改善するが.既に始まっている精巣成長停止を止めることはできないことがわかっている[89-91]。
(ii) 症状を改善する補助的な薬物
1. 消炎鎮痛剤.イブプロフェン.シノキシカムなどの非ステロイド性抗炎症剤。 いくつかの研究では.これらの薬剤が精索静脈瘤による症状をある程度緩和し.一部の患者では精液の質も改善できることが示されています[94-96]。
2.バイオフラボノイド：前述のとおり.精索静脈瘤による会陰部痛の症状をある程度改善することができます[89-91]。
(iii) 精液の質の向上を補助する薬物
個人的には.ガイドラインは成熟したもので.どちらかが先に出るものなので.精索静脈瘤のガイドが先に出ればこの部分は必ず残し.不妊症のガイドが先に出るか両方同時に出れば男性不妊症のガイドを参考にすればよいと思っています。
III.その他の補完療法
低体温法 [97-100].生活習慣および食事の改善 [101-103].心理的介入 [104-110].陰嚢支持 [17,111] などは.患者にある程度の利益をもたらす可能性がある。
IV.フォローアップ
(i)外科的治療を行っていない成人患者で.精液の質が正常であり.生殖能力を必要とする場合は.少なくとも1～2年に1回.経過観察を行う。 経過観察では.病歴聴取.容積検査.陰嚢内容物の超音波検査.精液分析.疼痛スコアなどを行う [54～56]。
(b)手術を受けていない小児および青年は.精巣の大きさが正常であれば.少なくとも年に1回フォローアップを受けるべきである。 フォローアップには.病歴聴取.体積検査.陰嚢内容物の超音波検査.精液分析.疼痛スコアを含むべきである [54-56,67]．
(iii) 手術を受けた患者については.主に手術に関連した合併症の有無を確認するために.術後1～2週間後に最初のフォローアップ診察を行うことができる。2回目のフォローアップ診察は.術後3か月後.その後3か月ごとに.少なくとも1年間または妊娠が成功するまで.病歴聴取.体積検査.陰嚢内容物の超音波.精液分析.疼痛スコアなどのフォローアップを実施できる［54～56，67］。
(iv) 不妊症を伴う精索静脈瘤患者の治療およびフォローアップの際には.男性患者だけでなく.女性パートナーの妊孕性状態.年齢などにも注意を払い.妊孕性に関する夫婦の希望に十分配慮する必要がある[54-56,112-116]。
患者さんとのコミュニケーション
I. 診断過程での患者さんとのコミュニケーション
静脈瘤の診断は.病歴.身体所見.超音波検査などで難しくありませんが.静脈瘤と患者の生殖能力.患者の痛みなどの症状.患者のテストステロン値の低下との間に明確な関連性が今のところないことを.患者に明確に説明する必要があります。
II.手術適応を把握する際の患者とのコミュニケーション
手術の適応となる患者には.手術前に患者および/またはその家族に対して.手術の結果について何らかの不確実性が存在することを十分に説明する必要がある [54-56,67] ：これらは以下の通りである。
(1) 不妊症で受診した患者には.術後に精液の質が著しく改善しない.あるいは低下して不妊症が改善しない場合があることを患者およびその配偶者に十分に説明すると同時に.妊孕性に関する夫婦の希望を十分に考慮し.生殖補助医療などの他の治療法についても説明すること。
(2) 精索静脈瘤に伴う症状の治療を希望する患者には.本人又はその保護者が.手術後に症状の著しい改善.精巣サイズの回復.精液品質の向上が得られない可能性があり.将来不妊となる可能性が残っていることを十分に説明すること。
(3) 血中テストステロン値が著しく低下して来院した患者には.術後に当該症状が大きく改善しない.あるいは悪化する可能性があることを十分に説明すること。
(3) 手術方法を選択する際の患者とのコミュニケーション
術者は.医師の病院での病状を考慮し.自らの判断と経験に基づいて.様々な治療手段の選択とその是非について.患者さんと十分な話し合いとコミュニケーションを行い.医師としての最善の治療手段を選択することができます。
1. 医師の病院の医療事情や医療水準について
2.医師自身の経験や.最も得意とする手術方法。
3.さまざまな手術方法の長所と短所
4.手術で起こりうる合併症について。