1999年.米国疾病対策センター（CDC）は.手術部位感染（SSI）予防のためのガイドラインを発行し.SSIの定義と利用可能な情報および文献に基づく一連のSSI予防策を策定しました。 これらの施策は.明確なエビデンスに基づく医学的根拠に基づくものもあれば.経験則に基づくものもあり.多くの未解決の問題が残されています。 その後.このガイドラインに基づいて行動した10年間の臨床実践により.SSIの発生率は大幅に減少しました。 広範な研究の結果.残されたいくつかの問題は解決され.いくつかの概念は更新され.いくつかの手段は改善されました。 しかし.臨床現場では.ガイドラインの施策の一部が十分に浸透していないと結論づける研究や.ガイドラインがすべての処置に適用されるわけではないと結論づける研究などがあり.問題が残されています。 著名な外科医であるAlexanderは.これらの研究結果を分析・要約し.自身の外科診療と組み合わせて.SSIガイドラインのアップデートとして見解を示している。 このことは.私たち外科医が真剣に考えなければならないことです。 そのため.本アップデートは.大多数の外科医が知識.概念を更新し.臨床を向上させるのに役立つと解釈している。
I. コンタミネーションの低減（無菌手術）
1.手術室環境：手術室の空気中の微生物減少の観点から.高効率の空気粒子濾過機が最高の手術室環境を提供すると考えられ.層流システムは高効率粒子フィルターよりも手術部位感染防止に効果が劣るとされています。 今回も外科スタッフの活動や無意味な会話を制限することが強調されました。 手術部位感染予防における滅菌手袋の役割は広く認識されていますが.最近.新たな研究でこれが確認され.二重表示の二重手袋の使用が手術部位感染予防に効果的であることが強調されています。
2.防腐剤入り術前泡風呂：かつて.防腐剤入り術前泡風呂は皮膚上の細菌数を減らすことができると考えられていたが.SSI発生率の減少との明確な関係はなかった。 一方.今回のアップデートでは.クロルヘキシジン入浴剤の使用により.手術部位表面の細菌が減少することが繰り返し示されたものの.創感染率は有意に減少しないことが示されました。 また.入浴のタイミングが効果に影響すること.手術前にクロルヘキシジンを染み込ませたバスタオルで洗うとより効果的であることなどが述べられています。 中国の多くの大病院では.術前の入浴を実施できる病棟設備が整ってきています。 この措置は.利用可能な病院では推進することができます。
3.除毛：術前の手術部位の剃毛は.除毛剤の塗布や全く剃毛しない場合と比較して.SSIのリスクが有意に増加することがガイドラインで確立されています。 また.皮膚の準備が必要な場合は.手術の開始前に.できれば電動プッシャーを使って行うことをお勧めします。 最新の情報によると.肌を傷めないためには.ケア中に髪をカットするのが最適な方法だそうです。 ほとんどの研究が.手術直前の脱毛を支持しています。 これは.ガイドラインではクラスIの強力な実施勧告となっていますが.当院の外科医による具体的な実施状況は.これまでのところ理想的とはいえず.多くの外科医は依然として従来の診療を続けています。 したがって.. この考え方をすべての外科医に受け入れてもらい.ルーチンに電動プッシュナイフを持つ体制に変えていくというアップデートが非常に重要です。
4.皮膚消毒：ガイドラインでは.術前皮膚消毒の消毒薬として.アルコール.クロルヘキシジン.ヨードまたはヨードホール.p-クロロ-m-キシレンフェノール.トリクロサンを挙げており.アップデートでは.最近の文献を要約しアルコールの適用を提案している。 クロルヘキシジンを混ぜたジェル製剤で2～3分間強くこすると.より良い効果が得られます。 ヨードホール-アルコール系やクロルヘキシジン-アルコール系の棘を用いた手術部位のリが.現時点では最良の方法であると思われる。 中国の一部の大病院では.手術前の手洗いにクロルヘキシジンやアルコールジェルを使うようになりましたが.ほとんどの病院では昔からヨードホールを使って皮膚を消毒しているため.コンセプトのアップデートが必要です。 経済的な面も考慮する必要があり.新しい防腐剤製剤の中には.経済的な条件が整えば.徐々に使用できるものもあります。
5.手術用フィルム：従来.殺菌剤を含む皮膚用フィルムの使用は有利でないとされていた。 その代わりに.抗菌手術用パッチを用いて手術部位の感染率を低減できるかどうかは.パッチの組成.皮膚の準備.創傷端の皮膚へのパッチの接着に依存すると現在考えられています。 このうち.フィルムを貼る技術がカギとなります。 パッチにヨウ素剤を添加することで.より貼りやすくなっています。 最初にアルコールを塗布し.次にアルコールまたはヨード液で皮膚を消毒し.自然乾燥させてからフィルムを貼ると.最適なフィット感を得ることができます。 皮膚微生物による傷口の汚染は.切開部の皮膚縁が浮き上がらないように皮膚貼付剤が正しく貼られていれば発生しない。 近年.シアノアクリレートを使用して手術部位を密封することで.切開部位に定着する細菌の数を減らすことができると言われていますが.その感染低減効果についてはさらに研究が必要です。
II.コンタミネーションの影響を軽減する（抗菌手術）
1.縫合糸：縫合糸は手術部位感染の重要な原因であり.これまでもガイドラインで取り上げてきましたが.今回のアップデートでは.新旧の文献をより分析することで.手術部位感染における縫合糸の重要性を強調しました。 様々な縫合糸の特性や感染症対策について比較しています。 アップデートでは.シルクなどの編み込み縫合糸の使用は.感染率を10,000倍に高める可能性があることを指摘しています。 モノフィラメント縫合糸の使用とマルチフィラメント縫合糸の比較。 切開部の感染率はかなり低くなっています。 モノフィラメント縫合糸には細菌が生体接着しにくいため.食細胞が縫合糸の表面や内部の細菌を取り込みやすくなります。 感染率は.連続縫合糸の方が断続縫合糸より低い。 これは.縫合部位の壊死組織が少なく.張力が均一に分散され.傷口に残る縫合材料が少ないためと思われます。 抗菌性物質を含む縫合糸は有益であると考えられるが.厳密に管理された試験でさらに確認する必要がある。 現在.中国の大病院では.一部の合成吸収性縫合糸が順次使用されています。 臨床では良好な結果が得られているが.この縫合糸の使用範囲を広げるには.発想の転換と経済性を考慮する必要がある。 最小限のコストで最大の効果を得るために.感染リスクの高い患者さんに最初に使用することができます。
2.組織損傷と異物：過度の組織損傷と異物は.切開感染の発生率を高めます。 術中の電気凝固の使用については.感染率が上昇するという明確な証拠はないが.電気凝固は組織損傷を最小限にするために.すべての患者ではなく.出血しやすい患者を中心に行うべきであるというのが専門家の意見である。 また.縫合糸を何重にも重ねて潜在的なデッドスペースをなくすことも.汚染された場所での傷口感染防止に効果的です。 外科手術の場合.切開感染に影響を与えるのは依然として手術手技であり.抗生物質やその他の方法は手術手技の悪さを完全に補うことはできません。
3.ドレナージ：ドレナージは一般的な手術手技であり.切開部からドレーンを入れることは感染のリスクを高めること.SSIの発生率はオープンドレナージよりもクローズドドドレナージの適用の方が低いことが長年にわたって明らかにされている。 一方.近年の一括病理報告やメタアナリシスの結果.閉鎖式ドレナージは切開部感染率の低減に優位性を示さないことが判明しています。 したがって.. ドレナージは.死角となりうる大きな空間から体液を排出するだけで.感染を防ぐものではないことを認識する必要があります。 これにより.ドレーンの留置を減らし.患者さんの術後の回復を早める可能性があるという臨床的な根拠が得られました。
4.予防的外用抗生物質の適用：予防的外用抗生物質の適用に関するガイドラインでは.外用薬としてムピロシンが患者や医療スタッフの鼻孔に付着した黄色ブドウ球菌を除去する効果があると記載されているだけで.ムピロシンのSSIリスク低減への役割はまだ明らかにされていないとしています。 このアップデートでは.局所的な抗生物質が切開感染率を著しく低下させ.全身的な抗生物質と同等の効果がある可能性があることを示唆しています。 外用抗菌薬と全身抗菌薬の併用は.重畳的な効果をもたらします。 ただし.同じ抗生物質を使用すると効果が薄れる。 切開部を閉じるときだけ抗生物質の潅注を行うよりも.処置中に複数回の局所投与を行う方がより効果的である。 しかし.最適な投与間隔は不明である。 切開部に抗生物質を注入し.切開部が閉じるまで維持する.あるいは抗生物質の徐放性素材（生分解性素材であれば除去する必要がない）を使用することで.より高い薬剤濃度を確保できる可能性があります。 しかし.臨床的な選択肢は限られています。
5.全身的な予防的抗生物質：周術期の全身的な予防的抗生物質は切開感染予防の鍵であり，この問題についてはガイドラインが明確に定義されているが，さまざまな理由からガイドラインに沿った実施率は満足できるものでない。 多くの研究データが発表されたため.オリジナルのガイドラインの規定の一部がアップデートで修正・改善されました。
(1) 一般に.清潔な処置には予防的な抗生物質は必要ないとされているが.現在の研究データではそのように考えられている。 (1) 一般に.清潔な処置には予防的抗生物質は必要ないとされているが.現在の研究データでは.予防的抗生物質はすべての処置に有益であることが示唆されている。 また.このアップデートには.関連する処置の種類に対する抗生物質の推奨も含まれています。
(2) 本ガイドラインでは.予防薬としてバンコマイシンをルーチンに使用しないことを推奨しています。 一方.多くの研究の結果.特定の手術においてバンコマイシンを予防的に使用することで.切開部感染率が最も低くなることが分かってきました。 そのため.バンコマイシンの予防的使用が一般的になってきており.人工関節置換術.胸骨切開術.開頭術の際に推奨されています。 しかし.その有効量は豊富なデータによって検証されていません。
(3) 抗生物質の投与時期についても.バンコマイシンとフルオロキノロン系抗菌薬を除き.アップデートで規定されています。 残りの薬剤は.切開前30分以内が最も効果的な投与時間である。 セファロスポリン系は.早い時期から切開部によく浸透する。 バンコマイシンやフルオロキノロンなどの長時間作用型抗生物質は.切開の1～2時間前以内に投与する必要があります。
(4) 投与量については.アップデートにより.体格の大きな患者には投与量を調整する必要があると記載されています。 重篤な感染症を伴わない多くの症例から.創傷閉鎖後の投与は有益でないことが分かっています。 したがって.ルーチンに3回分の抗生物質を投与するというこれまでのプロトコルは放棄すべきです。 なお.腎機能及び薬物代謝速度により.追加投与量を調整する必要がある。
生体防御機能の向上
1.体温の影響：低体温とSSIの関係については.すでにガイドラインで注目されている。 その後の研究により.低体温は正常な生理・免疫機能を低下させ.免疫機構が除菌効果を発揮せず.切開部感染率が上昇することが確認されています。 より多くの研究により.低体温が切開感染症の予防に通常の体温よりも有益であること.また.人間の体温が40℃になると多くの重要な免疫反応機構が強化されることが明らかになっています。 中等度の低体温または常温が高酸素と相乗効果または累積効果を持つかどうかは（特に喫煙者と糖尿病患者で）明らかではない。 国内の多くの大病院では.すでに保温毛布が備え付けられています。 重症患者の蘇生や治療において重要な役割を担っています。 手術中の保温は理想的な状態ではないので.意識が重要であり.細部にまで気を配る必要がある。 保温ブランケットの装着に加え.室温.輸液温度.洗浄液温度のすべてを維持する必要があるのである。 あまりコストをかけなくても.良い結果が得られる。
2.酸素吸入の役割：以前の意見では.SSIを防ぐために傷口の酸素量を増やすことを目的とした対策は推奨されていませんでした。しかし.アップデートでは.いくつかの研究により.以下のことが示されました。 吸入酸素分圧を30%から80%に上げると.切開部位の酸素分圧が上昇した。 殺菌能力の向上により.切開感染症の発生率や重症度が低下しました。 しかし.すべての実験がこの結論を支持しているわけではなく.体温.血圧.喫煙.麻酔の種類.人口差.水分療法の違い.血圧上昇剤の使用.手術の種類など.組織の酸素分圧を下げ.高濃度酸素の効果を変化させる他の要因が存在する可能性がある。 注目すべきは.過去に開腹手術と比較して.. 腹腔鏡手術におけるSSIのリスクは低いか同等である。 近年.腹腔鏡手術を受けた患者の皮下酸素分圧は開腹手術に比べ有意に低く.切開感染率が高いことが研究で明らかになっている。 酸素吸入の最適な濃度や時間は確立されていない。 最新の勧告では.切開部の閉鎖後.少なくとも2時間は酸素を継続的に投与することが望ましいとされています。
3.血糖コントロール：血糖コントロールとSSIの関係は注目されている。 1999年以降.多くの研究でコンセンサスが得られている。 高血糖は手術部位感染の危険因子であり.因子として糖尿病とは無関係である。 高血糖は宿主の免疫反応を大きく低下させ.血糖値の上昇に伴い.切開部位の感染率も上昇します。 しかし.インスリンによる積極的な治療には低血糖のリスクがあり.注意深く観察する必要があります。 血糖コントロールの最新の推奨目標は10mmol/L未満です。
4.輸血・輸液：白血球を含む同種血液製剤の周術期投与は.SSI発症を含む術後感染症発症の明確な危険因子としてガイドラインで認識されていたが.当時の発表文献に影響を与える要因が多かったため.手術患者への輸血を減らすことと切開部や内臓（組織）におけるSSIリスク低減の関連性について科学的証拠はないと当時は判断された。 そこで.手術患者においては.SSI予防の方法として必須血液製剤を中止すべきではないとの提案がなされました。 一方.その後の多くの報告では.術後の輸血が感染率を高めることが示され.多因子解析や動物実験により.輸血と感染率は用量相関的に関連することが示されている。 白血球を除去した血液を輸血することで.輸血による感染症のリスクが減少することを示唆するエビデンスがあります。 輸血は免疫機能のほとんどすべての側面に影響を及ぼし.特にマクロファージの機能に影響を及ぼす。 したがって.周術期における輸血は慎重に行うべきであり.可能な限り減らすか避けるべきである。
近年.周術期の輸液療法が注目され.議論されている。 術中に過剰な晶質液を投与すると.切開部位の酸素濃度が低下し.その結果.感染の発生率や重症度が高くなることは.現在ではよく知られています。 したがって.術中の制限的な水分補給は.自由な水分補給よりも有益である。
喫煙：喫煙が術後の回復に非常に有害であることは.長年にわたってコンセンサスが得られている。 喫煙は創傷治癒を遅らせ.SSIのリスクを高める可能性がある。 喫煙は.組織の酸素分圧を下げる血管収縮など.さまざまなメカニズムによって外科切開部の感染率を上昇させる。 喫煙者に高濃度の酸素や熱を投与することで.切開部感染率が非喫煙者のレベルまで低下するかどうかは不明であり.前向きなパイロット研究が必要である。 ジョンをやめると切開感染率が低下するようですが.禁煙の最適な時期は不明で.利用可能なデータでは少なくとも4週間の禁煙が効果的であることが示唆されています。
6.切開部の閉鎖の遅れ：ガイドラインでは.切開部の一段階閉鎖の遅れについては特に触れておらず.術後の切開部のケアの項で少し触れているだけである。 創が汚染されている可能性があると外科医が判断した場合.または患者の状態が一段階での閉鎖を許さない場合にのみ.遅延閉鎖が検討されます。
このアップデートでは.切開部の閉鎖遅延について.豊富な文献を用いて説明しています。 最近の前向き追跡調査の結果，虫垂炎，腸チフス性回腸穿孔，回腸瘻を除くすべての種類の手術に遅延閉鎖切開が有効であり，汚染腹部切開に最も有効であるが，虫垂炎手術と開放骨折の患者には有効ではないことが示唆されている． 遅延閉鎖切開の利点は.切開縁への血流の改善と関連しており.最初の数日以内に創傷縁への血流が著しく増加し.感染に対する抵抗力が増加することです。
切開部の閉鎖を遅らせるという考え方は.近年さらに確認されています。 さらに.汚染創の閉鎖に陰圧ドレナージを使用したり.腹部開放創に真空陰圧ドレナージで筋膜の閉鎖を促進したりと.その用途は広がっている。 または.滲出液を排出し.肉芽組織の成長を促進するために.より大きな開放創に使用します。
高度に汚染された創傷の閉鎖を遅らせることは.機能的な食細胞の創傷への移動を促進し.最初の5-6日間でその数を増加させるという点で有益である。 本記事に記載されている原則とガイドラインを厳守すること。 清浄度の高い手術用切開創の感染率を0.5％未満.清浄度の高い汚染された手術用切開創を1.0％未満.汚染された手術用切開創を2.0％未満にすることが可能です（重篤な患者を含む）。 以下の対策は.臨床の現場で参考になるはずです。
1.疾病管理センターおよび認定機関であるJACOのガイドラインに従う。 これには.効果的な無菌手技.空気処理.環境表面の清掃.滅菌技術.手術チームメンバーの活動.手術用ガウンなどが含まれます。
2.手術スタッフは全員二重手袋を着用し.手術中に手袋が破れた場合はすぐに交換する。 手術用ガウンや滅菌タオルシーツなど.体液の浸透を防ぐものを使用する。
3.手術の数時間前と前夜にクロルヘキシジンのシャワーを浴びる。 手術室に入る前に.クロルヘキシジン含浸の手ぬぐいで手術部位を清潔にしてください。
4.手術前にバリカンで毛を刈り取り.除去しておく。
5.アルコールとクロルヘキシジンの混合液で消毒し.手術チームと患者の皮膚に付着する微生物を減少させる。 また.ヨードホール・アルコールを含む他の効果的な製品を使用することもできます。
6.手術部位に抗菌性のあるサージカルフィルムを貼り.皮膚によく密着させる。
7.縫合糸は.感染しにくいものを使用する。
8.デッドスペースをなるべくなくす。
9.創傷自体への外傷を最小限に抑え.組織をやさしく扱うこと。 電気メスの使用を制限し.不活性化した組織をできる限り除去する。
10.切開した部分からドレーンや排液を入れないでください。
11.血栓や不活性化した組織を除去し.組織中の抗菌剤の濃度を高くするために.術中および切開部の閉鎖前に0.1％カナマイシンやその他のアミノグリコシド（例：ゲンタマイシン160mg/500ml）などの局所用抗生物質の予防使用と.抗生物質による複数の加圧洗浄を行ってください。 皮下脂肪層が3インチ（7.5cm）以上の患者には.切開部の閉鎖後に小さなカテーテルで傷口に抗生物質を注入し.数時間保持してから閉鎖排液で液体を排出します。
12.院内感染率が0.5％を超える場合.または異物が埋め込まれている場合は.ガイドラインに従い.すべての手術患者に予防的な全身性抗生物質投与が必要である。
13.周術期には.深部体温を36℃以上に保つこと。
14.皮下酸素濃度を約100mmHg.脈拍酸素を96%以上に維持するために十分な吸入酸素濃度を与える。
15.すべての糖尿病および高血糖患者において.周術期の厳格な血糖コントロール（10mmol/L以下）を行い.一部の高リスク患者には2～3日間延長する。
16.血液製剤の輸血を制限する。
17.選択的手術（腹部形成術など）を受ける場合.手術の4週間以上前から禁煙すること。
中国におけるSSI予防の研究はまだ体系的に行われていない。 2006年.中国外科学会外科感染・重症患者グループが.CDCガイドラインに基づき.中国の臨床現場と組み合わせた中国におけるSSI予防のガイドラインを提案した。 その後.中国の外科学者によって.一連の研究が行われました。 今回の更新と比較すると.私たちの外科診療にはまだまだ改善すべき点があり.多くのアイデアを早急に推進する必要があり.中国の実情に合わせていくつかの対策を研究・改善し.国情に沿った苦難の中の新しいSSI予防のガイドラインを開発する必要があります。